Faut-il un système d’information métier? Prof. Alain Combes Service de Réanimation iCAN, Institute of Cardiometabolism and Nutrition Hôpital Pitié-Salpêtrière,

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1 Faut-il un système d’information métier? Prof. Alain Combes Service de Réanimation iCAN, Institute of Cardiometabolism and Nutrition Hôpital Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 www.reamedpitie.com alain.combes@psl.aphp.fr

2 Le constat…

3 Les avions plus sûrs que les hôpitaux… Hudson River, NY, Janv 09

4 62.4 errors per 1000 medication orders

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6 Iatrogénie en Réanimation L. Soufir et al. IATROS, 2894 patients, 369 patients (12.8%), 576 EIR

7 Comment progresser ?

8 Tracer l’anatomie de l’erreur… Tracer la prescription: Médecin Défaut dans démarche diagnostique Erreur dans choix du traitement, écarts aux protocoles Non prise en compte allergies/insuffisance rénale ou hépatique Erreur dans la transcription de la prescription Tracer la préparation: Infirmière/Pharmacie Erreur dans la lecture de la prescription Erreur dans la préparation Produit/Doses Erreur dans l’étiquetage Erreur dispensation nominative Tracer l’administration: Infirmière Erreur de malade Administration sans prescription médicale Retard dans l’administration ou l’arrêt d’une prescription Erreur Perfusion IV Réglage débit incorrect Passage en débit libre ou Arrêt inopiné Pas de transcription de l’administration dans dossier patient

9 La Solution?

10 Les étapes de la sécurisation du circuit du médicament Traçabilité prescription médicale Traçabilité de la validation pharmaceutique Juridiquement obligatoire Traçabilité de la préparation des tiroirs-patients Armoires sécurisées Traçabilité de l’administration du médicament au patient Armoires sécurisées Codes barres « ultime » au lit du malade

11 Le système idéal? Un logiciel métier articulé sur le SIH…

12 Traçabilité du circuit du médicament… Logiciel métier de réanimation Monitoring Matériel médical Laboratoires… Prescriptions médicales Pharmacie Aide à Décision Malade Contrôle Préparation Dispensation nominative Code Barres Infirmière Administration Perfuseurs « intelligents » Armoires informatisées

13 Urgence « Action » Complexe, Multiple Majorité d’injectables Dont amines, avec nécessité relai stables Dont amines, avec nécessité relai stablesÉvolutive Échelle de temps = heure Échelle de temps = heureConditionnelle Protocole ProtocoleAdaptée Défaillance Rein-Foie Défaillance Rein-FoiePréciseCoûteuse Rapidement évaluable Rapidement évaluable Quelles sont les spécificités de la prescription en Réanimation ? CPOE: Computerized Order Entry CDSS: Clinical Decision Support System

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22 Médicament: Préparation/Dispensation Chariot de dispensation Logistique PharmacieUnité de soins Armoire de transfert Module Préparation Acheminement Échange plein/vide

23 Armoires robotisées

24 Armoires robotisées et informatisées de stockage et de dispensation des médicaments Connectées à un serveur centralisé à la pharmacie Permettent une surveillance en temps réel des stocks dans les unités de soins Etape incontournable pour La traçabilité de la délivrance nominative La traçabilité de l’acte du soignant

25 Reconnaissance digitale avec habilitations Traçabilité…

26 Dispensation

27 Avantages Traçabilité quasi exhaustive Gain de temps Commandes automatisées et optimisées Recherche facilitée du médicament Disponibilité immédiate du médicament Pas de glissement de tâches (accès biométrie) Meilleure organisation et rationalisation des réapprovisionnements Diminution des demandes sur bons d’urgence Diminution des ruptures de stocks et des dépannages en urgence Diminution des retours de médicaments à la pharmacie Mais en réanimation, nécessité d’une armoire d’urgence Pour les médicaments des urgences « vitales »

28 L’administration

29 Identification: du patient du soignant de la dose Vérification adéquation avant administration Traçabilité d’administration : technologie du code à barres

30 Circuit informatisé du médicament Avantages ou inconvénients ? Qualité des soins Sécurité des patients Qualité de la documentation Diffusion de l’information Evaluation de l’activité Gestion des ressources Charge et conditions de travail Coûts - - - +++ ???

31 Évaluation de la prescription informatisée: Où en sommes nous vraiment ?

32 > 75 % des projets considérés en échec

33 Les domaines à évaluer… Sécurité Erreurs de prescriptions liées au système Organisation du travail et des soins Temps de saisie des informations Exploitation de l’information Ergonomie et fonctionnalité du système Communication entre les acteurs du soin Coûts Satisfaction des utilisateurs

34 La prescription informatisée améliore-t-elle la sécurité?

35 « We define e-iatrogenesis as patient harm caused at least in part by the application of health information technology… »

36 Objective: To identify and quantify the role of CPOE in facilitating prescription errors Tertiary-care teaching hospital University of Pennsylvania, Philadelphia 750 beds 39000 annual admissions CPOE system (TDS) operational since 1997 Eclipsys ®, Boca Raton, Fla Qualitative and quantitative study of house staff interaction with a CPOE system (2002-2004) The researchers were not involved in CPOE system design, installation, or operation

37 52% à 83% ≥ 1 fois par semaine 55% à 92% ≥ 1 fois par semaine

38 New kinds of error

39 Evaluation de 2 interventions pouvant réduire les effets indésirables liés aux médicaments Processus de prescription Dispensation et administration Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston Brigham Integrated Computing System

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41 Comme le précisent Bates et coll, il semble plus facile de prévenir les erreurs potentielles ou celles qui n’entraînent pas de conséquences sérieuses…

42 97 studies evaluating the effect of a CDSS CDSS improved practitioner performance in 62 (64%) of the 97 studies But… 74% success when authors also developed the CDSS software 28% success (P=.001) for studies in which the authors were not the developers Biais majeur des études publiées à ce jour

43 La prescription informatisée améliore-t-elle l’organisation des soins?

44 Evaluation des conséquences sur les relations médecins – infirmières… Communication Coopération / séquences de soins De la mise en place d’un dossier patient informatisé DxCare, Medasys Trois hôpitaux français Lille Denaim HEGP, Paris

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47 La prescription informatisée diminue-t-elle les coûts ?

48 Retour sur investissement? CPOE Implementation at a 500-bed hospital, In the absence of a need for major network upgrades: $8 000 000, with Annual maintenance costs of $1 350 000 Must include: Hardware Software Network Workstation Information systems personnel Non–information systems personnel Physician leadership Difficile de comptabiliser tous les coûts générés par la mise en place du système informatisé: Temps, Licence, Maintenance…

49 Un cas d’école... Le “nouveau” SIH APHP Un long chemin semé d’embuches…

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54 L’echec du système intégré… Et de la planification type Gosplan

55 Plusieurs centaines de millions d’euros… Dix ans après: encore en phase de projet

56 Faut-il abandonner ces systèmes et revenir au papier? ?

57 NON !... ?

58 Des pistes pour progresser… Paramétrage Implication de tous les acteurs des soins pour une bonne adhésion à la philosophie du nouveau système Visite de site équivalents Audit du dossier patient « papier » Changement de philosophie… Coller au nouveau système avant son implantation

59 Des pistes pour progresser… Déploiement Après sécurisation des interfaces +++ Idem, tous les lits, en une seule fois Avec solution de repli prête… à tout instant… Mais impossibilité de prévoir les défaillances du système Interfaces SIH, Biomédical

60 Des pistes pour progresser… Choix du système SIH global pour tout l’hôpital: NON… La bonne solution… La bonne solution… « Backbone modulable» Avec multiples modules métiers Interfacés avec le système central de l’hôpital Évolution vers la simplification…