Michael Vallis, Ph.D., R. Psych. Psychologue et chef, CH Behaviour Change Institute Professeur agrégé, Université Dalhousie Halifax, CANADA Appuyer l’autogestion.

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1 Michael Vallis, Ph.D., R. Psych. Psychologue et chef, CH Behaviour Change Institute Professeur agrégé, Université Dalhousie Halifax, CANADA Appuyer l’autogestion des maladies chroniques

2 2 Quoi? Moi, porteur de jugements?

3 Quelle est la norme en matière de soins? Il y a des modèles de comportement dominants en soins de santé. À la fin de mes visites de patients avec l’équipe de dialyse et de greffe, des employés n’ont pas perdu une seconde pour me parler. « Vous travaillez au centre de traitement du diabète n’est-ce pas? Nous vous prions de transmettre un message au personnel. » Vous ne parlez pas assez des complications Nos patients disent : « Si j’avais su que ma vie deviendrait aussi moche, je n’aurais jamais laissé mon diabète prendre le dessus. » Après une conférence sur le changement du comportement, voici ce qu’un médecin de famille a dit : « Le problème, c’est que nous ne faisons pas assez peur à nos patients. Si nous mettions en eux la crainte de l’Éternel, ils respecteraient nos recommandations. »

4 25 N = 4,785 N = 8,596 DAWN2 % des diabétiques et professionnels de la santé faisant état de leur santé à leur équipe de soins de santé/ils participent à chaque comportement la plupart du temps ou toujours

5 Établir des relations fondées sur le changement État de préparation : Comment évaluer Comment améliorer Interventions d’autogestion efficaces Appuyer le changement de comportement Réduire le risque de rechute

6 Interpersonnel

7 RÉSULTATS – Le taux de mortalité dans les groupes de personnes indépendantes et les groupes de personnes interactives était de 39 et 29 par 1000 personnes, respectivement. Le risque relatif non ajusté de décès était de 1,33 (95 % IC 1,12-1,58), ce qui indique un risque accru de décès chez les personnes indépendantes. Par suite de l’ajustement en fonction des covariables démographiques et cliniques, les personnes indépendantes avaient un risque plus élevé de décès comparativement aux personnes interactives (ratio de danger de 1,20 [95 % IC 1,01 – 1,43]). CONCLUSIONS – Dans un échantillon important de patients adultes diabétiques, la tendance à moins tendre la main aux autres est associée à un taux de mortalité supérieur sur cinq ans. Il est nécessaire de faire d’autres recherches pour examiner les mécanismes possibles de cette relation et pour élaborer les interventions appropriées. Résultats : Dans cette cohorte, 30 % respectaient peu les instructions concernant le renouvellement de leurs médicaments cardio-métaboliques. Pour chaque réduction de 10 points sur l’échelle CAHPS, la prévalence ajustée d’observance médiocre a augmenté de 0,9 % (P=0,01). Comparativement aux patients présentant des taux supérieurs, les patients qui ont attribué des scores inférieurs aux fournisseurs de soins de santé pour avoir fait participer les patients aux décisions, avoir compris les problèmes des patients relativement au traitement et avoir entretenu la confiance, étaient plus aptes à manifester une observance médiocre, avec des différences absolues de 4 % (P=0,04), 5 % (P=0,02), et 6 % (P=0,03), respectivement. Les associations entre la communication et l’observance étaient relativement plus importantes dans le cas des médicaments hypoglycémiques que dans le cas des autres médicaments. Communication du médecin et observance du traitement par le patient Une méta-analyse Haskard Zolnierek Med care 2009;47: 826-834 Résultats : La communication du médecin est corrélée de manière positive et importante avec l’observance par le patient : il y un risque accru de non- observance de l’ordre de 19 % chez les patients dont le médecin communique de manière médiocre par rapport aux patients dont le médecin communique bien. L’enseignement aux médecins de compétences en communication entraîne des améliorations importantes et significatives de l’observance par le patient de sorte que, grâce à l’enseignement au médecin de la communication, les chances que le patient observe les directives sont 1,62 fois plus élevées que lorsque le médecin ne reçoit aucune formation en communication.

8 Interpersonnel Notre modèle de compétence change L’autogestion signifie que notre rôle consiste à assurer du soutien Il ne s’agit pas d’avoir les réponses, mais de connaître les questions Il s’agit de tenter d’expliquer après le fait en utilisant des principes comme guide. La création de tension est une voie commune vers le changement.

9 Les résultats dépendent de jusqu’à quel point vous êtes bon Où nous étions Diagnostic / Évaluation Arbres de décision Ne pas s’avancer Étiquetage Traitement/ Intervention Résultats Répondeur/ Non-répondeur Nous sommes investis Essais contrôlés randomisés Preuves Conformité Où nous devons être Description Prédiction Choix Arbres de décision Ne pas s’a vancer Étiquetage Arbres de décision Ne pas s’a vancer Étiquetage Arbres de décision Ne pas s’a vancer Étiquetage obtenir votre tête autour de l'autogestion

10 Dynamique interpersonnelle Changement fondamental dans la relation entre la personne et le fournisseur de soins de santé À partir de L’expert clinicien avec la personnen on informée désireuse d’obtenir de l’aide « Permettez-moi de vous dire ce que vous devez faire. » « Permettez-moi de vous dire ce que vous devez savoir. » Jusqu’au Nous avons tous les deux un rôle à jouer. « Si je comprends bien, vous allez prendre vos propres décisions, et je respecte cela. Pouvons-nous parler un peu de votre santé. »

11 Que veulent les patients? Réduire au minimum l’impact du diabète dans leur vie. Cela signifie souvent éviter les tâches. Que veulent les fournisseurs de soins? Obtenir le glucose recommandé (A1c) et le contrôle de la tension artérielle. Cela suppose d’utiliser le mode de vie, les médicaments et l’insuline.

12 Dynamique Interpersonnelle Relation fondée sur le changement Alliance thérapeutique Plus une recette de dé sastre qu’une relation i déale LIEN TÂCHE OBJECTIF

13 Dynamique Interpersonnelle Réduire au minimu m les affirmations Poser des questions Exprimer de l’e mpathie Curiosité non em preinte de jugement Côtoyer l'ambiv alence Éviter les Débats Rouler avec la Résistance Renforcer le sent iment d’efficacit é personnelle

14 Relation fondée sur le changement Augmentation de la motivation : cibler le comportement Le comportement (ou l’absence de ce dernier) est-il un problème pour vous? Le comportement (ou l’absence de comportement) vous cause-t-il de la détresse? Aimeriez-vous changer votre comportement? Êtes-vous prêt à faire quelque chose pour changer votre comportement aujourd’hui même?

15 Cibler le comportement Obstacles/Tentations Surtout de nature sociale, culturelle et environnementale Équilibre décisionnel Efficacité personnelle Évaluation de l’état de préparation Pas prêt Comprendre le comportement Signification personnelle Sérieux, responsabilité personnelle, contrôlabilité, optimisme Prêt Cibler directement la modification du comportement Ambilavent Élargir l’état de préparation Raisons personnelles/significatives de changer Volonté de travailler fort - se connecter aux principes Retard de la satisfaction

16 Changement du comportement Nos sources d’inspiration Des stratégies de modification du comportement ont été validées il y a des décennies à l’époque de la thérapie du comportement. Wing. Behaviour change, physiological improvements and weight loss in type II diabetic patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1985;53:111-122 Il y a eu des lacunes majeures dans l’adoption de la stratégie de modification du comportement, la tendance actuelle étant d’améliorer la situation: Michie et al. The Behaviour Change Technique Taxonomy (vl) of 93 Hierarchically Clustered Techniques: Building an International Consensus for the Reporting of Behavior Change Interventions. Annals of Behavioral Medicine, 2013;46: 81-95 Malgré cela, il y a eu peu de diffusion des stratégies de modification du comportement auprès de la communauté professionnelle.

17 Relation fondée sur le changement Augmentation de la motivation : cibler le comportement Objectifs et pla ns d'action SMART Façonnement du comportement -Prochaines étapes -réalisables (patient) -valables (vous) Modification du comportement Contrôle du stimulus -environnement bâti personnalis é révisé Renforcement Gestion

18 Gestion des émotions – Avenues importantes vers Le dépistage de la dépression IDF.CPG, 2012:27-31 L’impuissance apprise Vallis. Can J Diab. 2001;25:31-8 Détresse liée au diabète : -Fardeau -Détresse liée au régime de vie -Patient-fournisseur -Soutien social Fisher et al. Diab Care.2007;30:542-8 Résistance psychologique à l’insuline Polonsky et al. Diab Care.2005 ;28:2543- 45 Peur de l’hypoglycémie Wild et al. Patient Educ Couns 2007;68:10-15

19 Relation fondée sur le changement Augmentation de la motivation : cibler le comportement Modification du comportement Gestion des émotions Évaluer les quatre facteurs suivants Image de soi Explorez si le comportement est motivé de l’intérieur ou de l’extérieur Efficacité personnelle Confiance d’une personne à manifester un comportement particulierdans un contexte particulier pendant un laps de temps particulier et en face d’obstacles particuliers Soutien social Y a-t-il des facteurs externes qui aident à soutenir le comportement? Stress Cerner les enjeux émotionnels et explorer les possibilités de remplacer la fonction du comportement malsain Cerner et encourager la gestion du stress Établir un lien entre la gestion du stress et l’observance, la participation Ce n’est pas de la psychothérapie Vous jouerez le mieux votre rôle de la manière suivante : Déterminer et étiqueter Informer Recommander Soutenir

20 VOILÀ : MERCI BEAUCOUP !

21 tvallis@dal.ca www.behaviourchangeinstitute.ca www.improvingdiabetescare.com