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Le point sur le manque d’insight Eric Teboul MD, CM Psychiatre Responsable de l’Unité des soins intensifs psychiatriques et Chef du service psychiatrique.

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1 Le point sur le manque d’insight Eric Teboul MD, CM Psychiatre Responsable de l’Unité des soins intensifs psychiatriques et Chef du service psychiatrique de l’urgence Hôpital Régional de St-Jérôme Une révision des données probantes concernant le manque d’insight et ses répercussions sur le traitement des personnes souffrant de troubles psychotiques 1

2 Objectifs ➢ Reconnaître le phénomène complexe du manque d’insight chez la personne souffrant d’un trouble psychotique. ➢ Évaluer le défi que représente la non adhérence ou l’adhérence partielle au traitement antipsychotique ➢ Considérer les mesures que nous pouvons employer pour aider la personne souffrant de psychose lorsqu’elle n’est pas en mesure de se reconnaitre malade et de saisir la pertinence du traitement 2

3 Le Dr Eric Teboul déclare avoir reçu des honoraires pour des présentations ou des consultations de comité consultatif de: Astra Zeneca BMS Janssen Lilly Lundbeck Novartis Otsuka Pfizer Sunovion « Si vous avez voté pour moi, cela signifie que vous avez apprécié mon message, mais cela ne veut pas nécessairement dire que j’ai apprécié le vôtre. » – Ronald Reagan 3

4 En psychiatrie : Capacité d’une personne à reconnaître sa propre maladie mentale. 3 Définitions de l’insight 1.Traduit de: New Oxford American Dictionary. Consulté en ligne le 17 mars Harré R, Lamb R. (réd.) (1983) Encyclopedic Dictionary of Psychology. Oxford: Basil Blackwell 3.Marková I. S. (2005) Insight in Psychiatry. Cambridge, Cambridge University Press. En théorie psychodynamique : Conscience de soi générale, particulièrement de ses propres pulsions et motivations inconscientes. Définition générale “Capacité à obtenir une compréhension intuitive exacte et profonde d’une personne ou d’une chose; par exemple : Les signaux donnaient aux biologistes de la vie aquatique une meilleure compréhension du comportement des baleines. ORIGINE : moyen anglais (dans le sens de vision intérieure, vision mentale, sagesse » 1 En gestaltisme : Compréhension soudaine de la façon dont les parties sont liées à un tout organi sé. 2 4

5 Traductions Autocritique (Fr.): Jugement de son propre comportement afin de l’améliorer 1 1. Le Trésor de la Langue Française Informatisé. Retrieved online Feb. 9, 2013 Insight (Ang.) ≠ Autocritique (Fr.) Insight (Ang.) ≅ Conscience du trouble (Fr.) 2 2. Travers D et al. L’Encéphale 2008;34:66-72 ou “L’Insight” 2 5

6 Anosognosie Du grec : a = préfixe privatif nosos = « maladie » gnosis = « connaissance » Manque de conscience de soi, affection où une personne atteinte d’une incapacité ne semble pas en être consciente. 6

7 1. Babinski J. “Contribution a l’ étude des troubles mentaux dans l’hémiplégie organique cérébrale (anosognosie)” ["Contribution to the study of mental disorders in organic cerebral hemiplegia (anosognosia)"], Revue Neurologique (Paris) 1914 (XXXVII): Anosognosie 7

8 « Le patient se comporte comme s’il n’avait aucune connaissance de son hémiplégie, comme si elle n’existait pas, comme si ses membres paralysés étaient normaux, et il insiste pour dire qu’il peut les bouger et marcher aussi bien qu’avant. Lorsqu’on montre le membre touché à un tel patient, il se montrera indifférent... ou il présentera des idées délirantes (il insistera en alléguant que le membre en question est celui de quelqu’un d’autre, par exemple). » – Josef Gerstmann, (traduction) Anosognosie Gerstmann J. Archives of Neurology and Psychiatry 1942;48:

9 L’anosognosie en neurologie peut apparaître en présence de pratiquement n’importe quel trouble neurologique peut se manifester par divers déficits spécifiques : ・ moteurs (hémiplégie) ・ sensoriels (hémianesthésie, hémianopsie) ・ spatiaux (héminégligence) ・ mnémosiques (démence) ・ n’est pas liée à ce qui suit : ∙ confusion mentale globale ∙ souplesse cognitive ∙ autre perturbation intellectuelle majeure ∙ déficits sensoriels/perceptuels peut être sélective : une personne atteinte de plusieurs handicaps peut ne pas en être consciente d’un en particulier, alors qu’elle est pleinement consciente d’autres. Spinazzola L et al. Modular structure of awareness for sensorimotor disorders: evidence from anosognosia for hemiplegia and anosognosia for hemianaesthesia. Neuropsychologia 2008;46(3): Hirstein W (2005). Brain fiction: self-deception and the riddle of confabulation. MIT Press. 9

10 Le manque d’insight en psychiatrie ➢ Un concept multidimensionnel qui comprend : la conscience d’être atteint d’un trouble mental la compréhension des conséquences sociales du trouble la conscience de signes et sx spécifiques du trouble l’attribution des symptômes au trouble Kraepelin E. Psychiatrie. Ein Lehrbuch fur Studierende und Artze. Funfte, vollstandig umgearbeitete Aulage. Leipzig: Barth; 1896 Markova IS, Berrios GE. The meaning of insight in clinical psychiatry. Br J Psychiatry 1992;160: Amador XF, Gorman JM. Psychopathological domains and insight in schizophrenia. Psychiatr Clin North Am 1998;21:27-42 ➢ Décrite depuis 1896 lorsque Emil Kraepelin a remarqué que les patients atteints de «Dementia Praecox» étaient nettement inconscients de la gravité de leur état. 10

11 David AS. Insight and Psychosis. Br J Psychiatry 1990;156: Chevauchement des dimensions de l’insight Observance thérapeutique Conscience de la maladie Reformulation correcte de ses expériences psychotiques Insight complet de la maladie et des symptômes psychotiques avec consentement au tx complètement éclairé observe le traitement, mais ne reconnaît pas qu’il est malade, aucun insight à l’égard de ses idées délirantes ou de ses hallucinations (observées en particulier chez les schizo. chroniques) le patient attribue le fait de se sentir malade à des expériences psychotiques qui ne sont pas remises en question, et il n’accepte donc pas le rôle du traitement psychiatrique (p. ex. : « Je sais que les voix que j’entends ne sont pas vraies », « Je sais que cela est impossible »), mais les attribue au fait d’« être drogué », de « manquer de sommeil », etc. – Cela équivaut à l’attitude d’une personne normale à l’égard d’un cauchemar saisissant accepte de l’aide et prend ses médicaments afin d’« étouffer les voix » (p. ex. : le patient sait que les voix ne sont pas réelles, mais comme il les attribue à une force extérieure, il ne se considère pas comme malade) prend les méds mais se dit déprimé en raison de voix qu’il entend ou de croyances effrayantes (p. ex. : il mentionne être malade en raison d’un empoisonnement) conscient d’être malade et que ses croyances étranges et les voix qu’il entend en font partie, mais il les attribue quand même à un phénomène normal (p. ex.: stress ou hypnose), donc ne voit pas la pertinence de prendre des médicaments 11

12 Insight p/r à conscience de la maladie « Le terme conscience de la maladie s’applique à l’attitude du patient lorsqu’il exprime avoir l’impression d’être malade ou différent, mais cette conscience ne porte pas sur tous ses symptômes ni sur la maladie dans son ensemble. Le patient n’estime aucunement de manière objective et correcte la gravité de sa maladie ni ne juge de manière objective et correcte le type particulier de maladie dont il est atteint. Seulement en présence de ces critères... pouvons-nous parler d’insight. » – Karl Jaspers, 1913 (traduction) Jaspers K. (1913) General Psychopathology (trad. J. Hoenig et M.W. Hamilton, 1963). Manchester: Manchester University Press. 12

13 On this slide I want to make a bar chart from Table 2 of Amador XF et al, 1991 (help!) L’insight pauvre est la caractéristique la plus prévalente de la schizophrénie Wilson WH et al. Flexible system criteria in chronic schizophrenia. Comprehensive Psychiatry 1986;27:

14 D’après : David AS. Insight and Psychosis. Br J Psychiatry 1990;156: Schéma pour évaluer les trois composantes de l’insight 1. Observance thérapeutique Le patient accepte-t-il le traitement? Souvent (2 points ) Le patient demande-t-il un traitement? Souvent (2 points) Parfois (1 point) Jamais (0 point) Parfois (1 point)Jamais (0 point ) Demander des explications. Total partiel pour la composante Observance thérapeutique : _ /4 14

15 « Croyez-vous être atteint d’une maladie » ou « Croyez-vous que quelque chose ne va pas chez vous? » Souvent (2 points) « Pensez-vous être atteint d’une maladie mentale? » Souvent (2 points) « Comment expliquez-vous votre maladie? » Explication raisonnable fondée sur des mécanismes possibles. P. ex. : stress excessif, déséquilibre chimique, antécédents familiaux, etc. (2 points) Explications confuses; répétition des explications entendues sans compréhension adéquate; « je ne sais pas » (1 point) Explication délirante (0 point) Parfois (1 point) Jamais (0 point) Parfois (1 point) Jamais (0 point) Demander pourquoi les autres, médecins pensent qu’il l’est Schéma pour évaluer les trois composantes de l’insight 2. Conscience de la maladie Total partiel pour la composante Conscience de la maladie = _ /6 D’après : David AS. Insight and Psychosis. Br J Psychiatry 1990;156:

16 Poser la question suivante au patient : « Croyez-vous que (insérer une idée délirante ou une hallucination spécifique) est irréelle/ne se produit pas véritablement? » Souvent, c.-à-d. : la plus grande partie de la journée, la plupart des jours (2 points) Demander : « Comment expliquez-vous ces phénomènes (la croyance selon laquelle..., le fait d’entendre des voix ou de voir cette image, etc. )? » « fait partie de ma maladie » (2 points) Réaction à des problèmes (p. ex. : fatigue, stress) (1 point) Attribué à des forces extérieures (délirantes ) (0 point) Parfois, c.-à-d. occasionnellement, au moins une fois par jour (1 point) Jamais (0 point) Schéma pour évaluer les trois composantes de l’insight 3. Reformulation correcte de ses expériences psychotiques D’après : David AS. Insight and Psychosis. Br J Psychiatry 1990;156: Total partiel pour la composante Reformulation correcte de ses expériences psychotiques = _ /4 16

17 ÉCHELLE 1 Observance thérapeutique : _ /4 2 Conscience de la maladie : _ /6 3 Reformulation correcte de ses expériences psychotiques : _ /4 TOTAL Score total : _ /14 « Comment vous sentez-vous lorsque les gens ne vous croient pas (idées délirantes ou hallucinations)? » « Je me rends alors compte que je suis malade. » (4 points) « Je me demande si quelque chose ne va pas chez moi. » (3 points) « Je suis confus et je ne sais pas quoi en penser. » (2 points) « Je demeure convaincu malgré tout ce que les gens me disent. » (1 point ) « Ce sont des menteurs. » (0 point ) Question supplémentaire : Contradiction hypothétique Question supplémentaire : Contradiction hypothétique Schéma pour évaluer les trois composantes de l’insight Échelle d’évaluation de l’insight D’après : David AS. Insight and Psychosis. Br J Psychiatry 1990;156:

18 Échelles normalisées pour l’évaluation de l’insight Ouzir M et al. Insight in schizophrenia: From conceptualization to neuroscience. Psychiatry and Clinical Neurosciences 2012;66: ☞

19 Le paradoxe du déficit d’insight ➢ Plusieurs études ont utilisé des capsules de cas pour évaluer la capacité des patients psychotiques à identifier une psychopathologie chez les autres : Ces études ont montré que les patients avaient la capacité de reconnaître les symptômes d’une maladie mentale chez les autres et de correctement reconnaître le phénomène psychotique en tant qu’anormal même s’ils présentaient un déficit de la conscience de la maladie chez eux-mêmes, malgré que leurs propres symptômes étaient semblables à ceux présentés dans les capsules. ➢ « Le manque de conscience de la maladie mentale n’est pas causé par l’absence de connaissances, mais bien par la difficulté à les appliquer à soi-même. » Startup M. Schizophr Res 1997;26: McEvoy JP et al. Am J Psychiatry 1993:150: Swanson CL et al. J Nerv Ment Dis 1995:183:752-5 David AS. Br J Psychiatry 1999;174:

20 Qu’est-ce qui cause le manque d’insight? Un mécanisme de défense psychologique ? [ contre une faible estime de soi et d’autres sentiments douloureux ]? Un dysfonctionnement cognitif ? Un déficit neuropsychologique ? c.-à-d. une forme d’anosognosie causée par un dysfonctionnement neurologique (en particulier du lobe frontal)? Une combinaison des facteurs ci-dessus ? Osatuke K et al. Insight in schizophrenia: a review of etiological models and supporting research. Compr Psychiatry 2008;49:70-77 Un aspect inhérent de la psychose ? [ lié aux symptômes positifs (« un délire de santé ») ou aux symptômes négatifs (« repli mental ») ]? 20

21 La neuroanatomie fonctionnelle de l’insight ➢ Des données provenant de tests cognitifs ont permis d’établir un lien entre le manque d’insight dans les cas de schizophrénie et des déficits dans les systèmes corticaux frontaux. ➢ Des examens de neuroimagerie ont montré une association entre un mauvais insight et des anomalies cérébrales structurelles, dont: un volume cérébral total réduit un élargissement ventriculaire une atrophie du lobe frontal un volume réduit du lobe frontal des déficits de matière grise dans la circonvolution cingulaire, le lobe temporal, le lobe pariétal, le lobule quadrilatère (« precuneus »), l’insula postérieur droit Ouzir M et al. Insight in schizophrenia: From conceptualization to neuroscience. Psychiatry and Clinical Neurosciences 2012;66:

22 Un insight pauvre protège-t-il contre le désespoir et les tendances suicidaires? ➢ Certains aspects de l’insight sont associés aux comportements suicidaires, mais d’autres pas : Domaines de l’insight associés aux comportements suicidaires : idées délirantes émoussement affectif anhédonie asocialité Amador XF et al. Suicidal behavior in schizophrenia and its relationship to awareness of illness. Am J Psychiatry 1996;153: Domaines de l’insight non associés aux comportements suicidaires : hallucinations troubles de la pensée conscience générale du trouble mental 22

23 L’atténuation des symptômes de la psychose entraîne-t-elle une amélioration de l’insight? ➢ Cuesta et al ont étudié l’évolution de 75 patients psychotiques (atteints de schizophrénie, d’un trouble schizoaffectif ou d’un trouble affectif avec symptômes psychotiques) à deux moments : après la rémission d’un épisode aigu 6 à 24 mois plus tard (au cours d’une phase de stabilité clinique). Résultats : ∙ Patients présentant un insight moyen à mauvais à l’égard de leur trouble mental : – À l’évaluation initiale : % – Au suivi : % ∙ Les dimensions psychopathologiques (idées délirantes, hallucinations) étaient indépendantes de l’insight. ∙ L’évolution rémittente des dimensions de l’insight différait de celle des symptômes positifs et affectifs, mais il y avait des relations partiellement indépendantes entre les dimensions négatives et de désorganisation, d’une part, et la dimension de l’« attitude à l’égard du traitement » de l’insight, d’autre part. Conclusion : L’insight et la psychopathologie semblent être des domaines partiellement indépendants Cuesta MJ et al. Reappraising insight in psychosis. Br J Psychiatry 2000;177: ∙ Certaines dimensions de l’insight s’étaient améliorées avec le temps, sans égard au diagnostic 23

24 « Même les idées délirantes apparemment corrigées dans les cas de schizophrénie doivent plutôt être considérées comme oubliées ou mises de côté. » (traduction) – Paul Eugen Bleuler, 1924 Descriptions classiques de l’insight rétrospectif « Les patients affirmeront en avoir fini avec la maladie mentale, ils sont convaincus de l’irréalité des contenus passés et se sentent plutôt bien de nouveau, mais ils ne parleront pas librement de tous les contenus... Ils rougiront, pâliront, transpireront, donneront des réponses évasives... Dans de tels cas, on ne saurait parler d’insight total. » (traduction) – Karl Jaspers, 1913 Bleuler E. (1924) Textbook of Psychiatry (trad. A.A. brill,1951). New York: Dover Publications, Inc. Jaspers K. (1913) General Psychopathology (trad. J. Hoenig et M.W. Hamilton, 1963). Manchester: Manchester University Press. 24

25 L’amélioration de l’insight avec la Rx entraîne-t-elle des attitudes favorables à l’égard d’un traitement Rx? Scores moyens (± É.-T.) mesurant les symptômes, la gravité de la maladie, le niveau de fonctionnement, l’insight de la maladie et les attitudes à l’égard des médicaments dans un échantillon de 36 patients hospitalisés dans un établissement d’État au moment de leur admission et de leur congé de l’hôpital Sajatovic M et al. Insight into illness and attitudes toward medications among inpatients with schizophrenia. Psychiatric Services 2002;53: « Globalement, les patients ont atteints une amélioration significative des symptômes (BPRS), de la gravité de la maladie (CGI), de l’indice fonctionnel (GAF), de l’insight (SUMD), mais les attitudes à l’égard du Rx (DAI) n’ont pas changé de manière significative. » (traduction) 25

26 ➢ Les données sont inconsistantes/contradictoires/compliquées au sujet de l’association entre un manque d’insight et : l’âge au moment de l’apparition le sexe le niveau d’éducation la gravité des symptômes positifs, négatifs les symptômes dépressifs l’anxiété les fonctions neurocognitives : fonctions exécutives, mémoire, attention Mingrone C et al. Compr Psychiatry 2013 (article sous presse disponible en ligne) Répercussions d’un insight pauvre 26

27 Répercussions d’un insight pauvre ➢ Un insight pauvre a des répercussions importantes sur : les résultats cliniques (« outcomes ») le nombre d’hospitalisations le fonctionnement social et interpersonnel la réadaptation professionnelle l’observance thérapeutique Mingrone C et al. Compr Psychiatry 2013 (article sous presse disponible en ligne) 27

28 MÉDICAMENTS ANTIPSYCHOTIQUES ORAUX LES PATIENTS LES PRENNENT-ILS RÉELLEMENT ? « Les médicaments ne fonctionnent pas chez les patients qui ne les prennent pas. » – C. Everett Koop, M.D. Ancien directeur du Service de santé publique des États-Unis 28

29 Degré de difficulté à obtenir une observance suffisante pour produire un effet thérapeutique : évaluations de psychiatres 29

30 Le problème de la non observance Rx chez les patients atteints de schizophrénie ➢ Dans le cadre d’une analyse exhaustive des publications, Lacro et al ont observé que la prévalence de la « non observance thérapeutique* » était de 49,5 % Liés au patient : mauvais insight attitude négative à l’égard des médicaments réponse subjective négative à l’égard des médicaments antécédents de non observance durée de la maladie plus courte antécédents actuels ou passés d’abus de substances Liés au médicament : dose d’antipsychotique plus élevée ➢ Facteurs de risque de la non-observance : Environnementaux : alliance thérapeutique piètre suivi externe moins fréquent planification inadéquate du congé de l’hôpital milieu inadéquat après l’hospitalisation Lacro JP et al. Prevalence of and Risk Factors for Medication Nonadherence in Patients With Schizophrenia: A Comprehensive Review of Recent Literature. J Clin Psychiatry 2002;63: * La « non-observance » a été définie comme une observance thérapeutique inférieure à 75 % 30

31 Raisons de non adherence selon les patients et les proches Passerieux C, Caroli F, Giraud-Baro E. Les personnes atteintes de schizophrénie et la rechute [Persons suffering from schizophrenia and relapses]. L’Encéphale (2009) 35,

32 Obstacles à l’observance thérapeutique avec les antipsychotiques oraux 1. Le pt ne voit pas la nécessité de prendre des médicaments ( insight faible ) 2. Le pt est encore légèrement paranoïaque, même après stabilisation 3. Le pt s’oppose généralement à la prise de médicaments 4. Alliance thérapeutique faible 5. Le pt présente un déficit cognitif léger 6. Le pt n’a pas d’habitudes quotidiennes régulières 7. Parfois le pt oublie tout simplement 8. Le pt se sent stigmatisé du fait qu’il doive prendre des pilules (influencé par les attitudes négatives de sa famille ou de ses amis à l’égard des médicaments) 9. Lorsque le pt prend son comprimé, son estime de soi en prend un coup – Eric Teboul, M.D. 32

33 Obstacles à l’observance thérapeutique avec les antipsychotiques oraux (suite) 10. Le pt abuse parfois de l’alcool ou des drogues et croit devoir ne pas prendre ses médicaments les jours où c’est le cas 11. Le pt attribue les variations normales de son sommeil, de son niveau d’énergie, de son poids, etc., à ses médicaments 12. Lorsque le pt oublie de prendre son médicament pendant quelques jours pour une raison ou une autre et qu’il ne connaît aucune rechute, il croit que cela prouve qu’il n’a plus besoin de ses médicaments (le patient pourrait même se sentir mieux temporairement avant de subir une rechute) 13. Le pt pourrait avoir reçu congé de l’hôpital sans d’abord avoir atteint la rémission (que le médecin s’en rende compte ou non), ce qui accroît le risque de non-observance – Eric Teboul, M.D. 33

34 Taux d’observance liée à l’exécution d’ordonnances pour des antipsychotiques, après 12 mois : typiques : 50,1 % atypiques : 54,9 % ☞ Antipsychotic Medication Adherence: Is There a Difference Between Typical and Atypical Agents? Dolder CR et al. Am J Psychiatry 2002;159:

35 TAUX D’ABANDON DES ANTIPSYCHOTIQUES ORAUX DANS LE CADRE D’ÉTUDES CONTRÔLÉES RANDOMISÉES DE GRANDE ENVERGURE 35

36 Étude CATIE : Délai avant l’abandon du traitement (toutes raisons confondues) 36

37 Abandons du traitement toutes causes confondues au cours de l’étude CAFÉ 37

38 L’OBSERVANCE PARTIELLE AUX ANTIPSYCHOTIQUES ORAUX DANS LE CADRE D’ÉTUDES NATURALISTES 38

39 La majorité des patients ne sont que partiellement fidèles au Tx Docherty JP, Grogg AL, Kozma C, et al. Antipsychotic maintenance in schizophrenia: partial compliance and clinical outcome. Presentation lors du congrès annuel de l’American College of Neuropsychopharmacology, San Juan, Puerto Rico, du 8 au 12 déc Valenstein M, Copeland LA, Blow FC, et al. Pharmacy data identify poorly adherent pts with schizophrenia at increased risk for admission. Med Care 2002;40:630–639 Leucht S, Heres S. Epidemiology, Clinical Consequences, and Psychosocial Treatment of Nonadherence in Schizophrenia. J Clin Psychiatry 2006;67(suppl 5):3-8 Docherty et al ont observé que 90 % des patients atteints de schizophrénie présentaient une observance partielle dans une certaine mesure. 39

40 Taux d’observance* mesurés à l’aide de différents paramètres chez les patients en suivi externe** atteints de schizophrénie * Pourcentage de patients présentant un taux d’observance d’au moins 80 % durant la période de l’étude des 4 semaines ** Patients en suivi externe stabilisés à l’aide d’un antipsychotique qui avaient consenti à participer à un essai clinique 97 % 78 % 76 % 48 % 40

41 Velligan et al ont recruté 68 patients atteints de schizophrénie qui ont accepté de participer à une étude à la suite d’un congé de l’hôpital et qui recevaient un antipsychotique atypique oral. Cette étude comportait une période initiale de 10 à 14 jours après le congé de l’hôpital ainsi qu’une évaluation ultérieure 3 mois plus tard, qui comprenait une analyse des concentrations sanguines. ➢ Observations obtenues durant la période initiale de 10 à 14 jours : Parmi les 14 premiers patients ayant reçu leur congé de l’hôpital avant d’intégrer des foyers de groupe, 10 d’entre eux ont manqué de nombreuses doses, et seulement 60 % de toutes les doses ont été administrées Les observations faites durant la première visite à domicile laissaient penser que les directives données lors du congé de l’hôpital étaient fréquemment mal comprises : ∙ Plusieurs patients planifiaient prendre tant leur antipsychotique prescrit durant leur hospitalisation que l’antipsychotique qu’ils prenaient avant ∙ On a trouvé des flacons d’un même produit d’ordonnance provenant de la pharmacie d’hôpital et de la pharmacie communautaire; les patients planifiaient prendre les deux ∙ Les patients avaient réuni différentes dosages d’un même méd dans un seul flacon ∙ Différents types de médicaments (p. ex. AP et thymorég) étaient mélangés ensembles; les patients étaient incapables d’identifier avec précision les différents comprimés de ces contenants Velligan DI et al. Perspectives on medication adherence and atypical antipsychotic medications. Psychiatric Services 2003;54: Dans quelle mesure les patients atteints de schizophrénie observent-ils leurs AP oraux après le congé d’hôpital? 41

42 Velligan DI et al. Perspectives on medication adherence and atypical antipsychotic medications. Psychiatric Services 2003;54: ➢ Environnement de vie : Les endroits où les patients conservent leurs médicaments (p. ex. voitures, maisons de parents) faisaient en sorte qu’il était peu probable qu’ils prennent l’ensemble de leurs doses prescrites Les patients dormaient souvent au moment où ils devaient prendre leurs doses; si le personnel effectuant les visites à domicile ne les avait pas réveillés, ils auraient probablement manqué plus de 50 % de leurs doses Les patients menaient souvent une existence chaotique et non structurée : ∙ Plusieurs dormaient chez un autre membre de leur famille tous les soirs ∙ Nombre d’entre eux ne prenaient pas de repas régulièrement ni n’avaient de pratiques d’hygiène de routine qu’ils auraient pu associer à la prise des médicaments Même les patients des foyers de groupe ont manqué des doses. Si les patients n’étaient pas présents à la distribution des médicaments ou s’ils ne se présentaient pas aux postes de distribution des médicaments, le personnel effectuait rarement un suivi pour leur donner les Rx plus tard Dans quelle mesure les patients atteints de schizophrénie observent-ils leurs AP oraux après le congé d’hôpital? (suite) 42

43 ➢ Suivi après 3 mois : 25 % (17/68) étaient réhospitalisés 12 % (8/68) ont été incarcérés ou étaient SDF Observance parfaite : ∙ selon le pt : ∙ décompte des comprimés : 55 % 9 % Observance adéquate* : ∙ décompte des comprimés: ∙ analyse des concentrations sanguines : Parmi les 55 pts vus au départ et après 3 mois : 40 % 23 % Velligan DI et al. Perspectives on medication adherence and atypical antipsychotic medications. Psychiatric Services 2003;54: * Observance ≥ 80 % ➢ N.B. : Durant la période initiale, on s’assurait que tous les pts disposaient de tous leurs Rx Les pts présentant la plus faible observance avaient déjà été exclus de l’échantillon Dans quelle mesure les patients atteints de schizophrénie observent-ils leurs AP oraux après le congé d’hôpital? (suite) 43

44 Répercussions de la non observance et de l’observance partielle sur le risque de réhospitalisation 44

45 Degré d’observance et augmentation des taux d’hospitalisation après 1 an (n = 4 325) Toutes les comparaisons par paires étaient significatives (p < 0,005) 6,4 % 12 % (env. 2 fois) 16 % (2,5 fois) 21,6 % (env. 3,5 fois) 7,6 %40 %27 %26 % 45

46 « L’observation de lacunes thérapeutiques persistantes attribuables aux patients indique que la non observance était répandue dans ce groupe de patients. La plupart des lacunes sont survenues durant les premiers mois suivant le congé de l’hôpital, ce qui indique que la transition entre l’hospitalisation et le suivi externe représente une période de risque élevé d’abandon du traitement. » (trad. ) Les arrêts de tx d’au moins 30 jours sont-ils fréquents? Mojtabai R et al. Psychiatric Services 2002;53:

47 Autres issues négatives associées à la non observance des antipsychotiques ➢ Les patients ayant interrompu leur traitement pendant ≥ 30 jours présentaient un risque 4 fois plus important de tentative de suicide 1 1. Herings RM, Erkens JA. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2003;12(5):423-4 ➢ Les patients ayant un taux d’observance de leur médicament AP de < 85 % 2 : 2. Ascher-Svanum H et al. J Clin Psychiatry 2006;67: présentaient un risque accru d’hospitalisations psychiatriques recouraient davantage aux services psychiatriques d’urgence faisaient l’objet d’un plus grand nombre d’arrestations étaient impliqués dans un plus grand nombre d’incidents violents étaient en plus grand nombre victimes d’infractions criminelles présentaient un moins bon fonctionnement mental éprouvaient une moins grande satisfaction de vivre abusaient de substances dans une plus grande proportion avaient plus de problèmes liés à l’alcool p <

48 Augmentation du délai de rémission après des épisodes psychotiques successifs 48

49 MÉDICAMENTS ANTIPSYCHOTIQUES ORAUX INJECTABLES À LIBÉRATION PROLONGÉE (ILP) versus 49

50 Avantages cliniques des antipsychotiques ILP 1. La non-observance est immédiatement connue, ce qui permet une intervention clinique, au besoin 2. La dose exacte réellement reçue est connue avec précision, ce qui fait que les ajustements posologiques peuvent être effectués sans éprouver de doutes à l’égard d’une observance partielle (un échec sur le plan de l’efficacité peut être distingué de manière fiable d’un échec attribuable à l’observance) 3. Un contact régulier avec l’infirmière pourrait permettre de détecter les signes précoces d’une rechute; celle-ci pourrait représenter une importante relation de soutien dans la vie du patient 4. Les tiers sont rassurés (conjoint/conjointe, famille, amis, commission d’examen, agent de probation) Eric Teboul, M.D. McEvoy JP. J Clin Psychiatry 2006;67[suppl.5]:

51 Les patients sont-ils plus susceptibles de cesser de prendre des antipsychotiques oraux ou les antipsychotiques ILP? Taux d’abandon moyen dans le cadre d’études contrôlées et randomisées de grande envergure : ➢ Antipsychotiques oraux : % 1,2 ➢ Antipsychotiques ILP : % 3,4,5 3. Fleischhacker WW, et al. J Clin Psychiatry. Oct. 2003;64(10): Kissling et al. J Psychopharmacol 2005;19 (S1). 5. Keks et al. Br J Psych 2007;191: Étude CATIE : Lieberman J, et al. New Engl J Med 2005;353;12: CAFE study: McEvoy et al. Am J Psychiatry 2007;164:

52 Les données probantes montrent-elles que les antipsychotiques ILP réduisent véritablement les taux de rechute psychotique comparativement aux oraux? ➢ Leucht et al se sont penchés sur 10 études contrôlées randomisées d’une durée minimale de 12 mois, menées auprès de patients atteints de schizophrénie en suivi externe, et visant à comparer des AP administrés par injection retard ou par voie orale. 52

53 Méta-analyse : significativement moins de rechutes psychotiques avec les antipsychotiques-retard (ILP) Leucht C et al. Schizophrenia Research 2011; 127:83–92 Taux de rechute : Rx oraux : 33,2 % Rx retard : 21,5 % Réduction du risque absolu = 11,7 % Réduction du risque relatif = 35,2 % Patients non adhérents exclus de ces 2 études ☞ « Il est probable que les patients qui acceptent de participer à une étude menée à double insu soient de toute façon déjà relativement fidèles à leur traitement. Par conséquent, les patients chez qui les médicaments-retard sont les plus nécessaires pourraient ne pas avoir été inclus dans le cadre de ces études. » (traduction) ☞ 53

54 Leucht C et al. Schizophrenia Research 2011; 127:83–92 « Nous en concluons que les données actuellement disponibles tendent à indiquer une supériorité cliniquement significative des médicaments antipsychotiques-retard par rapport aux antipsychotiques oraux chez les patients atteints de schizophrénie en suivi externe. » (traduction) 54

55 Kirson NY et al. Efficacy and Effectiveness of Depot Versus Oral Antipsychotics in Schizophrenia: Synthesizing Results Across Different Research Designs. J Clin Psychiatry, juin 2013;74(6): Est-ce que les études contrôlées randomisées ou les études observationnelles non randomisées sont plus pertinentes à la pratique clinique générale? 55

56 « Les ECR pourraient inclure un nombre disproprtionné de patients avec une meilleur adhérence au traitement et une moindre séverité de maladie. Les études “miroir”, qui comparent des périodes de traitement aux AP oraux versus ILP pour les mêmes patients, pourraient mieux refléter l’impact des ILP dans la pratique courante. » (traduction) Kishimoto T et al. LAI versus oral antipsychotics in schizophrenia: A systematic review and meta-analysis of mirror-image studies. J Clin Psychiatry Oct 2013;74(10): Études “miroir” 56

57 L’urgence Hospitalisation **LDS = Longueur de séjour Étude “miroir” comparant resultats de 19 pts suivis pendant 1 an avant et après changement d’un AP oral à un ILP* Du CSSS Ouest-de-l’Île (Lakeshore General Hospital), Pointe Claire, Qc, Canada Lalla F, Arshoff L. A mental health initiative to enhance schizophrenia treatment efficacy. Healthcare Management Forum. Spring 2013:46-50 Coûts totaux épargnés/patient/année = 56,000$ * Risperidone LA ou paliperidone palmitate 57

58 Diagramme à part d’après : Waddell L, Taylor M. BJP 2009;195:S43-S50 (études ayant fait l’objet d’un examen dans : Walburn J et al. Br J Psychiatry 2001;179:300-7 Parmi les patients ayant essayé tant les médicaments oraux que les médicaments ILP, quelles préparations préfèrent-ils? « Les données examinées montrent que les patients préfèrent clairement les antipsychotiques- retard aux antipsychotiques oraux... Ce qui pourrait s’expliquer par la commodité des médicaments-retard. Wistedt (1995) a observé que 67 % de son échantillon estimaient qu’il était plus facile de recevoir une injection que de prendre des comprimés une ou deux fois par jour. Hoencamp et ses collaborateurs (1995) ont observé que la commodité constitue un facteur important, car 42 % de ceux qui préfèrent les injections-retard évoquent cette raison. » (traduction) 58

59 Passerieux C, Caroli F, Giraud-Baro E. Les personnes atteintes de schizophrénie et la rechute [Persons suffering from schizophrenia and relapses]. L’Encéphale. 2009;35, Que pensent les proches des antipsychotiques injectables? 59

60 Est-il raisonnable de prescrire des médicaments ILP à un patient après un premier épisode psychotique? 1. Ont-ils vraiment besoin de médicaments AP pour prévenir une rechute? Subotnik KL et al. Risperidone Nonadherence and Return of Positive Symptoms in the Early Course of Schizophrenia. Am J Psychiatry 2011; 168:603–609 *Pour cette étude, la non adhérence a été définie comme une adhérene de <50% des doses prescrites reçues pendant ≥2 sem Dans cette étude, manquer aussi peu que 25% des doses prescrites pendant ≥2 sem a augmenté significativement le risque de recidive de symptômes psychotiques 60

61 Est-il raisonnable de prescrire des médicaments ILP à un patient après un premier épisode psychotique? 2. Pourquoi ne pas avoir confiance en leur capacité à prendre des médicaments oraux? ➢ Tiihonen et al ont examiné le risque de nouvelles hospitalisations et de la cessation des médicaments prescrits au congé de l’hôpital auprès d’une cohorte nationale de patients consécutifs hospitalisés pour la première fois avec un diagnostic de schizophrénie entre 2000 et 2007 en Finlande. « Les résultats ont montré qu’en Finlande, pays aux revenus élevés et où le coût des médicaments antipsychotiques est entièrement remboursé, plus de la moitié des patients ne récupéraient pas leur ordonnance d’antipsychotique dans les 30 jours suivant leur congé de l’hôpital à la suite de leur première hospitalisation, ou bien ils avaient abandonné leur antipsychotique initial dans les 30 jours. » (traduction) « Les injections-retard ont été associées à un risque de nouvelle hospitalisation de 50 à 65 % de moins que les préparations orales renfermant les mêmes composés... » (trad.) « Les patients qui sont fidèles à leur traitement et qui coopèrent suffisamment pour participer à une ECR ne seraient pas susceptibles de tirer beaucoup des bienfaits additionnels d’une préparation visant à améliorer l’observance. Étant donné qu’on ne peut forcer les patients qui n’observent pas leur traitement à participer à des ECR, les études observationnelles constituent le seul moyen d’étudier ce problème. » (traduction) Tiihonen J et al. A Nationwide Cohort Study of Oral and Depot Antipsychotics After First Hospitalization for Schizophrenia. Am J Psychiatry 2011;168: ) 61

62 Emmanuel Stip, MD, MSc, CSPQ (Université de Montréal) Amal Abdel-Baki, MD, FRCPC, MSc (Université de Montréal) David Bloom, MD, FRCPC (Université McGill) Sylvain Grignon, MD, PhD (Université Sherbrooke) Marc-André Roy, MD, FRCP, MSc (Université Laval) Les antipsychotiques injectables à action prolongée: avis d’experts de l’Association des médecins psychiatres du Québec Revue Canadienne de Psychiatrie (Canadian Journal of Psychiatry) Juin 2011:56(6): Qu’en pensent les experts de la schizophrénie du Québec? 62

63 , Algorithme thérapeutique* dans les cas de maladie psychotique : AMPQ 63

64 Que recommandent les experts des PEPP* à travers le Canada? * Prevention and Early Intervention for Psychoses Programs (Institut universitaire en santé mentale Douglas, Montréal; Institut universitaire en santé mentale, Québec; Université Dalhousie, Halifax; Université de l’Alberta; Université Western Ontario, London; Université de la Colombie-Britannique) ➢ Malla A et al. Long-Acting Injectable Antipsychotics: Recommendations for Clinicians. Can J Psychiatry, mai 2013;58(5, suppl.1):30S-35S « Il est recommandé d’envisager d’utiliser des médicaments ILP en tant qu’option thérapeutique dans le cas de troubles psychotiques, à toutes les phases, y compris au cours des 2 à 5 premières années, qui sont jugées cruciales. » 64

65 Quels patients sont de bons candidats à recevoir des antipsychotiques oraux? ➢ Les patients qui : 1) refusent des antipsychotiques injectables malgré des explications adéquates au sujet de leurs avantages ET 2) ne présentent pas des antécédents clairs de non observance ET 3) qui n’ont représenté aucun danger sérieux pour eux-mêmes ni pour les autres dans les cas d’épisodes psychotiques aigus ➢ Les patients qui vivent dans un environnement contrôlé où les médicaments sont administrés de manière fiable et où l’on vérifie l’observance ➢ Les patients qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à des médicaments antipsychotiques ILP de première et de deuxième génération ➢ Les patients traités par la clozapine Eric Teboul, M.D. 65

66 La méthode LEAP pour favoriser l’observance malgré un faible insight 1. Écouter (Listen) Vraiment écouter ce que la personne ressent, veut et croit, sans formuler des commentaires, sans s’opposer et sans argumenter Si vous pouvez montrer que vous avez bien compris ses expériences, ses espoirs et ses attentes, la personne pourrait se montrer plus ouverte à la discussion et, fait plus important, elle pourrait être plus ouverte à ce que vous avez à dire. Amador X. I AM NOT SICK. I don’t need help! How to help someone with mental illness accept treatment. Vida Press, 2012 Amador X. (traduction française : Klotz P, Hodé Y). Comment faire accepter son traitement au malade. Schizophrénie et troubles bipolaires. RETZ, 2007 « Lorsque les personnes parlent, écoutez-les attentivement. La plupart des gens n’écoutent jamais. » (traduction) – Ernest Hemingway « Les besoins les plus fondamentaux de l’être humain, c’est de comprendre et d’être compris. Le meilleur moyen de comprendre les gens est de les écouter. » (traduction) – Ralph Nichols 66

67 2. Faire preuve d’empathie (Empathize) Faire preuve d’empathie à l’égard de toutes les raisons qu’il a de ne pas vouloir accepter un traitement, en particulier tout sentiment lié à des idées délirantes (tels que la peur, la colère ou même l’exaltation dans les cas d’idées de grandeur) Faire preuve d’empathie à l’égard de ce qu’on ressent quand on a une idée délirante ne veut pas dire qu’on doit accepter cette croyance comme une vérité. « Il s’agit de se mettre à la place des autres et de voir jusqu’où on peut aller pour véritablement les comprendre. » (traduction) – Christian Bale Amador X. I AM NOT SICK. I don’t need help! How to help someone with mental illness accept treatment. Vida Press, 2012 Amador X. (traduction française: Klotz P Hodé Y). Comment faire accepter son traitement au malade. Schizophrénie et troubles bipolaires. RETZ, 2007 La méthode LEAP pour favoriser l’observance malgré un faible insight 67

68 3. Se mettre d’accord (Agree) Chercher des points communs et toute motivation pouvant amener la personne à vouloir changer (p. ex. éviter l’hospit., trouver un apt., décrocher un emploi) ou à accepter la nécessité de prendre la Rx (p. ex. mieux dormir, se sentir moins effrayé, être plus calme, atténuer la pression exercée par sa mère, etc.) Au lieu de répéter dans vos mots ce qui est arrivé, posez des questions comme celles qui suivent : « Alors, qu’est-ce qui est arrivé après que vous ayez cessé de prendre vos médicaments? » « Les voix se sont-elles tues après que vous ayez cessé de prendre vos médicaments? » « Après combien de temps vous êtes-vous retrouvé à l’hôpital? » Amador X. I AM NOT SICK. I don’t need help! How to help someone with mental illness accept treatment. Vida Press, 2012 Amador X. (traduction française: Klotz P Hodé Y). Comment faire accepter son traitement au malade. Schizophrénie et troubles bipolaires. RETZ, 2007 La méthode LEAP pour favoriser l’observance malgré un faible insight 68

69 4. Établir un partenariat (Partner) Une fois que vous avez trouvé un terrain d’entente, établissez un partenariat afin d’atteindre des objectifs communs (p. ex. éviter l’hospit., trouver un apt., décrocher un emploi, etc.) Vous pourriez appeler l’objectif « rétablissement après la maladie », alors que la personne pourrait la nommer « décrocher un emploi »; en fait, les désignations ne sont pas pertinentes pour l’établissement d’un plan d’action commun, qui comportera habituellement l’acceptation de traitements et de services Amador X. I AM NOT SICK. I don’t need help! How to help someone with mental illness accept treatment. Vida Press, 2012 Amador X. (traduction française: Klotz P Hodé Y). Comment faire accepter son traitement au malade. Schizophrénie et troubles bipolaires. RETZ, 2007 La méthode LEAP pour favoriser l’observance malgré un faible insight 69

70 Le « traitement d’observance » (Compliance Therapy) améliore-t-il l’observance des Rx antipsychotiques? ➢ Compliance Therapy est une approche cognitive et psychoéducative qui recourt à des techniques motivationnelles consistant en 4 à 6 séances de 30 à 60 min chacune, sur 3 semaines ➢ Dans le cadre d’un essai ouvert, on a évalué l’efficacité du CT pour améliorer l’observance sur cinq mois chez des pts en suivi externe Conclusion: Aucun bienfait Byerly MJ et al. J Clin Psychiatry 2005;66(8): Un niveau d’insight plus élevé au départ permettait de prédire une meilleure observance 70

71 « J’ai essayé de lui parler. Mais rien n’y faisait. Il ne me laissait pas lui parler. » (traduction de :”I tried to talk to him. But you can’t. He wouldn’t let you” - Randy Loughner, père de Jared Lee Loughner – Sokoloff B, Billeaud J. Associated Press (The Montreal Gazette 2013/3/28) « Pratiquement tous ceux qui ont croisé Jared Loughner au cours de l’année avant qu’il ouvre le feu sur l’ancienne membre du Congrès américain Gabrielle Giffords parlaient de lui comme d’un homme de plus en plus désaxé et délirant. » 71

72 Jared Lee Loughner (born September 10, 1988) is an American who on January 8, 2011, shot and severely injured U.S. Representative Gabrielle Giffords, his target, killed six people, and injured 13 other people... Acquaintances said that Loughner's personality had changed markedly in the years prior to the shooting... Some of his teachers complained to the administration about his disruptions and bizarre behavior, as they thought it a sign of mental illness and feared what he might do. The college told Loughner that if he wanted to return, he needed to... obtain a mental health clearance. He never submitted to a mental health evaluation and did not return to the college... After his arrest, two medical evaluations diagnosed him as paranoid schizophrenic and incompetent to stand trial. After having been medicated for more than a year, Loughner expressed remorse and “was a changed individual” according to his forensic psychologist. He was judged competent to stand trial and accepted a guilty plea bargain which excluded the death penalty, but he agreed to waive his right to any further appeals and cannot later alter his plea to an insanity plea. In November 2012, he was sentenced to seven consecutive life terms plus 140 years in prison without parole. From: Wikipedia (accessed 2014/02/29 ) 72

73 Dans une lettre de 2005, le psychiatre de Luka Rocco Magnotta, Thuraisamy Sooriabalan, affirme que ce dernier était en proie à la paranoïa, aux hallucinations auditives et à la peur de l’inconnu lorsqu’il ne prenait pas ses médicaments... ». Magnotta, 30 ans, est accusé du meurtre et du dépeçage de l’étudiant de Montréal, Jun Lin, âgé de 33 ans. K. Donkin GTA, Thestar.com. Publié le mercredi 3 avril Luka Rocco Magnotta souffre de schizophrénie paranoïde depuis au moins l’an 2000, écrit son médecin. Il a été hospitalisé pour cela et a été institutionnalisé deux fois à l’hôpital Rouge Valley Centenary en Thuraisamy Sooriabalan a écrit que le pronostic de Luka Rocco Magnotta était bon pourvu qu’il prenne ses médicaments antipsychotiques et qu’il se rende à ses rendez-vous médicaux. Or, il ne s’est pas toujours conformé à cela. « Malheureusement, M. Newman ne se rend pas régulièrement au service de consultation externe et, par conséquent, il oublie de prendre ses médicaments », écrit Thuraisamy Sooriabalan. Lorsqu’il comparaît en 2005, la juge Lauren Marshall avise Luka Rocco Magnotta de prendre ses médicaments conformément aux directives, sinon il pourrait « bousiller sa vie ». Luka Rocco Magnotta 73

74 L’Ordonnance d’Autorisation de Soins (OAS) ➢ le psychiatre soumet sa proposition de traitement à un juge de la Cour supérieure du Québec. ➢ Si l’OAS est accordée, la personne est tenue de : se conformer au tx (généralement des antipsychotiques ILP) se rendre à ses rendez-vous en clinique externe Parfois l’OAS peut inclure l’obligation de vivre dans un lieu approuvé par l’équipe traitante. ➢ La police est autorisée à amener la personne à l’hôpital si nécessaire lorsque elle ne se présente pas pour l’injection. Institut Philippe-Pinel de Montréal c. G.(A.), 1994 Can LII 6105 (QC C.A.), [1994] R.J.Q ➢ Durée habituelle d’une OAS : 3 ans Mais comment traiter la personne lorsqu’elle refuse en raison du manque insight inhérent à la maladie? 74

75 Une ordonnance d’autorisation de soins devrait être demandée lorsque : 1. La personne a clairement besoin d’un traitement antipsychotique mais elle refuse de façon catégorique et soutenue. [ N.B. Le fait de prendre la médication de manière irrégulière ( observance partielle insuffisante ) a été établi par la jurisprudence comme étant équivalent à un refus catégorique ] 2. En raison du manque d’insight inhérent à la maladie, la personne est inapte à refuser le traitement. ET E. Teboul MD 75

76 1)La personne comprend-elle la nature de la maladie pour laquelle un traitement lui est proposé? 2) La personne comprend-elle la nature et le but du traitement ? 3)La personne saisit-elle les risques et les avantages du traitement si elle le subit? 4)La personne comprend-elle les risques encourus à ne pas subir le traitement? 5) La capacité de comprendre de la personne est-elle affectée par sa maladie? Institut Philippe-Pinel de Montréal c. G.(A.), 1994 Can LII 6105 (QC C.A.), [1994] R.J.Q Quels critères sont pertinents à l’appréciation de l’aptitude à refuser les traitements? 76

77 , Algorithme thérapeutique* dans les cas de maladie psychotique : AMPQ 77

78 Les OAS sont-elles efficaces? ➢ Quatre études canadiennes portant sur l’efficacité des OAS : soutiennent toutes que les OAS ont un effet positif, y compris une réduction du nombre d’hospitalisations. ➢ L’étude la plus récente montre : une réduction significative du taux de réadmission L’effet s’est maintenu même après l’expiration de l’OAS Nakhost A, Perry JC, Frank D. Assessing the outcome of compulsory treatment orders on management of psychiatric patients at 2 McGill University-associated hospitals. Can J Psychiatry 2012:57(6): Lorsqu’une OAS est en vigueur, le nombre de nouvelles admissions = 0 (aucune) : 58 % 1 : 28 % ≥ 2 : 14 % Les patients ont évité l’hospitalisation pendant une période 4 fois plus longue. 78

79 Messages à retenir Le manque d’insight/l’inconscience de la maladie/l’anosognosie: – représente une des caractéristiques les plus fréquentes des maladies psychotiques – entraîne, bien entendu, une non observance thérapeutique Les antipsychotiques injectables à libération prolongée offrent des avantages considérables par rapport aux médicaments oraux, y compris une amélioration de l’observance et donc de la prévention des rechutes. Les patients pourraient être aidés à accepter le traitement en utilisant la méthode LEAP, mais lorsque l’absence d’insight s’avère un obstacle insurmontable au traitement, une ordonnance d’autorisation de soins devrait être obtenue. 79

80 Merci! Thank you! Questions? 80


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