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TROUBLES OCULOMOTEURS Dr Fagniez Ombeline CCA Neurologie adultes.

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1 TROUBLES OCULOMOTEURS Dr Fagniez Ombeline CCA Neurologie adultes

2 I. INTRODUCTION Mouvements oculaires Mouvements oculaires sont au service de la vision, autour de 3 axes: vertical, horizontal, antero-postérieur sont au service de la vision, autour de 3 axes: vertical, horizontal, antero-postérieur Deux objectifs Deux objectifs Changer d’image: Changer d’image: Saccades Saccades Mouvements très rapides des yeux Mouvements très rapides des yeux Maintenir stable une image sur la macula Maintenir stable une image sur la macula Poursuite oculaire Poursuite oculaire Mouvements lents des yeux Mouvements lents des yeux Convergence: Convergence: déconjuguer les yeux pour la vision de près déconjuguer les yeux pour la vision de près

3 I. INTRODUCTION Diplopie= perception visuelle double d’un objet unique Diplopie= perception visuelle double d’un objet unique Diplopie monoculaire: cause OPH (kératite, kératocône, iridectomie, cataracte) Diplopie monoculaire: cause OPH (kératite, kératocône, iridectomie, cataracte) Diplopie binoculaire: paralysie oculomotrice (noyaux, nerfs, JNM, muscles oculomoteurs) Diplopie binoculaire: paralysie oculomotrice (noyaux, nerfs, JNM, muscles oculomoteurs) Définir le déficit constaté avant d’incriminer un nerf oculomoteur Définir le déficit constaté avant d’incriminer un nerf oculomoteur

4 II. RAPPEL ANATOMO- PHYSIOLOGIQUE 1. Oculomotricité extrinsèque Lorsque les muscles agonistes se contractent, les muscles antagonistes se relâchent. Lorsque les muscles agonistes se contractent, les muscles antagonistes se relâchent.

5 1. Oculomotricité extrinsèque 6 muscles commandés par 3 nerfs 6 muscles commandés par 3 nerfs Nerf moteur oculaire commun (III) Nerf moteur oculaire commun (III) Muscle Droit interne Muscle Droit interne Muscle Droit supérieur Muscle Droit supérieur Muscle Droit inférieur Muscle Droit inférieur Muscle Petit oblique Muscle Petit oblique Muscle Releveur de la paupière Muscle Releveur de la paupière Nerf pathétique (IV) Nerf pathétique (IV) Muscle Grand oblique Muscle Grand oblique Nerf moteur oculaire externe (VI) Nerf moteur oculaire externe (VI) Muscle Droit externe Muscle Droit externe

6 Position anatomique des muscles OM Actions des muscles OM

7 2. Oculomotricité intrinsèque Iris: Iris: Membrane musculo-vasculaire en avant du cristallin Membrane musculo-vasculaire en avant du cristallin Sa motricité dépend de deux muscles lisses antagonistes Sa motricité dépend de deux muscles lisses antagonistes Sphincter de l’iris (constricteur de l’Iris) Sphincter de l’iris (constricteur de l’Iris) Contingent PARA SYMPATHIQUE du III Contingent PARA SYMPATHIQUE du III Muscle dilatateur de l’iris Muscle dilatateur de l’iris Voie SYMPATHIQUE Voie SYMPATHIQUE Accommodation: Accommodation: Changement de courbure du cristallin: contingent PARA SYMPATHIQUE du III Changement de courbure du cristallin: contingent PARA SYMPATHIQUE du III

8 2. Oculomotricité intrinsèque PARA SYMPATHIQUE SYMPATHIQUE Dilatateur de l’iris Sphincter de l’iris

9 3. Neuro-anatomie -Aire oculomotrice frontale et occipitale -Relation entre les noyaux oculomoteurs via la bandelette longitudinale sup

10 Voies de l’oculomotricité extrinsèque Motricité oculaire verticale: Motricité oculaire verticale: Organisée dans les pédoncules cérébraux Organisée dans les pédoncules cérébraux Voie finale commune de tous les mouvements verticaux se termine par les noyaux du III (+/-IV) Voie finale commune de tous les mouvements verticaux se termine par les noyaux du III (+/-IV) Motricité oculaire horizontale: Motricité oculaire horizontale: Organisée dans le pont Organisée dans le pont Voie finale commune de tous les mouvements horizontaux se termine par les noyaux du VI Voie finale commune de tous les mouvements horizontaux se termine par les noyaux du VI

11 Noyaux des nerfs oculomoteurs Noyau du III Noyau du IV Noyau du VI Mésencéphale (isthme) Protubérance (pont) Bulbe

12 Origine apparente du III

13 Origine apparente du IV

14 Origine apparente du VI

15 Sinus caverneux

16 Orbite

17 Voies végétatives de l’oculomotricité intrasèque Voies Parasympathiques Voies Parasympathiques Naissent du pédoncule: Noyau Edinger-Westphall Naissent du pédoncule: Noyau Edinger-Westphall Suivent le trajet du III Suivent le trajet du III Ganglion ciliaire: (neurone post ganglionnaire) Ganglion ciliaire: (neurone post ganglionnaire) Nerf ciliaire court Nerf ciliaire court Muscle constricteur de l’iris Muscle constricteur de l’iris

18 Voies sympathiques Voies sympathiques Naissent de l’hypothalamus Naissent de l’hypothalamus Ganglion cervical supérieur Ganglion cervical supérieur Nerf ciliaire long Nerf ciliaire long Muscle dilatateur de l’iris Muscle dilatateur de l’iris Nerf ciliaire long Ganglion cervical sup Plexus pericarotidien Nerf ophtalmique Nerf nasal Hypothalamus

19 III. SEMIOLOGIE 1. Généralités Troubles de l’oculomotricité peuvent survenir par atteinte: Troubles de l’oculomotricité peuvent survenir par atteinte: Supranucléaire Supranucléaire Nucléaire Nucléaire Tronculaire Tronculaire Jonction neuro-musculaire Jonction neuro-musculaire Musculaire Musculaire

20 III. SEMIOLOGIE 2. Interrogatoire Une diplopie est toujours brutale ! Une diplopie est toujours brutale ! Vision floue/vision double Vision floue/vision double Binoculaire/monoculaire Binoculaire/monoculaire Circonstances d’apparition Circonstances d’apparition Signes associés Signes associés Diplopie horizontale, verticale, oblique, variable, évolutive ? Diplopie horizontale, verticale, oblique, variable, évolutive ?

21 3. Examen de l’oculomotricité extrinsèque Inspection Inspection Ptosis: chute de la paupière supérieure Ptosis: chute de la paupière supérieure Position du globe dans le regard axial Position du globe dans le regard axial Strabisme ou perte du parallélisme des globes oculaires, soit convergent (déviation en dedans) soit divergent (déviation en dehors) Strabisme ou perte du parallélisme des globes oculaires, soit convergent (déviation en dedans) soit divergent (déviation en dehors)

22 3. Examen de l’oculomotricité extrinsèque: a. Saccades

23 3. Examen de l’oculomotricité extrinsèque b. Poursuite

24 3. Examen oculomoteur c. Réflexes oculo-céphaliques

25 Mouvement rapide de la tête du sujet, amplitude complète du mvt oculaire dans le sens inverse de la tête Mouvement rapide de la tête du sujet, amplitude complète du mvt oculaire dans le sens inverse de la tête Paralysie du ROC dans même sens que paralysie des saccades: atteinte nucléaire ou infranucléaire Paralysie du ROC dans même sens que paralysie des saccades: atteinte nucléaire ou infranucléaire Paralysie saccades dans un sens avec ROC conservé: atteinte supranucléaire Paralysie saccades dans un sens avec ROC conservé: atteinte supranucléaire

26 3. Examen de l’oculomotricité extrinsèque Détermination du muscle atteint orientée par Détermination du muscle atteint orientée par Caractéristiques de la diplopie (horizontale, verticale, oblique) Caractéristiques de la diplopie (horizontale, verticale, oblique) Position primaire du globe oculaire Position primaire du globe oculaire Direction du regard dans lequel elle s’accroît Direction du regard dans lequel elle s’accroît Limitation de la course du globe dans la direction du muscle paralysé Limitation de la course du globe dans la direction du muscle paralysé

27 4. Examen de l’oculomotricité intrinsèque Pupille Pupille Circulaire régulière de diamètre 2.5 et 5mm Circulaire régulière de diamètre 2.5 et 5mm Myosis: constriction pupillaire Myosis: constriction pupillaire Mydriase: dilatation pupillaire Mydriase: dilatation pupillaire Anisocorie: asymétrie pupillaire (différence de diamètre pupillaire supérieure à 0.3 mm) Anisocorie: asymétrie pupillaire (différence de diamètre pupillaire supérieure à 0.3 mm)

28 4. Oculomotricité intrinsèque Réflexe pupillaire ou réflexe photomoteur Réflexe pupillaire ou réflexe photomoteur Direct Direct Consensuel Consensuel Accommodation convergence Accommodation convergence

29 4. Oculomotricité intrinsèque Réflexe photomoteur consensuel: Myosis de la pupille controlatérale provoqué par l’éclairage de la pupille homolatérale

30 4. Oculomotricité intrinsèque Examen statique: déterminer pupille pathologique Examen statique: déterminer pupille pathologique Anisocorie majorée en lumière forte Anisocorie majorée en lumière forte Pupille la plus dilatée est pathologique Pupille la plus dilatée est pathologique Anisocorie majorée dans la pénombre Anisocorie majorée dans la pénombre Pupille la plus petite est pathologique Pupille la plus petite est pathologique

31 4. Oculomotricité intrinsèque Examen dynamique: Atteinte des voies afférentes (NO) Examen dynamique: Atteinte des voies afférentes (NO) Examen alternatif des 2 pupilles à la lumière Examen alternatif des 2 pupilles à la lumière En cas d’atteinte du nerf optique En cas d’atteinte du nerf optique Pupille pathologique se contracte moins: fausse impression de dilatation (signe de Marcus Gunn signe l’atteinte du NO) Pupille pathologique se contracte moins: fausse impression de dilatation (signe de Marcus Gunn signe l’atteinte du NO)

32 4. Oculomotricité intrinsèque Signe de Marcus Gunn

33 4. Oculomotricité intrinsèque Mydriase paralytique: RPM direct aboli mais RPM consensuel conservé Mydriase paralytique: RPM direct aboli mais RPM consensuel conservé Mydriase bilatérale non réactive: atteinte rétinienne ou du nerf optique Mydriase bilatérale non réactive: atteinte rétinienne ou du nerf optique Signe de Claude Bernard Horner (sympathique) Signe de Claude Bernard Horner (sympathique) Ptosis Ptosis Myosis Myosis Enophtalmie Enophtalmie Signe d’Argyll Robertson: Signe d’Argyll Robertson: Abolition du RPM Abolition du RPM Conservation de l’accommodation convergence Conservation de l’accommodation convergence Irrégularité pupillaire, pupilles petites Irrégularité pupillaire, pupilles petites

34 5. Atteinte du III Releveur paupière supérieur: Releveur paupière supérieur: ptosis ptosis Strabisme divergent Strabisme divergent Impossibilité à porter son regard Impossibilité à porter son regard En haut En haut En bas En bas En dedans En dedans Diplopie verticale Diplopie verticale Mydriase régulière aréactive (III intrinsèque) Mydriase régulière aréactive (III intrinsèque) Trouble de l’accommodation: pas de contraction Trouble de l’accommodation: pas de contraction

35 6. Atteinte du IV Diplopie verticale (en lisant) Diplopie verticale (en lisant) Déviation de la tête Déviation de la tête Fléchie en avant Fléchie en avant Inclinée vers l’épaule saine Inclinée vers l’épaule saine Déficit de l’abaissement du regard quand l’œil est en adduction Déficit de l’abaissement du regard quand l’œil est en adduction Déviation du globe oculaire atteint Déviation du globe oculaire atteint En haut, en dedans, en extorsion (hyperactivité compensatrice du petit oblique homolatéral) En haut, en dedans, en extorsion (hyperactivité compensatrice du petit oblique homolatéral)

36 6. Atteinte du IV

37 7. Atteinte du VI Diplopie horizontale Diplopie horizontale Déviation de la tête vers le coté atteint Déviation de la tête vers le coté atteint Strabisme convergent Strabisme convergent Paralysie de l’abduction oculaire homolatérale Paralysie de l’abduction oculaire homolatérale

38 8. Ophtalmoplégie internucléaire

39 Parésie de l’adduction Parésie de l’adduction Œil controlatéral: nystagmus en abduction Œil controlatéral: nystagmus en abduction Convergence normale Convergence normale

40 8. Ophtalmoplégie internucléaire

41 9. Syndrome de Parinaud Lors des affections de la partie haute du pédoncule. Atteinte supranucléaire Lors des affections de la partie haute du pédoncule. Atteinte supranucléaire Atteinte des saccades verticales en élévation, abaissement ou les deux Atteinte des saccades verticales en élévation, abaissement ou les deux +/- paralysie de la convergence +/- paralysie de la convergence ROC préservé ROC préservé

42 TROUBLES DU CHAMP VISUEL

43 I. Anatomie des voies Visuelles Nerf optique (II) myélinisé Nerf optique (II) myélinisé Chiasma optique Chiasma optique Fibres provenant des hémirétines nasales décussent Fibres provenant des hémirétines nasales décussent Bandelettes optiques (contournent les pédoncules cérébraux) Bandelettes optiques (contournent les pédoncules cérébraux) Corps genouillés externes (relais) Corps genouillés externes (relais) Radiations optiques de Gratiolet Radiations optiques de Gratiolet Supérieur Pariétal Supérieur Pariétal Inférieur Temporal Inférieur Temporal Cortex visuel occipital Cortex visuel occipital Deux lèvres de la scissure calcarine Deux lèvres de la scissure calcarine Aire 17 de Brodmann Aire 17 de Brodmann

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45 II. Champ visuel Champ visuel CGE CM Nerf optique HBT Chiasma HLH Bandelettes optiques QLH sup Radiations optiques QLH inf Cortex occipital

46 Cécité corticale Perte de la vision par lésion occipitale bilatérale Hallucinations visuelles Hallucinations visuelles Élémentaires Élémentaires Anosognosie Anosognosie Troubles mnésiques Troubles mnésiques


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