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LE DÉCUBITUS VENTRAL APRÈS L’ESSAI PROSEVA Congrès du CREUF – CHARTRES 2 Octobre 2014 Claude GUERIN, Réanimation Médicale et surveillance continue, Hôpital.

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1 LE DÉCUBITUS VENTRAL APRÈS L’ESSAI PROSEVA Congrès du CREUF – CHARTRES 2 Octobre 2014 Claude GUERIN, Réanimation Médicale et surveillance continue, Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 1

2 Aucun conflit d’intérêt pour cette présentation CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 2

3 I- Recommandations avant essai Proseva CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 3 Ferguson ICM 2012 CG

4 Meta-analyse sur données individuelles CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 4 Gattinoni et al. Minerva Anesthesiologica 2010 PaO2/FIO2<100 mmHg

5 II- Essai Proseva CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 5 6 Juin 2013

6 Essai Proseva 1. SDRA confirmé après heures 2. SDRA avec critères de sévérité PaO2/FiO2 < 150 mmHg + FIO2  PEEP  5 cm H2O + VT 6 ml/kg PPT CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 6

7 Mortalité dans essai Proseva CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 7 % décèsInterventionContrôle J *32.8 J *41.0 * P < 0.001

8 CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 8 NEJM 2013

9 CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 9 Modifié d’après Ferguson ICM 2012 CG III- Recommandations après essai Proseva

10 Cas clinique CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 10 Ce que l’on continue à faire dans la vraie vie

11 CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 11 DV pendant 16 heures P/F 143 admission

12 IV- Études ancillaires de Proseva CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 12

13 1. Méta-analyse CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 13

14 CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 14 Sud CMAJ 2014

15 CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 15 Sud CMAJ 2014

16 2. Réponse au DV et survie CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 16

17 CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 17 Albert AJRCCM 2014

18 3. Escarres CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 18

19 Analyse multivariée du risque d’escarre acquis entre admission et sortie de réanimation dans Proseva CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 19 Risk factors Odds Ratio 95% CIP Value Group SP 1 PP Age < 60 years 1 ≥ 60 years Gender Male 1 Female Body Mass Index at inclusion < 28.4 kg.m 2 1 ≥ 28.4 kg.m SAPS II at inclusion < 46 1 ≥ Girard et al. ICM 2014

20 CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 20 Sud CMAJ 2014

21 4. PAVM CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 21

22 PAVM dans Proseva retenues après l’adjudication centralisée 93 VAP 41/229 SP 52/237 PP CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 22

23 Taux d’attaque de PAVM dans Proseva CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA P=0.19

24 Densité d’incidence des PAVM dans Proseva CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA [ ] 1.68 [ ] *P<0.001 *

25 Multistate model (modèle muti-état) CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 25 Transition 1 ICU admission to VAP Transition 2 ICU admission to ICU discharge Transition 3 VAP to ICU discharge Odds ratio P P P Prone position Female gender SOFA PEEP

26 Autorship ouvert pour publication sur PAVM CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 26

27 5. BiliARDS Utilisation des deux cohortes Acurasys et Proseva, qui ont des critères d’inclusion très proches, pour tester l’hypothèse du rôle pronostique de la bilirubine initiale Abstract SRLF 2015 soumis par JM Forel CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 27

28 V. Autres études sur DV CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 28

29 a) Prévention du VILI CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 29

30 Recrutement alvéolaire + réduction hyperaération CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 30 Cornejo et al. AJRCCM 2013 In both low and high recruiters

31 b) Effets hémodynamiques du DV Augmentation significative du débit cardiaque en DV chez des patients avec SDRA mais uniquement chez ceux qui ont une précharge – dépendance (AJRCCM 2014) CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 31

32 CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 32 ↗ Pab ↗ volume sanguin central ↗ DC ↗ PVC↗ PAOP Déplacement Volume sanguin splanchnique ↙ VCH ↗ PaO2 ↗ TaO2 Meilleure adéquation VA/Q ↗ volume pulmonaire ↗ diamètre Vx extra-alvéolaires ↙ RVP ↙ post-charge VD

33 VI- Futurs projets avec le DV CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 33

34 1. Pratique actuelle du DV PRONET Étude épidémiologique prospective multicentrique observant les pratiques actuelles du DV en réanimation au cours du SDRA Qui est mis en DV? Qui n’est pas mis en DV? Comment (durée, support, nombre d’intervenants, précautions cutanées) Réglages du ventilateur Effets physiologiques Devenir en réanimation REVA, ESICM CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 34

35 Fréquence d’utilisation du DV dans des RCTs récents CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 35 PEEPHFOVECMONMBA Lung Safe Étude ESICM Étude épidémiologique prospective non interventionnelle sur l‘impact de l’IRA en réanimation Plus de malades inclus en 15 jours (hiver 2013) dans plus de 500 services de réanimation Données sur hémisphère-nord presentées par J Laffey le 30/09/14 (ESICM) Près de 2000 patients avec SDRA DV dans 14% des cas

36 2. Etude T3P Étude physiologique approfondie Principe de Talmor appliqué en DV Hypothèse: Pes,ee moins positive en DV qu’en DD, donc PTP,ee moins négative donc PEP moins élevée. Objectif principal : mesurer Pes,ee en DD et en DV Objectifs secondaires : Mécanismes pour Pes,ee moins positive en DV : libération de forces compressives, recrutement dorsal, homogéneisation ventilation Comparaison de deux niveaux de PEP (ARDSnet vs PTP,ee) sur le reste de la séance de DV CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 36

37 Conclusions Effets bénéfiques Amélioration oxygénation Protection pulmonaire Préservation hémodynamique Réduction de Mortalité Indications SDRA avec critères de sévérité Précocement Équipes entrainées Ne devrait pas être utilisé comme méthode de sauvetage au stade tardif CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 37

38 Merci pour l’invitation et de votre attention CGCREUF 2014 DV APRES PROSEVA 38


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