NOTIONS DE FH POUR LA PREVENTION DES ACCIDENTS MARITIMES

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1 NOTIONS DE FH POUR LA PREVENTION DES ACCIDENTS MARITIMES
AVO août 2011 FH – R. Gaston

2 CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES
Mais la mise en cause des conditions météo ou océono est souvent associée à la négligence ou une prise de risque démesurée du chef de bord FH – R. Gaston

3 CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES
Incompétence Fatigue Mauvaise prise de décision (causes n°1 selon US Coast Guard) Mauvaise appréciation Management inefficace (causes n°2 selon US Coast Guard) Mauvaise communication FH – R. Gaston

4 NOTIONS DE FH CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES OBJECTIF DU COURS
COMPREHENSION DE LA SITUATION L’ERREUR HUMAINE ETAT PHYSIQUE – FATIGUE, STRESS… EQUIPAGE - COMMUNICATION CONCLUSION FH – R. Gaston

5 OBJECTIF DU COURS Acquérir une connaissance sur les comportements humains et leurs pièges Pour prendre conscience de notre façon d’être et d’interargir entre nous ou avec les machines, Pour une meilleure performance individuelle et collective Pour améliorer la sécurité de l’activité nautique. FH – R. Gaston

6 NOTIONS DE FH CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES OBJECTIF DU COURS
COMPREHENSION DE LA SITUATION L’ERREUR HUMAINE ETAT PHYSIQUE – FATIGUE, STRESS… EQUIPAGE - COMMUNICATION CONCLUSION FH – R. Gaston

7 COMPREHENSION DE LA SITUATION Une tâche de fond permanente
donner une signification au monde qui nous entoure Phase Préparation de nav. Perception Compréhension Connaissances mémoire à long terme Mémoire de travail 1 4 3 2 Phase Appareillage Connaissances en Phases de la sortie en mer Phase Nav cotière… FH – R. Gaston

8 FH – R. Gaston

9 FH – R. Gaston

10 FH – R. Gaston

11 COMPREHENSION DE LA SITUATION 1 - La perception
Mécanismes par lesquels on prend connaissance du monde qui nous entoure sur la base des traitements élaborés par nos sens E N V I R O M T Cerveau Capteurs sensoriels Conscience de la situation la perception passe aussi par d'autres relais : radio, écran radar ou GPS … ATTENTION, LA PERCEPTION EST SOUVENT SÉLECTIVE, ON NE TROUVE QUE CE QUE L'ON CHERCHE ET ON NE CHERCHE QUE CE QUE L'ON CONNAIT FH – R. Gaston

12 Biologie Le tracé situé à droite de chaque photo a été enregistré au moment où la photo a été prise. Ces tracés décrivent les potentiels recueillis sur le nerf auditif du chat, au niveau d’un « relais » (c’est-à-dire d’un ensemble de synapses) situé avant le cortex. Ce relais « périphérique » s’appelle ici le « noyau cochléaire ». LES MESSAGES BLOQUES A CE NIVEAU NE PARVIENDRONT PAS AU CORTEX Un bruit qui ne s’entend plus D’après R.Hernandez-Peon, H. Scherrer, M. Jouvet Modification of electric activity in cochlear nucleus during « attention » in unanesthezized cats (Science 1956) FH – R. Gaston

13 Théorie de la forme FH – R. Gaston

14 Théorie de la forme FH – R. Gaston 82% voient un cube (…à froid),
7% voient 8 ronds divisés, Et les autres ne se prononcent pas. Les métaphores visuelles sont identiques aux métaphores auditives. FH – R. Gaston

15 Théorie de la forme FH – R. Gaston Compter le nombre de points noirs
« À quel endroit du discours vous regardez? Écoutez? → posez vous cette question FH – R. Gaston

16 Théorie de la forme Une vieille ou une jeune? FH – R. Gaston

17 Théorie de la forme FH – R. Gaston

18 COMPREHENSION DE LA SITUATION 1 - La perception
NOUS PERCEVONS DES CHOSES QUI N’EXISTENT PAS NOUS NE PERCEVONS PAS DES CHOSES QUI EXISTENT NOUS NE PERCEVONS PAS LES MÊMES CHOSES FH – R. Gaston

19 COMPREHENSION DE LA SITUATION Une tâche de fond permanente
donner une signification au monde qui nous entoure Phase Préparation de nav. Perception Compréhension Connaissances mémoire à long terme Mémoire de travail 1 4 3 2 Phase Appareillage Connaissances en Phases de la sortie en mer Phase Nav cotière… FH – R. Gaston

20 COMPREHENSION DE LA SITUATION 2- mémoire à long terme
 Illimitée en durée et en taille astuces pour retrouver l’info stockée Mais toutes les informations pas accessibles associations idées moyens mnémotechniques… Frein à utilisation en temps réel Pré-activer répétition révisions briefings…  Stocke les savoirs sous forme de Connaissances déclaratives Connaissances procédurales FH – R. Gaston

21 COMPREHENSION DE LA SITUATION 2- mémoire à long terme
Connaissances déclaratives : “Le cerveau explique tout”. Notion de modèles du monde. Permet la compréhension. Basées sur les schémas. Mais expliquer ou comprendre ne veut pas dire savoir-faire. Connaissances procédurales : Permet de faire (sans forcément s’expliquer comment). Force de l’habitude : on ne peut développer ses connaissances qu’en s’entraînant. Répertoire déclarative procédurale Peu rangée, la mémoire à long terme est en perpétuelle réorganisation. Les synthèses pratiques des concepts permettent la mise en place de nouvelles connaissances. On s ’appuie sur de l ’ancien pour bâtir du nouveau. Modèle d’acquisition de l’expertise d’Anderson: Connaissances déclaratives = savoir: Servent à décrire et à expliquer les objets et les phénomènes du monde. Schémas = économie cognitive. ( EX: rivière= eau et non = riv. de diamant) Ex:: Méca du fluide, météo, aérodynamique, etc……. Le processus d’activation de ces connaissances, qui constitue la mémoire de travail, permet de s’en servir. Cette activation est pilotée par l ’attention de l ’opérateur, elle même pilotée à la fois de l intérieur en fonction de ses buts et de l ’extérieur par les stimuli liés aux événements. Elles sont à vérifier au briefing puisque nécessaires (mais pas suffisantes) pour réaliser l ’exercice. Ex: il ne suffit pas de connaître la chronologie d’une manœuvre (empannage, virement lof pour lof,…) pour pouvoir bien la réaliser. Connaissances procédurales = savoir-faire: Servent de pont entre les connaissances déclaratives et l’action. Elles construisent des relations directes entre les connaissances déclaratives activées (bfg) et l ’action (sortie en mer) sous forme de règles d’association du type « Si ……alors ». La nature de cette association évolue au cours de l ’apprentissage: ¤ très peu développée au début, elle reste sous le contrôle de l’attention avec mise en œuvre de raisonnements conscients. ¤ se développe ensuite sous forme de schémas d ’action de + en + complexes et capable de fonctionner en autonomie, hors du contrôle conscient de l ’attention. Peuvent permettre aussi de savoir faire sans savoir. Ex: Les enfants veulent jouer aux jeux vidéo sans avoir lu les instructions de fonctionnement. Connaissances conditionnelles Répondent aux questions quand et pourquoi on doit faire appel à elles. Se rattachent à des contextes, à des moments. FH – R. Gaston

22 CHAUX PLATINE ALUMINIUM BRONZE SAPHIR GRANIT ACIER EMERAUDE CUIVRE
ARGENT PLOMB LAITON DIAMANT MARBRE OR ARDOISE RUBIS FER FH – R. Gaston

23 Diagramme hiérarchique des minéraux utilisé par Bower et al. (1969).
métaux pierres rares communs alliages précieuses maçonnerie platine argent or aluminium cuivre plomb fer bronze acier laiton saphir émeraude diamant rubis chaux granit marbre ardoise Diagramme hiérarchique des minéraux utilisé par Bower et al. (1969). FH – R. Gaston

24 COMPREHENSION DE LA SITUATION 3- mémoire de travail
Système transitoire impliquant simultanément les opérations de traitement et de stockage Permet de garder à l’esprit les informations nécessaires pour raisonner, comprendre, calculer… Phase Préparation de nav. Perception Compréhension Connaissances mémoire à long terme Mémoire de travail 1 4 3 2 Phase Appareillage Connaissances en Phases de la sortie en mer Phase Nav cotière… FH – R. Gaston

25 COMPREHENSION DE LA SITUATION 3- mémoire de travail
Matelotage Cours des Glénans RIPAM mémoire de travail BMS TRI PERMANENT QUI PERMET DE NE CONSERVER QUE LES INFORMATIONS PERTINENTES Nous avons trop de connaissances pour qu’elles soient toutes immédiatement disponibles  Temporaire.  Elle est limitée en durée (quelques secondes), et en taille (4 ± 2 informations).  Très fragile et sensible aux interruptions. FH – R. Gaston

26 COMPREHENSION DE LA SITUATION 3- mémoire de travail
Réservoir temporaire où sont disponibles les informations qui vont servir au raisonnement et à la compréhension Alimentée par les connaissances et la perception de l'environnement Mais les informations perçues sont trop nombreuses pour que l’on puisse toutes les retenir Nous avons trop de connaissances pour qu’elles toutes immédiatement disponible DONC : Attention au "délestage" non- conscient en cas de surcharge FH – R. Gaston

27 COMPREHENSION DE LA SITUATION 3- mémoire de travail
ADAPTEE SI La mémoire de travail est unique, il faut la reconstruire en permanence Identification claire et précise des objectifs de la sortie AVANT LA SORTIE EN MER: pré-activation des connaissances PENDANT LA SORTIE EN MER : identification et gestion des informations pertinentes Ne pas se laisser surcharger par les informations refuser ou faire répéter les nouvelles informations faire appel à l’autre lorsque la pression temporelle est trop forte FH – R. Gaston

28 COMPREHENSION DE LA SITUATION action et temps d’accès à la mémoire
Connaissances en mémoire à long terme non pré-activées en mémoire de travail accès > 45 secondes Connaissances en mémoire de travail activées lors de la préparation et des briefings accès 15 secondes Action en cours Incidents associés Contrôles et vérification Schémas d'action immédiat 2 secondes FH – R. Gaston

29 COMPREHENSION DE LA SITUATION Une tâche de fond permanente
donner une signification au monde qui nous entoure Phase Préparation de nav. Perception Compréhension Connaissances mémoire à long terme Mémoire de travail 1 4 3 2 Phase Appareillage Connaissances en Phases de la sortie en mer Phase Nav cotière… FH – R. Gaston

30 COMPREHENSION DE LA SITUATION 4- compréhension de la situation
C'est se construire une représentation mentale à l’aide des schémas mentaux existants, pour anticiper sur l’évolution de la situation Pour cela, des représentations mentales rassemblent les suites d'actions, les connaissances, les valeurs clé pour les finalités de la sortie en mer - Les représentations mentales sont des images filtrées (déformées, dynamiques, finalisées, simplifiées) de la réalité que se construit chaque membre d'équipage - Elles participent à la conscience de la situation (situation awareness) FH – R. Gaston

31 COMPREHENSION DE LA SITUATION 4- compréhension de la situation
pour garder une bonne conscience de la situation Surveiller et énoncer au reste de l'équipage de quart toute modification de l'état des systèmes, de l'évolution de la navigation et de son contexte Faire connaître les insertions et modifications dans les systèmes Collationner toute information sur l'environnement Rechercher toute information à l'extérieur (de l'équipage) lorsque nécessaire Partager les informations sur l'environnement avec l'équipage Si un doute vous gagne : levez - le Ne jamais sous estimer une situation d'urgence (perte de la conscience des risques induite par l'expérience et l'entraînement) FH – R. Gaston

32 COMPREHENSION DE LA SITUATION Mais "L'HOMME" a des limites…
Les ressources attentionnelles permettent d’utiliser les outils de traitement de l’information que sont la perception, la mémoire, le raisonnement et l’action mais, elles sont limitées : on ne peut pas utiliser simultanément tous les outils à leur maximum DECISION MEMOIRE ACTION Attention = Application volontaire des ressources intellectuelles sur un objet précis Vigilance = Niveau d’éveil du système nerveux central La charge de travail est la part des ressources attentionnelles investies pour percevoir, mémoriser, raisonner et agir Le partage de tâches est un moyen de gestion de la charge de travail FH – R. Gaston

33 COMPREHENSION DE LA SITUATION Répartition des ressources attentionnelles
PERCEPTION RAISONNEMENTS MÉMOIRE CAPACITÉ D’ACTION 50 RESSOURCES ATTENTIONNELLES (max = 100*) 30 40 Reste 30 * Sans stress FH – R. Gaston

34 COMPREHENSION DE LA SITUATION Divers niveaux de charge de travail
100 30 110 Sentiment de sous charge : ennui, somnolence Sentiment de facilité : maîtrise de la situation Maîtrise pénible de la situation : sensation de surcharge Sensation de perte imminente maîtrise de la situation : priorités nécessaires Performance exceptionnelle réclamant un niveau de motivation exceptionnel Zone de maîtrise de la situation 60 85 Durée de travail efficace Charge de travail FH – R. Gaston

35 COMPREHENSION DE LA SITUATION Alléger le traitement : techniques et pièges
Simplifier le monde (mais pas trop) en jouant sur le contenu de la représentation Automatiser ses actions Gérer son attention dans l'action - définir des priorités, répartir les actions dans le temps mais aussi vers autrui ou la machine Anticiper, planifier - briefings, travail en proactif plutôt qu'en réactif Quelques techniques … … mais attention aux pièges La remise en cause des schémas et représentations est coûteuse Attention aux réactions trop rapides, inadaptées et aux erreurs de routine Omettre de réviser les priorités et la répartition des actions en fonction des évolutions de la situation Ce qui n’est pas planifié est difficile à mettre en place dans l’action, attention aux erreurs de représentation Anticiper collectivement reste la meilleure défense pour gérer les situations complexes FH – R. Gaston

36 COMPREHENSION DE LA SITUATION L'équipage : une obligation de gestion des tâches
Multiplicité du partage de tâches à terre, en mer : Veille, Navigation, Conduite, Réglage/ajustage des voiles, Mouillage, Bordée… Le Chef de bord ne peut tout prendre en charge et doit gérer le partage Les équipiers sont des acteurs de cette gestion du partage FH – R. Gaston

37 COMPREHENSION DE LA SITUATION L’anticipation collective
la meilleure défense pour gérer les situations complexes 100 30 110 60 85 Récupérer de la charge Plage agréable Peut durer Plusieurs heures Zone où on peut encore répartir Zones où les ressources manquent pour répartir le travail Répartir le travail, c’est anticiper la surcharge suffisamment tôt pour avoir encore assez de ressources pour bien faire la répartition ATTENTION : Répartir la charge coûte de la charge FH – R. Gaston

38 COMPREHENSION DE LA SITUATION A retenir
L’environnement nautique est dynamique. Les capacités humaines de perception, de traitement, de mémoire peuvent y être proches de leurs limites Pour conserver une bonne maîtrise de la situation, il est nécessaire d’optimiser leur efficacité par : la mise en commun des schémas et leur vérification régulière, l’anticipation des charges de travail en fonction des types et conditions de navigation, des phases de navigation et des degrés de qualification La prédiction des actions des membres d’équipage et des réactions des systèmes assure un gain important dans la compréhension de l’environnement FH – R. Gaston

39 NOTIONS DE FH CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES OBJECTIF DU COURS
COMPREHENSION DE LA SITUATION L’ERREUR HUMAINE ETAT PHYSIQUE – FATIGUE, STRESS… EQUIPAGE - COMMUNICATION CONCLUSION FH – R. Gaston

40 L’ERREUR HUMAINE Vision hiérarchique / juridique
une déviation par rapport aux textes en vigueur ou à une procédure. Sous cet angle, les erreurs sont (en principe) rares. Elles engagent la responsabilité de ceux qui les commettent. La hiérarchie / un juge apprécie donc l'erreur (et la responsabilité) par rapport aux conséquences (engagement de la sécurité, référence à la gravité, aux coûts, à la dispo. du navire...) et définit les sanctions Ainsi, elle peut être tentée de ne regarder que l’impact opérationnel d’une erreur, limitant l’enseignement bénéfique pour la sécurité nautique FH – R. Gaston

41 L’ERREUR HUMAINE Vision du psychologue
En psychologie cognitive, l'erreur est une DEVIATION INVOLONTAIRE À L’INTENTION (à ce que l'on voulait faire) qui résulte de la nature même du fonctionnement de l’être humain Définies de cette manière, les erreurs sont alors très fréquentes même chez l’opérateur entraîné. Mais ce même opérateur va en détecter et en récupérer une grande part avant qu'elles n'aient des conséquences sur la sécurité FH – R. Gaston

42 L’ERREUR HUMAINE Définitions
Les écarts aux règles, objectifs et intentions Erreur : écart involontaire aux règles ou intentions de routine : action sans contrôle de règle : pas la bonne règle pour le bon contexte de connaissance : manquante ou inaccessible Violation : écart volontaire lié à une finalité opérationnelle Indiscipline : écart volontaire lié à une finalité personnelle FH – R. Gaston

43 L’ERREUR HUMAINE Définitions
Ressources nécessaires à l’activité Travail conscient erreur de routine erreur de règle erreur de connaissance activité Action immédiate réflexe Je cherche à comprendre J’identifie l’information et j’applique une procédure niveau de contrôle de l’activité Types d’erreurs Activité machinale FH – R. Gaston

44 L’ERREUR HUMAINE Mécanismes de production d’erreurs individuelles
Connaissances manquantes Mauvaise identification initiale d'une situation Connaissances momentanément inaccessibles (stress…) Les erreurs de connaissance Application d'une règle inadaptée au contexte Mauvaise utilisation d'une règle connue Les erreurs de règle Les erreurs de routine Dans les situations routinières très automatisées  Intention adaptée mais actions incorrectes  Par manque de contrôle de l’attention Très sensibles aux interruptions Raté dans l'action FH – R. Gaston

45 Mécanismes de production de l'erreur
L’ERREUR HUMAINE Stress Fatigue Charge de travail Vendredi soir Lundi matin Juin Fin d'année Nouveau navire Nouveaux équipiers Périmètre de navigation Inconnu / Très pratiqué Cumul des fonctions Mauvaise synergie … Déclencheurs locaux Facteurs personnels Mécanismes de production de l'erreur Erreurs Ce qui expose Ce qui ne protège pas La qualification : car les contraintes changent avec la compétence L'expérience : car les mécanismes évoluent (routine, excès de confiance) FH – R. Gaston

46 L’ERREUR HUMAINE Erreur et automatismes
erreur dormante : Une erreur de frappe ou une désactivation intempestive peuvent n’avoir d’effet que bien plus tard Les automatismes amplifient certains mécanismes d’erreur de nombreux sous-systèmes en interaction opacité de l’interface Ce délai important prend en défaut la détection des erreurs par absence de constat immédiat de leurs conséquences caractéristiques des systèmes conduites et erreurs pièges réaction inattendue des automatismes : La trajectoire issue du calculateur n’est pas toujours prédictible : l’équipage ne sait pas s’il a fait une erreur, si la réaction est défectueuse ou s’il est face à un cas particulier Le temps et les connaissances manquent pour analyser la situation. Soit l’équipage fait confiance, soit il est obligé de revenir à un mode de pilotage non ou peu assisté FH – R. Gaston

47 L’ERREUR HUMAINE Détection et récupération des erreurs
Absence de détection Erreurs Détection, Récupération Conséquences de l’erreur Accident 90 % 10 % Événement Incident Anomalie Aucune Déclencheurs locaux Facteurs personnels Mécanismes de production de l'erreur FH – R. Gaston

48 Concept de sécurité emboîtée de Reason
L’ERREUR HUMAINE Mécanismes de protection/production des erreurs dans l’organisation ERREUR BARREUR CONCEPTION MAINTENANCE- MÉCANIQUE LIVRE DE BORD RÉGLEMENTATIONS-PROCÉDURES PLAQUES DE PROTECTION Chaque niveau laisse passer des conditions potentielles d’accident C’est l’empilement des “couches” qui accentue la fiabilité Le dernier rempart est toujours l’équipage. C’est un facteur essentiel de la sécurité Le retour d’expérience peut agir à tous les niveaux Concept de sécurité emboîtée de Reason FH – R. Gaston

49 L’ERREUR HUMAINE L’erreur est aussi utile
"Performance et erreur sont les deux faces de la même pièce de monnaie" (Reason) conséquence naturelle du fonctionnement intellectuel utile pour l’apprentissage et le réglage de la prise de risque signal de limite des compétences surprend dans les situations les mieux maîtrisées l'erreur rend humble FH – R. Gaston

50 L’ERREUR HUMAINE A retenir
L’erreur est la contrepartie de la performance humaine Les équipages qualifiés sont aussi sujets à l’erreur car le niveau de performance visé est plus élevé Anticiper, détecter et récupérer l’erreur sont les meilleures parades L’équipage est un élément de sécurité et pour longtemps encore Accroître la sécurité nécessite la démarche active de tous par : la prise en compte des “facteurs humains” le développement du retour d’expérience FH – R. Gaston

51 NOTIONS DE FH CAUSES DES ACCIDENTS MARITIMES OBJECTIF DU COURS
COMPREHENSION DE LA SITUATION L’ERREUR HUMAINE ETAT PHYSIQUE – FATIGUE, STRESS… EQUIPAGE - COMMUNICATION CONCLUSION FH – R. Gaston

52 NOTIONS DE FH Etude de cas
FH – R. Gaston

53 FH – R. Gaston