L’Expérience Tunisienne et l’évolution des services de l’avortement et PF depuis 1965 Prof. Hela Chelli, Chef de Service A Maternite de la Rabta en collaboration.

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1 L’Expérience Tunisienne et l’évolution des services de l’avortement et PF depuis 1965
Prof. Hela Chelli, Chef de Service A Maternite de la Rabta en collaboration avec Gynuity Health Projects Congres AMLAC Le 28 mai 2010

2 Fondements du programme Tunisien de PF/SR
DROIT DES FEMMES CONSENSUS NATIONAL EDUCATION POUR TOUS DISPONIBILITE DES SERVICES LIBRE CHOIX

3 CONSENSUS NATIONAL SOUTIEN POLITIQUE CADRE LEGISLATIF
ADHESION DE L AUTORITE RELIGIEUSE MOBILISATION DE LA SOCIETE CIVILE ET EN PARTICULIER LES GYNECOLOGUES,LES ASSOCIATIONS ATPF,UNFT,SCOUTS ASSOCIATIONS DE LUTTE CONTRE MST,SIDA,CANCER

4 CADRE LEGAL 1961 Autorisation de vente des produits contraceptifs
1965: légalisation de l’avortement à partir du 5ème enfant. 1966: mise en œuvre du programme national de planification familiale. 1968: mise en œuvre d’un programme post avortement visant à associer à l’avortement une couverture contraceptive. 1973 : légalisation de l’avortement du premier trimestre L’IVG est autorisée au cours des trois 1ers mois de grossesse (3mois), quelque soit le nombre d’enfants, dans un établissement hospitalier, sanitaire ou une clinique autorisée, par un médecin exerçant légalement sa profession.

5 Adhésion des autorités religieuses
APPUI AU PROGRAMME DE PF/SR ACTIVITES D INFORMATION ET D EDUCATION

6 Evolution de la mortalité maternelle en Tunisie
1960: 180/ naissances vivantes (données des hôpitaux) 1994: 68.9/ naissances vivantes (enquête) 2006: 36.3/ naissances vivantes (Lancet Avril 2010). 6 6

7 Accouchements en milieu assisté
: 71,3%. OMS/MSP : 84.2%.PAPCHILD/Ligue arabe. : 90.3%.PAPFAM/ Ligue arabe. : 94.6%.MICS 3/ ligue arabe/UNICEF 2009 : % 7 7

8 Évolution de la prévalence contraceptive
Essia BEN FARHAT 1, Mohamed CHAOUCH 1, Hela CHELLI 2, Mohamed Faouzi GARA 3, Noureddine BOUKRAA 4, Mounira GARBOUJ 1, Mongi HAMROUNI 1, Akthem FOURATI 5, Thierry CALVEZ 6, Patrick THONNEAU 7 1 8 8

9 Évolution des avortements depuis la mise en application de la loi en 1965
MERCI D’EXPLIQUER POURQUOI LA MONTE DE TAUX ENTRE (C’est a dire que en 1974 reflect les vraies statistique sur l’avortement (quand il etait legal) mais que avant les statistique sur l’avortement n’existait presque pas ou etait impossible a avoir (la situation actuelle dans tous les pays qui seraient a la reunion). Source: ONFP 9 9

10 COMMENTAIRE D aprs ce graphique on releve une elevation importante du taux des IVG entre et 1974 EN FAIT Depuis nous avons un relevé reel des statistiques sur l’avortement en milieu public ( legal) avant les statistiques sur l’avortement n’existaient presque pas ou etaient impossible à avoir

11 Évolution du nombre des avortements/ 1000 FAR
Depuis la légalisation de l’avortement de 1973 et la mise en place d’un programme de contraception nous constatons une  des IVG . Entre 1973 et 1984 nous observons une stagnation des avortements autour de 12 ‰ FAR. Depuis 2004 une nette  est observée pour atteindre en ,08‰ FAR. Ceci nous amène à dire que l’avortement n’est pas adoptée comme une méthode contraceptive mais comme un échec réel de la contraception. 11 11

12 Commentaire2 Depuis la légalisation de l’avortement de 1965 et la mise en place d’un programme de contraception nous avons des statistiques et cette courbe montre une  du nombre des IVG pour 1000FAR . Entre 1973 et 1984 nous observons une stagnation autour de 12 AVORT ‰ FAR. Depuis 2004 une nette  est observée pour atteindre en ,08AVT‰ FAR. Ceci nous amène à dire que l’avortement n’est pas adoptée comme une méthode contraceptive mais comme un échec réel de la contraception.

13 Methodes de l’IVG Chirurgicales (D&C, Aspiration sous AG /ALR) Medicamenteuse (mifepristone + misoprosotol

14 Introduction de l’avortement médicamenteux
: Programme de Recherche clinique et opérationnelle avec l’OMS, apres Population Council et puis avec Gynuity. Novembre 2002 : Introduction de l’avortement médicamenteux s’est faite au départ dans 10 centres de santé de la reproduction répartis sur 10 régions sur 24 en collaboration avec Population Council/Gynuity En 2008: En collaboration avec Gynuity extension de la méthode au niveau de 5 autres régions de la Tunisie dans les CREPF. En 2010: Extension prévue à toutes les régions du pays d’ici la fin de l’année 2010. Accès a la méthode aux CHU dans le secteur privé possibilité d en béneficier mais c est payant… 14 14

15 Les Etudes Cliniques Études (yr) n Protocole Efficacité (%) 205
Elul et al (2000) 205 Mife (200 mcg) + misoprostol (400 mcg orale) a 49 jours 91.1 Blum et al (2004) 222 Mife (200 mcg) + misoprostol (400 mcg orale) a 56 jours 94.4 Hajri et al (2004) 321 96.0 Dabash et al (a publier 2010) 464 Mife (200 mcg) + misoprostol (400 mcg orale vs. sublinguale) a 56 jours 95.6

16 Introduction IVG médicamenteuse
Nombre d’ avortements dans les structures publiques 16 Introduction IVG médicamenteuse 16

17 IVG médicamenteuse depuis 2004
Année IVG Total IVG médicamenteuse IVG M/ IVG total (toutes régions) 2004 14402 4832 33% 2005 14540 5171 35% 2006 13495 4250 31% 2007 13444 5125 38% 2008 15210 7543 49% 2009 14699 8185 55% 17 17

18 L’avortement médicamenteux/chirurgical 2004 – 2009 dans les centres ONFP
Source: ONFP 18 18

19 Avantages de l’IVG médicamenteuse
Efficace (95-98%), sure, et acceptable Discrète et confidentielle Femmes gèrent bien ses effets secondaire transitoires Accessible là où les blocs opératoires ne sont pas disponibles Moins d’utilisation des ressources chirurgicales (bloc, anesthésie, etc) 19

20 Protocole actuel de l’IVG médicamenteuse jusqu’a 63 jours d’aménorrhée
Visite de contrôle 400 mcg Misoprostol 200 mg Mifépristone J 15 J 1 J2-3 20

21 Résultats d une étude ONFP Thèse de doctorat en medecine
Etude prospective multicentrique femmes (Juin Juillet 2006). Methode jour mg of mifépristone oral puis , 48 apres 400 μg misoprostol oral . controle j15. L echec est défini par le recours à l’ aspiration. En cas de grossesse évolutive le recours à l interruption chirurgicale s impose pour éviter les malformations foetales. En cas d avortement incomplet ou d arrêt de la grossesse on peut proposer un contrôle apres une sem avant recours à la chirurgie

22 RESULTATS DE L ETUDE La moyenne d âge des patientes etait de 31 ans,
¾ femmes etaient mariees 40,7% ont un niveau secondaire Gestité 2,6 Parité 1,7 41,7% des femmes ont déjà benéficié d une IVG par aspiration. 37,1% ont un AG inferieur a 6 sem d amenorrhee 16,5% AG= 7sem

23 Répartition

24 RESULTATS DE LA TECHNIQUE
SA OUI NO VP < 6 WA 1400 (97.2%) 40 (2.8%) 0.001 6 WA 1373 (95.8%) 60 (4.2%) 7 WA 542 (95.2%) 27 (4.8%) 8 WA 52 (86.7%) 8 (13.3%) NP 34 (97.1%) 1 (2.9%) Total 3407 (96.4 %) 130 (3.6 %)

25 EFFETS SECONDAIRES

26 EVOLUTION DES IVG DANS NOTRE SERVICE
2004 2005 2006 2007 2008 2009 IVG CH 126 65 150 96 134 115 IVG MED 269 365 183 179 355 459

27 L’IVG médicamenteuse/chirurgicale 2004 – 2009 (CMNT « sceA »)

28 IVG CHIRURGICALE PAR AMIU
Etude prospective réalisée dans notre service Juin 2008-juillet 2009 134 IVG chirurgicales Age gestationnel de SA sous anesthésie locale par aspiration manuelle

29 Age des patientes AGE MOYEN 35 ANS AGES EXTREMES 18-47

30 État civil

31 GESTITE &PARITE : La parité moyenne était de 2 ;la gestité moyenne était de 4.

32 44 patientes avaient des antécédents d’IVG chirurgicales 
16 avaient des antécédents d’IVG médicamenteuses une seule femme a bénéficié d’une AMIU auparavant

33 AGE GESTATIONEL Age gestationnel moyen varie entre 7-8SA

34 Conclusion Avant 1965 la situation de la mortalité maternelle et celle de l’avortement était similaire à celle des autres pays dans la région. Aujourd’hui les complications des avortements sont très rares et les femmes n’en meurent plus. L’introduction de l’avortement médicamenteux a amélioré l’accessibilité à l’ avortement sans risque La légalisation de l’avortement n’a conduit ni à sa banalisation ni au relâchement de la contraception. . 34