Efficacité vaccinale René Migliani

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1 Efficacité vaccinale René Migliani
Cours International Francophone de Vaccinologie EVDG - Paris – 18 avril 2013 Efficacité vaccinale René Migliani Professeur de l’École du Val-de-Grâce Centre d’épidémiologie et de santé publique des armées

2 Développement d’un vaccin
Étape pré-clinique chez l’animal Étude toxicologie Étude immunogénicité (extrapolation dose) Étape clinique chez l’homme Phase 1 : Adultes sains  Tolérance, Effet attendu Phase 2 : Sujets cibles  Innocuité, Immunogénicité Phase 3 : Essai contrôlé  Efficacité potentielle Phase 4 : Études d’observation  Efficacité réelle Mise sur le marché

3 Lancement d'un nouveau vaccin
6 7 8 9 10 11 12 2 3 4 5 1 Années Industrialisation Preuve du concept Preuve du produit Recherche Développement Construction des installations Lots d'uniformité Etudes de stabilité Production Marketing Ventes Licences à l'étranger Ventes à l'étranger (Essais sur animaux) (Études cliniques phase I et II) Études cliniques phase III Licence (AMM) D’après Saluzo Etude de phase IV

4 Efficacité : deux notions
« Efficacité sérologique » Immunogénicité Capacité du vaccin à induire, chez le vacciné, la production et la persistance d’anticorps spécifiques neutralisants au delà d’un seuil considéré comme protecteur « Efficacité clinique » Efficacité vaccinale (EV) Pourcentage de réduction de la fréquence de la maladie attribuable à la vaccination

5 Étude d’immunogénicité « Efficacité sérologique »

6 Étude d’immunogénicité
Corrélation protection clinique et seuil protecteur Seuil protecteur = titre minimum en Ac protégeant contre la maladie  quelques exemples de seuil : Diphtérie : 0,1 UI/ml Tétanos : 10 mUI/ml Hépatite B : 10 mUI/ml Hépatite A : 20 mUI/ml Hib : 0,15 µg/ml seuil quelquefois difficile à déterminer

7 Étude d’immunogénicité
Schéma d’étude vaccination et suivi d’un groupe non immunisé Indicateurs : % séroconversion % de sujets au dessus du seuil protecteur durée de l’immunité durée pendant laquelle le titre en Ac est supérieur au seuil protecteur

8 Étude d’immunogénicité Les grandes étapes
Sélection des sujets réceptifs (non immuns) Exclusion : déjà vaccinés anciens malades infections asymptomatiques Titrage des anticorps

9 Étude d’immunogénicité 1. Sélection de volontaires
Éthique consentement libre, express et éclairé enfant : problème spécifique Sélection

10 Étude d’immunogénicité 1. Sélection des non immuns
Titrage des anticorps Sujets non immuns = sujets réceptifs déjà vaccinés Sujets immuns anciens malades infections asymptomatiques

11 Étude d’immunogénicité 2. Vaccination des réceptifs
J0 Vaccination

12 Étude d’immunogénicité 3. Suivi sérologique
Titrage des anticorps J0 Vaccination S4 - S6 Suivi sérologique

13 Étude d’immunogénicité 3. Suivi sérologique
Titrage des anticorps % séroconversion J0 Vaccination S4 - S6 Suivi sérologique

14 Étude d’immunogénicité 3. Suivi sérologique
Titrage des anticorps durée immunité J0 Vaccination S4 - S6 Suivi sérologique S ?? Suivi sérologique

15 Étude d’immunogénicité Étude de séroprévalence
Une fois le vaccin utilisé en routine Étude transversale sur un échantillon Approche de la durée d’immunité

16 Étude d’immunogénicité Limites, contraintes, difficultés
Limites de la méthode Titre Ac n’est pas reflet exact immunité Ac totaux  Ac neutralisants Part de l’immunité cellulaire Contraintes de la méthode sérologique Titrage Ac Faisabilité : méthode disponible ? Coût Difficultés de l’enquête épidémiologique Perdus de vue Contact avec agent infectieux

17 Études d’efficacité vaccinale « Efficacité clinique »
II Études d’efficacité vaccinale « Efficacité clinique »

18 Efficacité vaccinale Définition
pourcentage de réduction de la fréquence de la maladie attribuable à la vaccination Efficacité vaccinale (EV) mesure : réduction à la susceptibilité à l’infection = EVs réduction capacité à transmettre l’infection = EVi

19 Efficacité vaccinale Vaccin rougeoleux 90 - 95 %
Vaccin Coqueluche % Germes entiers 85% Acellulaires Vaccin Hépatite B > 90 %

20 Mesure de l’efficacité vaccinale
% de réduction du taux d'attaque chez les vaccinés par rapport au taux d'attaque chez les non vaccinés TANV - TAV EV (%) = (x 100) TANV TANV = Taux d’attaque chez les non vaccinés TAV = Taux d’attaque chez les vaccinés Taux d’attaque = taux d’incidence

21 Proportion de malades dans un groupe vacciné et non vacciné
TAV = 10% TANV = 40% EV = (40%-10%)/40% = 75%

22 Mesure de l’efficacité vaccinale
AgHBs+ AgHBs- Total Vaccinés Non vaccinés Taux d’attaque chez vaccinés = TAV = 20 p = 0,02 Taux d’attaque chez non vaccinés = TANV = 200 p = 0,2 TANV - TAV 0, , ,18 EV = = = = 0,90 = 90% TANV , ,20 TANV - TAV TANV TAV EV = = = RR = 1- 0,10 = 0,90 = 90% TANV TANV TANV EV = 1 - RR = 1- OR = fraction préventive chez les vaccinés

23 Mesure de l’efficacité vaccinale
Étude de cohorte Étude Cas-Témoins Malades Non malades Total Vaccinés a b a+b Non vaccinés c d c+d EV = (1 – RR) x 100 Cas Témoins Vaccinés a b Non vaccinés c d EV = (1 – OR) x 100

24 Mesure de l’efficacité vaccinale
Mesure du risque Nb de cas Nb de personnes à risque Taux d’attaque V+ = 2 p. 100 V- = 20 p.100 Mesure du taux Nb de cas Nb de personnes-temps à risque Taux de densité d’incidence V+ = 2 p. 100 personnes.année V- = 20 p.100 personnes. année

25 Efficacité vaccinale : quels effets ?
Type III (global moyen) type IIa (indirect) Population B non vaccinés Population A vaccinés non vaccinés type IIb (total) type I (direct)

26 Efficacité vaccinale : quels effets ?
Vaccinés Non vaccinés Direct Indirect Total Global Communauté B Communauté A

27 Efficacité vaccinale directe
Population A Efficacité vaccinale : effet du « programme » sur un individu recevant la vaccination par rapport à un sujet ne la recevant pas vaccinés non vaccinés type I (direct)

28 Efficacité vaccinale Deux situations d’évaluation
Évaluation dans les conditions idéales « EV potentielle » Efficacy Comment ? essai contrôlé Quand ? pré-commercialisation +++ post-commercialisation + Évaluation dans les conditions d’utilisation « EV réelle » Effictiveness Comment ? étude d’observation Quand ? pré-commercialisation + post-commercialisation +++

29 Mesure de l’efficacité vaccinale Les biais potentiels
Définition des cas Détermination du statut vaccinal Comparabilité V+ / V- Biais de confusion  effet d’un tiers facteur M+ M- M+ M- V+ V+ V- V- Étude cohorte Étude cas-témoins

30 problème de sensibilité problème de spécificité
Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 1. définition des cas Biais de classification concernant les cas : malades considérés comme non malades M  M- problème de sensibilité non malades considérés comme malades M  M+ problème de spécificité

31 Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 1
Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 1. définition des cas Vaccinés Non vaccinés Effectif T.A. réels % % RR ,1 E.V. réelle % Cas réels Sains réels Sensibilité = 90% Spécificité = 100% Cas observés T.A. observés ,9% % RR observés ,1 E.V. observée %

32 Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 1
Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 1. définition des cas Vaccinés Non vaccinés Effectif T.A. réels % % RR ,1 E.V. réelle % Cas réels Sains réels Sensibilité = 90% Spécificité = 100% Cas observés T.A. observés ,9% % RR observés ,1 E.V. observée %

33 Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 1
Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 1. définition des cas Vaccinés Non vaccinés Effectif T.A. réels % % RR ,1 E.V. réelle % Cas réels Sains réels Sensibilité = 100% Spécificité = 99% Cas observés T.A. observés ,99% ,90% RR observés ,18 E.V. observée %

34 Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 1
Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 1. définition des cas Définition avant tout opérationnelle Aussi sensible et spécifique que possible Exemple : Cas cliniques de polio paralytiques « Tout individu ayant manifesté une paralysie flasque d’un membre, de survenue brutale et dont l’origine congénitale ou traumatique peut être écartée, pendant la période et dans la zone de l’épidémie »

35 Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 2
Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 2. détermination statut vaccinal Biais de classification concernant le statut vaccinal même effort dans recherche statut vaccinal document de vaccination perdu informations inexactes sur vaccination

36 Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 2
Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 2. détermination statut vaccinal Mauvais système d’enregistrement 50 % des V+ ont perdu carnet et sont considérés comme V- Comment sont affectés ? taux attaque V+ taux attaque V- efficacité vaccinale

37 Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 2
Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 2. détermination statut vaccinal Mauvais système d’enregistrement 50 % des V+ considérés comme V- Réalité M+ M- Total V V TAV+ = 1% TAV- = 10% RR = 0,1 EV = 90% 50 % des V+ considérés V- M+ M Total V V+/V V TAV+ = 50/5.000 = 1%  TAV- = 1050/ = 7%  RR = 0,14 EV = 86% 

38 Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 2
Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 2. détermination statut vaccinal Mauvais système d’enregistrement 50 % des V+ ont perdu carnet et sont considérés comme V- Comment sont affectés ? taux attaque V+ taux attaque V- efficacité vaccinale         

39 Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 2
Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 2. détermination statut vaccinal % importante de statut vaccinal inconnu biais : quel sens ? difficile exclure ces sujets de l’étude

40 Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 3
Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 3. Non comparabilité Vaccinés et non vaccinés doivent être comparables problème études observation / contrôlées

41 Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 4
Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 4. Biais de confusion Définition d’un bais de confusion facteur associé au statut vaccinal et à la maladie qui fausse l’étude vaccination - maladie exemple de biais âge, sexe, statut socio-économique exposition au risque de la maladie V- venant de groupe où CV circulation épidémie : V- malades avant épidémie

42 Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 4
Mesure de l’efficacité vaccinale Biais potentiels : 4. Biais de confusion Vacciné oui / non Malade oui / non Facteur de confusion âge sexe statut socio-économique exposition au risque de la maladie

43 Efficacité vaccinale Méthodes
Essai contrôlé Études d’observation : Méthode d’estimation de contrôle Études de cohorte exhaustive : épidémie étude contacts secondaires dans les familles par échantillonnage en grappes (EEG) Étude cas-témoin

44 Efficacité vaccinale Méthodes
Essai contrôlé Études d’observation : Méthode d’estimation de contrôle Études de cohorte exhaustive : épidémie étude contacts secondaires dans les familles par échantillonnage en grappes (EEG) Étude cas-témoin

45 Efficacité vaccinale Essai contrôlé
Étude de référence pour EV Caractéristiques : prospective randomisée groupe V+, groupe V- contrôle des facteurs de confusion comparative (vs placebo ou vs vaccin référence) double aveugle Mesure « efficacy » : phase III (population ciblée…) Problèmes éthiques à prendre en compte Coût important

46 (contre formes pré-érythrocytaires)
Vaccin RTS,S/AS01 (contre formes pré-érythrocytaires) Essai de phase 3 - Mozambique, Malawi, Kenya, Ghana, Burkina Faso enfants de 6-12 semaines et de 5-17 mois

47 Recherche de vaccins Bloquer l’infection
Vaccin contre les formes pré-érythrocytaires RTS, S/AS0 Phase 3 Bloquer la transmission Vaccin contre les formes sanguines sexuées Pfs25 Altruiste Prévenir les troubles cliniques Vaccin contre les formes Sanguines MSP3 en cours

48 (contre formes pré-érythrocytaires)
Vaccin RTS,S/AS01 (contre formes pré-érythrocytaires) Essai de phase 3 - Mozambique, Malawi, Kenya, Ghana, Burkina Faso enfants de 6-12 semaines et de 5-17 mois Taux de protection 12 mois après vaccination1 enfants de 5-17 mois 3997 VRTS,S/AS01 2003 Contrôle (VeroRab) - Efficacité en intention de traitt (1ère dose) : Paludisme clinique : 50,4% (45,8-54,6%) Paludisme sévère : 45,1% (23,8-60,5%) 1 The RTS,S Clinical Trials Partneship. First results of phase 3 trial of RTS,S/AS01 malaria in african children. N Engl J Med 2008;359:

49 Efficacité vaccinale Méthodes
Essai contrôlé Études d’observation : Méthode d’estimation de contrôle Études de cohorte exhaustive : épidémie étude contacts secondaires dans les familles par échantillonnage en grappes (EEG) Étude cas-témoin

50 Efficacité vaccinale Méthode d’estimation de contrôle
Connaissant couverture vaccinale (CV) proportion de vaccinés parmi les cas (PVC) On peut estimer l’efficacité vaccinale CV – PVC EV = CV * (1 - PVC)

51 Efficacité vaccinale Méthode d’estimation de contrôle
Exemple : CV : 70% PVC : 50% Estimation de l’EV : 0,7 – 0,5 EV = 0,7 * (1 – 0,5) = 0,57 = 57%

52 Efficacité vaccinale Estimation à l’aide d’un nomogramme
Oreinstein WA et col. Bulletin de l ’OMS 1985;63:

53 Efficacité vaccinale Estimation à l’aide d’un nomogramme
Couverture vaccinale = 70% E.V. = 60% 50% de vaccinés parmi les cas E.V. = 40% E.V. = 80% E.V. = 90%

54 Un paradoxe Efficacité vaccinale du vaccin rougeoleux = 90%
Niveaux de CV 20% 50% 95% 100% Taille population 100 100 100 100 Nbre de vaccinés 20 50 95 100 Nbre de protégés (90%) 18 45 85 90 Nbre de vaccinés malades 2 5 10 10 Nbre de non vaccinés 80 50 5 Nbre total de malades 82 55 15 10 Pourcentage de vaccinés 2/82 5/55 10/15 10/10 parmi les cas = 2,4% = 9% = 67% = 100% Efficacité vaccinale du vaccin rougeoleux = 90% CV = Couverture Vaccinale

55 Efficacité vaccinale à EV égale => PVC  avec CV 100% 90% 80%
10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Couverture vaccinale % de vaccinés parmi les cas E.V. = 90% à EV égale => PVC  avec CV

56 Risque chez les non vaccinés = 20 p
Risque chez les non vaccinés = 20 p.100 Efficacité vaccinale = 90 % N = 1000 Rougeole Total Vaccinés CV = 80 % Non Vaccinés % de vaccinés chez malades = PVC = 16/56 = 29% Rougeole Total Vaccinés CV = 50 % Non Vaccinés % de vaccinés chez malades = PVC = 10/110 = 9% à EV égale => PVC  avec CV

57 Efficacité vaccinale Méthode d’estimation de contrôle
Peu précise si CV imprécise => SIS peu performant Peu biaisée si EV élevée Pour vaccin à EV supposée élevée : EV estimée > 80% => Pas d’enquête complémentaire EV estimée < 80% => Enquête plus sophistiquée

58 Efficacité vaccinale Méthodes
Essai contrôlé Études d’observation : Méthode d’estimation de contrôle Études de cohorte exhaustive : épidémie étude contacts secondaires dans les familles par échantillonnage en grappes (EEG) Étude cas-témoin

59 Efficacité vaccinale Étude de cohorte au cours d’épidémie
Population à risque bien définie Détermination rétrospective statut vaccinal statut malade / non malade tenir compte délai d’incubation délai d’acquisition protection Exclusion des sujets malades avant l’épidémie Exclusion des sujets à statut vaccinal inconnu Calcul des TANV, TAV et EV

60 Efficacité vaccinale Étude de cohorte au cours d’épidémie
Statut vaccinal au début de l’épidémie si vaccination en cours d’épidémie tenir compte de la durée d ’exposition calcul du taux de densité d’incidence utilisation des personnes-temps maladie : date de survenue vaccination : date de réalisation

61 Efficacité vaccinale Étude de cohorte au cours d’épidémie
Exposition V V- 4, ,5 0, ,0 0, ,0 1, ,5 0, ,0 6, ,0 Nb cas V V- 0 1 1 2 V R PdV V R R

62 Efficacité vaccinale Étude de cohorte au cours d’épidémie
Exposition V V- 6, ,0 Nb cas V V- 1 2 R PdV V R Tx densité d’incidence vaccinés = 1/6 non vaccinés = 2/11 R

63 Efficacité vaccinale Étude de cohorte au cours d’épidémie
% de réduction du taux de densité d’incidence chez les vaccinés par rapport au TDI chez les non vaccinés TDINV - TDIV EV (%) = (x 100) TDINV TDINV = Taux de densité d’incidence chez les non vaccinés TDIV = Taux de densité d’incidence chez les vaccinés

64 Efficacité vaccinale Étude de cohorte au cours d’épidémie
Communauté de petite ou moyenne taille Nécessite des ressources importantes Taux attaque global suffisamment élevé exposition à l’infection homogène population se mélange au hasard (contact) V+ et V- même exposition à l’infection Vaccin administré au hasard

65 Efficacité vaccinale Étude de cohorte au cours d’épidémie
Vaccination antigrippale 1/10 15/11 11/12 7/01 64 cas de grippe déclarés à surveillance Estimation EV 1/12 15/01 1097 appelés présents Statut vaccinal  Base gestion Statut morbide  Livrets médicaux Cas probable (fièvre >=38,5°C + au moins 2 signes ou diagnostic « grippe ») Cas confirmé = cas probable avec confirmation virologique Période d’enquête 1 Évaluation de l’efficacité du vaccin grippal 1995 dans une unité militaire de lé région Ile-de-France BEH n°35/1997:157-58

66 Efficacité vaccinale Étude de cohorte au cours d’épidémie
Cas certains et probables Total appelés TDI* V+ 1 15 268 0,84 12,90 V- 20 89 818 7,85 37,13 1086 EV 89,3% (20,5-98,6) 65,3% (38,8-79,9) *TDI p personnes/jour 1 Évaluation de l’efficacité du vaccin grippal 1995 dans une unité militaire de lé région Ile-de-France BEH n°35/1997:157-58

67 Efficacité vaccinale Méthodes
Essai contrôlé Études d’observation : Méthode d’estimation de contrôle Études de cohorte exhaustive : épidémie étude contacts secondaires dans les familles par échantillonnage en grappes (EEG) Étude cas-témoin

68 Efficacité vaccinale Taux d’attaque secondaires dans les familles
Principe cas index  mini-cohorte dans la famille Indications exposition comparable V+ et V- utilisable en dehors situation épidémique

69 Efficacité vaccinale Taux d’attaque secondaires dans les familles
Méthode Identifier les foyers avec cas identifier le 1er cas Déterminer statut vaccinal membres famille identifier les cas secondaires en fonction date début symptômes 1er cas durée de contagiosité et incubation

70 Efficacité vaccinale Taux d’attaque secondaires dans les familles
Méthode identifier les cas secondaires en fonction cas co-primaires cas secondaires Rougeole – 6 j – 18 j Varicelle – 7 j – 21 j Oreillons – 10 j 11 – 30 j Exclure le cas index et les cas co-primaires Calculer les TA secondaires (V+ et V-)

71 Efficacité vaccinale Taux d’attaque secondaires dans les familles
Cas index  mini-cohorte dans la famille Foyer Sujets V NV Cas V Cas NV Total TANV = 0,8 TAV = 0,125 EV = 84%

72 Efficacité vaccinale Taux d’attaque secondaires dans les familles
Suppose cas index même pouvoir infectant Grand nombre de famille à inclure si petit nombre de sujets éligibles / famille Si étude prospective plusieurs passages

73 Efficacité vaccinale Méthodes
Essai contrôlé Études d’observation : Méthode d’estimation de contrôle Études de cohorte exhaustive : épidémie étude contacts secondaires dans les familles par échantillonnage en grappes (EEG) Étude cas-témoin

74 Efficacité vaccinale Cohorte échantillonnée par grappes
Indication épidémie étendue  impossible investiguer Méthode cohorte rétrospective sondage en grappe type OMS 30 grappes de x sujets

75 Sondage en grappe « de l’OMS »
30 grappes de x sujets : 1° : tirer au sort des agglomérations proportionnellement à leur taille 2° : tirer au sort une seule habitation Inclure tous les sujets de la population cible présent dans l’habitation puis Progresser de proche en proche jusqu’à constitution de la grappe (Source RH Henderson & T Sundaresan, Bull WHO 1982;60: )

76 Liste des agglomérations Population cumulée Localisation des grappes
1. Pas de sondage = 254416/30 = 8480 2. Nombre aléatoire = entre 1 et 8480 tirage au sort de 828 3. Intervalle échantillonnage = 828  1ère Grappe à Utaral (pas)= 9308  2ème Grappe à Utaral (pas)= 17888  3ème Grappe à Talum ….

77 Localisation des 30 grappes

78 Déterminer le 1er foyer à visiter et progresser de proche en proche
se placer au centre du quartier 1 2 3 4 5 tirer au sort la rue (nombre entre 1 et 5) la rue n° 3 a été tirée au sort A B tirer au sort le côté de la rue (A ou B) le côté A a été tiré au sort tirer au sort la première maison la maison n° 4 a été tirée au sort . identifier les sujets à inclure de la maison n° 4 . recueillir les informations sur vaccination et maladie . puis progresser de proche en proche jusqu’à obtenir le nombre de sujets nécessaires de la grappe . inclure tous les sujets éligibles de la dernière maison entrée principale de la maison progression de proche en proche

79 1 imprimé récapitulatif des grappes
30 imprimés de grappes 1 imprimé récapitulatif des grappes 1 imprimé des résultats

80 Efficacité vaccinale Méthodes
Essai contrôlé Études d’observation : Méthode d’estimation de contrôle Étude de cohorte exhaustive : épidémie étude contact secondaire dans les familles par échantillonnage en grappe (EEG) Étude cas-témoin

81 Efficacité vaccinale Étude cas-témoins
Définition des cas Définition des témoins +++ au moins 1 témoin / cas appariement âge, sexe, lieu résidence pas été malade dans le passé Recherche du statut vaccinal cas interrogatoire période intéressante témoin

82 Efficacité vaccinale Étude cas-témoins
Indications Taux d’attaque < 5%  OR peu différents de RR Si TA > 5% OR « éloigne de 1 » le RR si RR = 0,1  OR =0,08 et EV réelle = 1- RR = 1 – 0,1 = 0,9 EV observée = 1 – OR = 1 –0,08 = 0,92 surestimation de EV Maladie peu fréquente

83 Efficacité vaccinale pour conclure
Bien comprendre notion efficacité vaccinale Efficacy / Effectiveness % réduction morbidité chez le vacciné impact du programme +++ dépend Efficacité « propre » du vaccin Immunité de groupe

84 Seuil critique - Immunité de groupe
Ro : Ratio de reproduction de base Nombre de cas secondaires produits par un sujet infectieux typique dans une population initialement entièrement susceptible Ro >1 : épidémie Rougeole, varicelle : Ro 10 à 20 Grippe, SRAS : Ro 1 à 4 Ro <1 : défaut de transmission Maladie éliminée dès que CV est au dessus courbe Vaccination => RE : Ratio reproduction efficace Nombre de cas secondaires produits par un sujet infectieux typique dans une population où les effets de l’intervention (vaccination) sont présents Couverture vaccinale critique où le potentiel épidémique disparaît = Immunité groupe CV > 1 – 1/Ro : défaut de transmission Exemples : Variole : CV critique 60-70% Rougeole : CV critique 95% (source : Boëlle PY, Rev Med Int 2007;28:161-65)

85 Efficacité vaccinale pour conclure
Importance des études de terrain Cohorte et cas témoins Méthode d’estimation de contrôle Difficultés comparabilité des vaccinés et des non vaccinés exposition à la maladie âge, sexe, statut économique… définition des cas sensible et spécifique manque de spécificité : E.V.  détermination du statut vaccinal

86 Références Orenstein WA et al. Assessing vaccine efficacy in the field. Further observations. Epid Reviews 1988; 10:212-41 Smith PG et al. Assessment of the protective efficacy of vaccines against common diseases using case-control and cohort studies. Int J Epidemiool 1984;13:87-93 Halloran ME et al. Direct and indirect effects in vaccine efficacy and effectiveness. Am J Epidemiol 1991;133:323-31 Fine PEM. Herd immunity: History, theory, practice. Epidemiol Reviews 1993;15: Moren A. et al. Efficacité vaccinale : mesures et contraintes méthodologiques. Cahiers Santé 1994;4:221-5 Boëlle PY. Epidémiologie théorique et vaccination. La revue de médecine interne 2007;28:161-65

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88 Cas groupés de coqueluche dans un lycée militaire janvier 2006
Exercice Cas groupés de coqueluche dans un lycée militaire janvier 2006 813 élèves 312 cadres

89 Définition des cas toux sérologie ou PCR (CNR)
Cas confirmé biologiquement toux sérologie ou PCR (CNR) Cas confirmé épidémiologiquement et même classe cas confirmé biologiquement et antibiothérapie Cas suspect Afin de décrire l’épidémie, 3 définitions de cas ont été adoptées en s ’appuyant sur les recommandations du Conseil supérieur d’hygiène public de France Les cas confirmés biologiquement : il s’agissait des sujets qui toussaient et pour lesquels une coqueluche avait été confirmé par sérologie ou par PCR toutes les confirmations biologiques ont été effectuées par le Centre national de référence Les cas confirmés épidémiologiquement : il s’agissait des sujets qui toussaient, qui étaient dans la même classe qu’un cas confirmé biologiquement et pour lesquels une antibiothérapie spécifique avait été prescrite Et enfin les cas suspects : il s’agissait des sujets qui présentaient une toux et pour lesquels le médecin avait prescrit une antibiothérapie spécifique A. Spiegel doc n°120/IMTSSA/MEDCO du 12/02/02

90 Distribution des 206 malades selon la définition des cas
Ce tableau présente la distribution des 206 cas selon la définition des cas 17 cas ont été confirmés biologiquement; parmi eux, 13 soit plus de 3 cas confirmés biologiquement sur 4, ont été confirmés par PCR 66 étaient des cas confirmés épidémiologiquement Et 123, soit 60% étaient des cas suspects A. Spiegel doc n°120/IMTSSA/MEDCO du 12/02/02

91 Courbe épidémique et impact des mesures de prévention
70 suspect confirmé épidémiologiquement confirmé biologiquement 60 50 40 Alerte 30 20 Antibioprophylaxie  classe Ce graphique représente la courbe épidémique et l’impact des mesures de prévention Le premier cas a été diagnostiqué dans le civil pendant les vacances de noël alors qu’il toussait depuis le 5 décembre, Mi-janvier, après avoir pris connaissance du diagnostic le médecin du lycée suspectait de nouveaux cas de coqueluche parmi les camarades du cas index il alertait aussitôt le département d’épidémiologie et les 1ères mesures de prévention étaient mises en œuvre, comme la distribution d’une antibioprophylaxie a l’ensemble des élèves de la classe des cas La semaine suivante, une véritable explosion du nombre de cas était observée, aussitôt, l’antibioprophylaxie a été étendue à l’ensemble du lycée, élèves et personnel et des mesures complémentaires étaient prises afin d’empêcher la diffusion de l’épidémie hors du lycée, comme la consignation des élèves et l’interruption des cours. Dès la semaine suivante, l’incidence baissait et le dernier cas était notifié le 8 mars 10 05/12 12/12 19/12 26/12 02/01 09/01 16/01 23/01 30/01 06/02 13/02 20/02 27/02 06/03 A. Spiegel doc n°120/IMTSSA/MEDCO du 12/02/02

92 Efficacité vaccinale Type d’enquête Cas / témoins Cohorte
Exposition : vaccination Nombre d’injections (n=5) 2, 3, 4 mois puis mois / ans Délai écoulé depuis dernière injection

93 Efficacité vaccinale Résultats
Statut vaccinal selon l’ancienneté de la vaccination chez les cas et les témoins Calculez l’EV selon date dernière vaccination Cas (n=15) Témoins (n=74) oui Dernière vaccination n 10 ans 7 45 6 ans 4 34 5 ans 2 25 4 ans 19

94 Efficacité vaccinale EV = (1 – OR) x 100 Cas Témoins Vaccinés a b
Non vaccinés c d EV = (1 – OR) x 100

95 Efficacité vaccinale Cas (n=15) Témoins (n=74) Dernière oui oui
vaccination n % n % OR EV* 10 ans 7 46,7 45 60,8 0,56 44% 6 ans 4 26,7 34 46,0 0,4 3 57% 5 ans 2 13,3 25 33,8 0,28 72% 4 ans 0,0 19 25,7 * EV= (1 - OR) x 100

96 Je vous remercie