1er module Le coeur et l’hypertension artérielle Prendre en charge l’hypertension artérielle pour prévenir l’insuffisance cardiaque et la fibrillation.

Présentation au sujet: "1er module Le coeur et l’hypertension artérielle Prendre en charge l’hypertension artérielle pour prévenir l’insuffisance cardiaque et la fibrillation."— Transcription de la présentation:

1 1er module Le coeur et l’hypertension artérielle Prendre en charge l’hypertension artérielle pour prévenir l’insuffisance cardiaque et la fibrillation auriculaire This program meets the accreditation criteria of The College of Family Physicians of Canada and has been accredited for up to 1.5 Mainpro-M1 credits. Mars 2012

2 Élaboration du cas et déclarations
Auteurs du cas Simon Kouz (MD, FRCPC, FACC) Professeur clinicien, cardiologue Université Laval, faculté de médecine, Québec Sheldon Tobe (MD, FRCPC, FACP, FASH) Professeur agrégé de médecine,néphrologue Sunnybrook Health Sciences Centre, Université de Toronto Comité de développement professionnel continu du PECH Richard A. Ward, MD CCFP Steven Goluboff, MD CCFP Sol Stern, MD CCFP David Dannenbaum, MD CCFP John Hickey MD, CCFP Karen Mann, BN, MSc, PhD Examinateurs du cas Jonathan Howlett, MD George Pylypchuk, MD Guy Tremblay, MD Instructions Read out the case authors and their disclosure information. Comité de développement professionnel continu du PECH, membres régionaux du Collège des médecins de famille du Canada: Richard A. Ward, MD CCFP Steven Goluboff, MD CCFP Sol Stern, MD CCFP David Dannenbaum, MD CCFP John Hickey MD, CCFP

3 Divulgation des renseignements sur les conflits d’intérêts
Présentateur Subventions/Soutien à la recherche : ____________ Service de conférenciers/Honoraires : ___________ Honoraires de consultation : ___________________ Autres : ___________________________________ Instructions Remplissez le formulaire avant la réunion et divulguez au groupe tout élément de conflit d’intérêts réel ou apparent, susceptible d’influer directement sur le contenu du présent programme de formation médicale continue (FMC) (selon les lignes directrices présentées plus loin). Permettez aux autres participants de se présenter et de décrire brièvement leur pratique et leurs champs d’intérêt. Lignes directrices sur les divulgations Afin d’offrir équilibre, indépendance, objectivité et rigueur scientifique, veuillez divulguer aux participants du programme tout élément de conflit d’intérêts réel ou apparent, susceptible d’influer directement sur le contenu du présent programme de FMC. Il peut s’agir de liens avec l’industrie pharmaceutique, de fabricants d’appareils biomédicaux ou d’autres entreprises dont les produits ou services ont un lien quelconque avec le contenu du présent programme. La déclaration n’a pas pour but d’empêcher un animateur/une animatrice en situation de conflit d’intérêts possible de faire une présentation. Elle vise tout simplement à informer ouvertement les participants de tout conflit d’intérêts possible de sorte que ceux-ci puissent juger d’eux-mêmes du programme, et ce, en toute connaissance de cause. C’est à l’assistance de déterminer si les intérêts extérieurs de l’animateur/de l’animatrice reflètent un préjugé possible dans son exposé ou dans les conclusions. Exemple Subventions/Soutien à la recherche : PharmaCorp ABC Service de conférenciers/Honoraires : XYZ Biopharmaceuticals Ltd. Honoraires de consultation : MedX Group Inc. Autres : employé du groupe hospitalier XXY

4 Aperçu du programme de la session
Introduction Exposé de cas Principaux éléments d’apprentissage et questions Synthèse Instructions Lisez le programme de la journée. Présentez le contenu de chacune des diapositives et expliquez les éléments exposés en vous appuyant sur les commentaires fournis dans la partie réservée à cette fin.

5 1er module – Le coeur et l’hypertension artérielle
Paul Un homme de 76 ans vous consulte à votre cabinet pour un nouveau problème d’essoufflement et de palpitations intermittentes au repos. Instructions Dites au groupe que ce cas fera l’objet de discussion toute la journée. Commentaires L’hypertension artérielle, seule ou en concomitance avec les coronaropathies, précède l’apparition d’insuffisance cardiaque chez la plupart des hommes et des femmes.

6 Objectifs d’apprentissage
À la fin du cours, les participants devraient être en mesure de : appliquer les recommandations du PECH pour la prise en charge de l’hypertension artérielle en concomitance avec l’insuffisance cardiaque; expliquer le lien entre HTA et insuffisance cardiaque; expliquer le lien entre HTA et fibrillation auriculaire. Instructions Revoyez les objectifs d’apprentissage de la journée.

7 Énoncé du problème « Mon plus gros problème, en tant que médecin, dans le traitement des patients atteints d’hypertension artérielle est ___________. » Instructions Circulez rapidement dans la salle et demandez à chacun des participants de compléter l’énoncé. S’il y a des membres de l’équipe interprofessionnelle, adaptez l’énoncé en conséquence.

8 Mortalité attribuable
Proportion de la mortalité attribuable aux principaux facteurs de risque dans le monde (2000) Mortalité attribuable 8 7 6 5 4 3 2 1 Hypertension artérielle Tabagisme Hypercholestérolémie Relations sexuelles non protégées Indice de Masse Corporelle (IMC) élevé Inactivité physique Alcoolisme Fumée intér. – Combustibles solides Carence en fer Insuffisance pondérale Commentaires Analyse réalisée par l’Organisation mondiale de la santé Estimation de la proportion de la mortalité dans le monde, attribuable aux principaux facteurs de risque Pression artérielle globale élevée (systolique > 115 mm Hg) considérée comme le principal risque de mortalité Pression artérielle élevée : risque pour la santé plus grand dans les pays développés que dans les pays en voie de développement et plus grand en Europe qu’en Amérique du Nord WHO 2000 Report. Lancet. 2002;360:

9 L’hypertension – Facteur de risque
L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque important de : accidents vasculaires cérébraux (AVC); maladie coronarienne; insuffisance cardiaque congestive; insuffisance rénale; maladies vasculaires périphériques; démence; fibrillation auriculaire (FA). Commentaires Affections attribuables à une pression artérielle élevée dans le monde : - 7,6 millions de morts prématurées - 92 millions d’années de vie corrigées du facteur invalidité - 54 % des accidents vasculaires cérébraux - 47 % des maladies coronariennes Un adulte sur cinq est atteint d’hypertension au Canada, et la plupart des personnes touchées auront besoin de médicaments pour normaliser la pression artérielle. L’hypertension artérielle est une cause importante d’insuffisance cardiaque. Elle est aussi probablement la cause la plus fréquente de fibrillation auriculaire, et cette dernière peut motiver la première visite d’un patient hypertendu, non traité pour d’autres problèmes de santé. Évidemment, la fibrillation auriculaire est un facteur de risque d’accident vasculaire cérébral. Références Joffres MR, Hamet P, Rabkin SW, Gelskey D, Hogan K, Fodor G. Prevalence, control and awareness of high blood pressure among Canadian adults. Canadian Heart Health Surveys Research Group. CMAJ 1992 Jun 1;146(11): Khan N, Wardman D, Campbell N. Differences in need for antihypertensive drugs among those aware and unaware of their hypertensive status: a cross sectional survey. BMC Cardiovascular Disorders 2005;5(1):4. Lawes CM, Hoorn SV, Rodgers A. Global burden of blood-pressure-related disease, The Lancet 2008 May 3;371(9623): 9

10 La pression artérielle (PA) et le risque de mortalité par accident vasculaire cérébral ou par cardiopathie ischémique Élévation de la PA : associée à un risque accru de mortalité par AVC ou par cardiopathie ischémique Pour chaque tranche de 20 mm Hg de PA systolique, supérieure à 120 mm Hg : risque de mortalité X 2 Pour chaque tranche d’augmentation de 10 mm Hg de la PA diastolique : risque de mortalité X 2 Commentaires Analyse fondée sur plus de participants à des essais cliniques Élévation de la pression artérielle : associée à un risque accru de mortalité par accident vasculaire cérébral ou par cardiopathie ischémique Pour chaque tranche de 20 mm Hg de pression artérielle systolique, supérieure à 120 mm Hg : risque de mort multiplié par deux Pour chaque tranche d’augmentation de 10 mm Hg de la pression artérielle diastolique : risque de mort multiplié par deux Pour chaque cohorte d’âge : augmentation du risque de mortalité Lancet 2002;360: 10

11 Principaux diagnostics motivant les consultations médicales en cabinet au Canada
25 20 Dépression 15 Infection resp. aiguë Ex. médical périodique Million de consultations/année Diabète Hypertension 10 5 Commentaires Consultations médicales en cabinet pour l’hypertension essentielle : ,9 millions, en 2002, soit une augmentation de 10 % par rapport à l’année précédente Consultations, en grande partie, d’omnipraticiens et de médecins de famille : 90 % Traitement médicamenteux recommandé : 81 % des consultations Pharmacies communautaires : exécution d’ordonnances pour des antihypertenseurs, estimée à 52,7 millions, en 2002, contre 34 millions, en 1998 Référence Source IMS Canada with permission. Source: IMS HEALTH Canada 2002 11

12 Anamnèse de la maladie actuelle
Paul, 76 ans : consulte pour un nouveau problème d’essoufflement et de palpitations intermittentes au repos Mode de vie actuel Ne fume pas, boit 2 bières/jour en moyenne Est marié; a 2 enfants qui vivent à l’extérieur de la ville Instructions Revoyez la diapositive sur l’étude de cas avec le groupe. Plusieurs questions accompagnent l’exposé de cas; lorsque celles-ci s’affichent à l’écran, donnez la chance au groupe de discuter des réponses possibles et des justifications à l’appui avant de passer aux commentaires des auteurs du cas.

13 Anamnèse de la maladie actuelle
Il y a 1 semaine A remarqué de la dyspnée d’effort en montant un escalier au cinéma Il y a 3 nuits S’est réveillé essouflé et a dû s’asseoir sur le bord du lit; ressentait des palpitations A remarqué qu’il avait le souffle plus court après ses promenades habituelles avec le chien N’a pas de douleur thoracique, de toux ou d’œdème

14 Antécédents personnels
Hypertension Diagnostic et traitement : 10 ans Infarctus aigu du myocarde (IM) 6 ans (thrombolyse); Fraction d’éjection ventriculaire gauche (VG) normale au congé Arthrose Ancien athlète; professeur d’éducation physique à la retraite

15 Antécédents familiaux
Mère Antécédents d’HTA ; AVC à 75 ans Père Maladie d’Alzheimer à 81 ans Soeurs 2 soeurs; diabétiques ,vers ans Frère Cancer du côlon : mort à 60 ans

16 Médicaments actuels Hydrochlorothiazide (HCTZ), 50 mg, par jour
Amlodipine, 5 mg, par jour Acide acétylsalicylique (AAS) gastrorésistant, 81 mg, par jour Rosuvastatine, 10 mg, par jour Célécoxib, 200 mg, par jour Commentaires Ce sont les médicaments que prend le patient au moment de la consultation; il s’agit d’un cas réel, vu en clinique, et non pas d’un reflet des pratiques exemplaires actuelles.

17 Vous décidez de demander un électrocardiogramme
Examen physique Taille : 172 cm Poids : 85 kg IMC : 28,7 kg/m2 PA (bras gauche, assis): 144/84 mm Hg à l’aide d’un appareil automatique Pouls : 96, régulier Souffle systolique : 2/6 au-dessus de la région aortique, sans irradiation Pas de dyspnée au repos Pas d’œdème Poumons : pas de râles ,ni wheezings Instructions Discutez, avec le groupe, des étapes suivantes possibles, compte tenu des antécédents du patient et des résultats de l’examen. Commentaires Les appareils automatiques en cabinet mesurent très précisément la PA lorsqu’ils sont utilisés correctement. Une fois que l’appareil est mis en marche, le professionnel de la santé quitte la salle pendant que l’appareil effectue des relevés supplémentaires. Le premier relevé est rejeté, et on fait la moyenne des autres relevés. Une PA de 135/85 mm Hg, mesurée en cabinet, par un appareil automatique, équivaut à une PA ambulatoire, diurne, de 135/85 mm Hg, mesurée par un appareil automatique ou par un appareil d’autosurveillance à domicile. La PA de 144/84 mm Hg mesurée au cabinet du médecin avec un appareil automatique peut être considérée comme une mesure de « qualité pour la recherche ». ECG = Électrocardiogramme Le souffle avait déjà été noté, et il n’a pas changé. Il pourrait être révélateur d’une sclérose aortique. Les résultats ont tous été obtenus au cours de cette visite. Vous décidez de demander un électrocardiogramme

18 Discussion – 1re question Quels avantages y a-t-il à réaliser un ECG chez ce patient?
Instructions Lisez la question au groupe. Une réponse à choix multiple figurera sur la diapositive suivante.

19 Remarque : il peut y avoir plus d’une bonne réponse par question.
Discussion – 1re question) Quels avantages y a-t-il à réaliser un ECG chez ce patient? Fournit un tracé du rythme cardiaque Évalue l’existence d’hypertrophie VG, d’anomalie auriculaire ou d’un infarctus ancien Mesure l’intervalle QT de base, qui peut être affecté par le traitement médicamenteux Remarque : il peut y avoir plus d’une bonne réponse par question. Instructions Passez en revue les différentes possibilités et arrêtez-vous ici pour avoir des échanges de vues avec le groupe. Discutez du bien-fondé de chacune des réponses. Il n’y a pas nécessairement une seule bonne réponse par question; le but de l’exercice est d’avoir une discussion franche. Une fois que vous aurez examiné chacune des réponses possibles, passez aux commentaires des auteurs du cas.

20 Les réponses a), b) et c) sont toutes bonnes
Fournit un tracé du rythme cardiaque Évalue l’existence d’hypertrophie VG, d’anomalie auriculaire ou d’un infarctus ancien Mesure l’intervalle QT de base, qui peut être affecté par le traitement médicamenteux

21 Instructions Examinez l’ECG avec le groupe.

22 Résultats L’ECG révèle un rythme sinusal ,avec hypertrophie et surcharge ventriculaires gauches.

23 Examens de laboratoire
Résultats Valeurs normales Glucose 6,5 mmol/l 4,0-8,0 mmol/l Urée 6,8 mmol/l 3,0-7,0 mmol/l Créatinine 105 µmol/l DFGe 50ml/min umol/l K 3,4 mmol/l 3,5-5,0 mmol/l Hb 112 g/l g/l Instructions Passez en revue les résultats des examens de laboratoire effectués avant la consultation suivante en cabinet. Discutez de la portée des résultats obtenus. Les résultats sont comparables à ceux des derniers examens de laboratoire, sauf en ce qui concerne le potassium, qui était de 3,5 la dernière fois, et l’hémoglobine, qui était de 115. L’hémogramme révèle une composition normochrome et normocytaire. La dernière coloscopie, pratiquée il y a un an, aux fins de dépistage systématique était normale. Le taux d’hémoglobine était bas, mais la numération des cellules réticulaires était légèrement faible aussi, ce qui est compatible avec une insuffisance rénale chronique de stade III, à cette époque-là. À noter que les examens de lab. sont faits avant la consultation suivante. DFGe : débit de filtration glomérulaire estimé; Hb: hémoglobine; K: potassium.

24 Examens de laboratoire
Résultats Valeurs normales LDL 2,5 mmol/l < 2,50 mmol/l cholestérol total (CT) 3,8 mmol/l < 5,20 mmol/l TG 2,4 mmol/l < 1,70 mmol/l HDL 0,8 mmol/l > 0,99 mmol/l CT/HDL 4,75 Valeur cible si risque élevé : < 4,0 Valeur cible si risque moyen : < 5,0 Valeur cible si risque faible : < 6,0 Instructions Passez en revue les résultats des examens de laboratoire effectués avant la consultation suivante en cabinet. Discutez de la portée des résultats obtenus. Les résultats sont comparables à ceux des derniers examens de laboratoire, sauf en ce qui concerne le potassium, qui était de 3,5 la dernière fois, et l’hémoglobine, qui était de 115. L’hémogramme révèle une composition normochrome et normocytaire. LDL: lipoprotéine de faible poids moléculaire CT: cholestérol total TG: triglycéride HDL: lipoprotéine de haut poids moléculaire

25 Classification de la PA selon la Société européenne d’hypertension artérielle
Catégorie Systolique Diastolique Idéale < 120 et/ou < 80 Normale < 130 < 85 Normale élevée 85-89 1er degré (HTA légère ) 90-99 2e degré (HTA modérée) 3e degré (HTA grave)  180  110 Hypertension systolique isolée  140 et < 90 Instructions Discutez de la catégorie à laquelle appartiendrait le patient. La catégorie est rattachée à la valeur de PA qui comporte le risque le plus élevé. J Hypertension 2007;25: 25

26 Valeurs cibles de PA dans le traitement de l’hypertension
Buts du traitement Valeurs cibles de PA dans le traitement de l’hypertension État Cible PAS et PAD mm Hg Hypertension systolique isolée < 140 HTA systolique/diastolique • PA systolique (PAS) • PA diastolique (PAD) < 90 Diabète • PA systolique • PA diastolique < 130 < 80 Néphropathie chronique non diabétique PA systolique

27 Plan de traitement Quelles sont les possibilités de traitement non médicamenteux chez ce patient? Instructions Discutez des différentes possibilités de traitement non médicamenteux chez ce patient. Le traitement médicamenteux (possibilités et modifications) fera l’objet de discussion plus loin, dans l’étude de cas.

28 Plan de traitement Traitement non médicamenteux
Diminution de la consommation de sodium, consultation en diététique Perte de poids Activité physique Diminution de la consommation d’alcool

29 Effet des modifications du mode de vie sur la PA chez les adultes hypertendus
Intervention PAS/PAD  apport sodium mg/jour sodium Pts hypertendus -5,1/-2,7 Perte de poids Par kg perdu -1,1/-0,9  cons. alcool -3,6 cons./jour -3,9/-2,4 Activité aérobique min/sem. -4,9/-3,7 Habitudes alimentaires Régime DASH -11,4/-5,5 Commentaires Il ne faudrait pas comparer l’ampleur des effets de chaque intervention sur la pression artérielle en raison de différences importantes entre les participants, les types d’intervention et leur durée ainsi que les plans d’étude. DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension Padwal R. et al. CMAJ ･ SEPT. 27, 2005; 173 (7) 29

30 Discussion – 2e question Quelles sont les principales causes de la dyspnée que ressent Paul?
Instructions Lisez la question au groupe. Une réponse à choix multiple figurera sur la diapositive suivante.

31 Remarque : il peut y avoir plus d’une bonne réponse par question.
Discussion – 2e question ) Quelles sont les principales causes de la dyspnée que ressent Paul? Insuffisance cardiaque diastolique Équivalent de l’angine de poitrine Hypertension Anémie Valvulopathie Remarque : il peut y avoir plus d’une bonne réponse par question. Instructions Passez en revue les différentes possibilités et arrêtez-vous ici pour avoir des échanges de vues avec le groupe. Discutez du bien-fondé de chacune des réponses. Il n’y a pas nécessairement une seule bonne réponse par question; le but de l’exercice est d’avoir une discussion franche. Une fois que vous aurez examiné chacune des réponses possibles, passez aux commentaires des auteurs du cas.

32 a) Insuffisance cardiaque diastolique
Présence de tous les facteurs de risque associés à cette affection Possibilité de fibrillation auriculaire, hypertension, cardiopathie ischémique Hypertrophie VG visible à l’ECG

33 b) Équivalent de l’angine de poitrine
L’ischémie myocardique peut se manifester par de la dyspnée (blocnée ) surtout chez les personnes âgées.

34 c) Hypertension Les patients chez qui l’hypertension n’est pas normalisée ne présentent pas de symptômes jusqu’à ce que des lésions apparaissent dans un organe cible, ce qui est peu probable dans le présent cas.

35 d) Anémie L’anémie évolutive peut se manifester par de l’essoufflement. Une cause possible chez ce patient serait une hémorragie digestive occulte ou l’insuffisance rénale. Un taux d’Hb de 112 est peu susceptible de causer ce genre de symptômes, même si survenue aiguë.

36 e) Valvulopathie L’évaluation clinique de possibles valvulopathies aortiques ou mitrales est souvent trompeuse chez les personnes très jeunes ou très âgées. Le patient n’a que 76 ans et il présente un souffle systolique Envisagez une sténose aortique et/ou insuffisance mitrale

37 Discussion – 3e question Quel facteur de risque de fibrillation auriculaire présente Paul?
Instructions Lisez la question au groupe. Une réponse à choix multiple figurera sur la diapositive suivante.

38 Remarque : il peut y avoir plus d’une bonne réponse par question.
Discussion – 3e question) Quel facteur de risque de fibrillation auriculaire présente Paul? Hypertension Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) Âge Cardiopathie ischémique Remarque : il peut y avoir plus d’une bonne réponse par question. Instructions Passez en revue les différentes possibilités et arrêtez-vous ici pour avoir des échanges de vues avec le groupe. Discutez du bien-fondé de chacune des réponses. Il n’y a pas nécessairement une seule bonne réponse par question; le but de l’exercice est d’avoir une discussion franche. Une fois que vous aurez examiné chacune des réponses possibles, passez aux commentaires des auteurs du cas.

39 Les réponses a), b), c) et d) sont toutes bonnes
Ce patient connaît un risque élevé de fibrillation auriculaire (hypertension, HVG, âge, cardiopathie ischémique, consommation d’alcool*). * Alcool : meilleures données probantes s’appliquent aux personnes prenant plus de 5 consommations par jour

40 Discussion – 4e question Si l’on estime possible la présence sous-jacente de fibrillation auriculaire, que faudrait-il faire? Instructions Lisez la question au groupe. Une réponse à choix multiple figurera sur la diapositive suivante.

41 Remarque : il peut y avoir plus d’une bonne réponse par question.
Discussion – 4e question) Si l’on estime possible la présence sous-jacente de FA, que faudrait-il faire? Revoir l’ensemble des symptômes Passer en revue les facteurs de risque antérieurs Procéder à un examen physique minutieux Demander un hémogramme, un ionogramme, une exploration fonctionnelle des reins et de la glande thyroïde Remarque : il peut y avoir plus d’une bonne réponse par question. Instructions Passez en revue les différentes possibilités et arrêtez-vous ici pour avoir des échanges de vues avec le groupe. Discutez du bien-fondé de chacune des réponses. Il n’y a pas nécessairement une seule bonne réponse par question; le but de l’exercice est d’avoir une discussion franche. Une fois que vous aurez examiné chacune des réponses possibles, passez aux commentaires des auteurs du cas.

42 a) Revoir l’ensemble des symptômes
Déterminer s’il s’agit de fibrillation auriculaire paroxystique ou de fibrillation auriculaire persistante Déterminer les antécédents de fibrillation auriculaire

43 b) Passer en revue les facteurs de risque antérieurs
Tenez compte de l’hypertension artérielle et des médicaments. Pensez à l’abus d’alcool, à une affection de la thyroïde, à l’apnée du sommeil.

44 c) Procéder à un examen physique minutieux
Recherchez des signes d’HVG et des facteurs de risque de thromboembolie.

45 d) Demander un hémogramme, un ionogramme, une exploration fonctionnelle des reins et de la glande thyroïde Examens recommandés pour l’évaluation des patients atteints de fibrillation auriculaire

46 Discussion – 5e question L’ECG de Paul révèle un rythme sinusal, et la présence d’HVG et de surcharge. Quels examens demanderez-vous alors? Instructions Lisez la question au groupe. Une réponse à choix multiple figurera sur la diapositive suivante.

47 Remarque : il peut y avoir plus d’une bonne réponse par question.
Discussion – 5e question) L’ECG de Paul révèle un rythme sinusal, et la présence d’HVG et de surcharge. Quel(s) examen(s) suivant(s) demanderez-vous alors? Radiographie thoracique Enregistrement de Holter – Diagnostic Échocardiographie Épreuve d’effort sur tapis roulant Écho transœsophagienne Remarque : il peut y avoir plus d’une bonne réponse par question. Instructions Passez en revue les différentes possibilités et arrêtez-vous ici pour avoir des échanges de vues avec le groupe. Discutez du bien-fondé de chacune des réponses. Il n’y a pas nécessairement une seule bonne réponse par question; le but de l’exercice est d’avoir une discussion franche. Une fois que vous aurez examiné chacune des réponses possibles, passez aux commentaires des auteurs du cas.

48 a) Radiographie thoracique
L’examen fait normalement partie de l’évaluation des patients qui consultent pour de l’essoufflement. Il faudrait effectuer l’examen, quels que soient les résultats de l’écho.

49 b) Enregistrement de Holter aux fins de diagnostic
Un enregistrement négatif n’écarte pas la possibilité de fibrillation auriculaire. L’enregistrement de Holter, souvent, ne suffit pas au diagnostic de fibrillation auriculaire paroxystique. La surveillance cardiaque en boucle sur une période de 7 jours ou de 2 semaines est plus précise : détecte les arythmies, évalue la maîtrise de la fréquence, analyse les périodes de bradycardie.

50 c) Échocardiographie Il s’agit du meilleur examen pour :
Mesurer la taille de l’oreillette gauche Évaluer les fonctions systoliques ventriculaires gauche et droite, y compris le dysfonctionnement diastolique Évaluer la présence de valvulopathie Évaluer la présence d’HVG Estimer la pression artérielle pulmonaire

51 d) Épreuve d’effort sur tapis roulant
Est indiqué chez les patients souffrant de dyspnée d’effort, en particulier sans cause apparente Permet d’évaluer la capacité fonctionnelle du coeur, la pression artérielle et la fréquence cardiaque en réaction à l’effort Aide à orienter les soins

52 e) Écho transœsophagienne
Examen non courant Examen aide à évaluer la taille de l’oreillette gauche et à écarter la présence de thrombus intra-auriculaire gauche Examen effractif Commentaires On ne devrait pas pratiquer cet examen à moins qu’il faille répondre à une question particulière à laquelle l’examen de surface n’a pas fourni ou ne peut probablement pas fournir de réponse, par exemple la détection d’un thrombus intra-auriculaire gauche. Il n’est pas nécessaire de recourir à cet examen pour écarter une valvulopathie mitrale.

53 Évolution du cas PA : 148/78; FC : 85; SaO2 : 96 %; FR : 16
Après avoir passé l’ECG et pris un rendez-vous pour l’épreuve d’effort, l’enregistrement de Holter et l’écho, Paul quitte votre bureau avant que vous ayez eu le temps de lui prescrire un traitement pour l’hypertension, à cause du stationnement. Il revient 4 semaines plus tard pour connaître les résultats des examens. Il a éprouvé, entre-temps, des symptômes de façon épisodique. L’épreuve d’effort est normale. L’enregistrement de Holter a détecté des contractions auriculaires prématurées et certains épisodes d’ectopie supraventriculaire. L’écho a révélé une fraction d’ejection ventriculaire (EF) normale, une calcification de l’anneau mitral, une légère dilatation de l’oreillette gauche, une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) concentrique et un dysfonctionnement diastolique modéré. PA : 148/78; FC : 85; SaO2 : 96 %; FR : 16 Instructions Revoyez l’évolution du cas et les valeurs actuelles, puis passez à la diapositive suivante.

54 Discussion – 6e question Quel est votre plan de traitement?
Instructions Lisez la question au groupe. Une réponse à choix multiple figurera sur la diapositive suivante.

55 Discussion – 6e question Quel est votre plan de traitement?
Réduire la postcharge à l’aide d’un inhibiteur du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) (soit un ARA ou un IECA) Adjoindre du bisoprolol, 5 mg/jour Ramener l’HCTZ à 25 mg/jour Cesser l’inhibiteur calcique (amlodipine) Cesser le célécoxib Remarque : il peut y avoir plus d’une bonne réponse par question. Instructions Passez en revue les différentes possibilités et arrêtez-vous ici pour avoir des échanges de vues avec le groupe. Discutez du bien-fondé de chacune des réponses. Il n’y a pas nécessairement une seule bonne réponse par question; le but de l’exercice est d’avoir une discussion franche. Une fois que vous aurez examiné chacune des réponses possibles, passez aux commentaires des auteurs du cas. Commentaire Il faudrait conseiller au patient de passer un ECG si des symptômes IMPORTANTS de FA, surtout s’ils sont accompagnés d’essoufflement, se manifestent à l’avenir.

56 Aide à augmenter le taux de potassium Diminue les risques de FA
a) Réduire la postcharge à l’aide d’un inhibiteur du SRAA (soit un ARA ou un IECA) Aide à atténuer les symptômes d’insuffisance cardiaque diastolique et améliore la normalisation de la PA Aide à augmenter le taux de potassium Diminue les risques de FA Résultats prévus: PA : 130/78; FC : 85; SaO2 : 96 %; FR : 16 Commentaires Les « résultats prévus » affichés au bas des diapositives indiquent l’effet probable du traitement en question.

57 LIFE – Nouveaux épisodes de FA
Proportion de patients ayant connu un 1er épisode (%) 1 2 3 4 5 6 7 RRI : 0,67 (IC à 95 % : 0,55–0.83); P < 0,001 RRI rajusté : 0,67 (IC à 95 % : 0,55–0,83); P < 0,001 RRI : rapport des risques instantanés Groupe d’aténolol Commentaires L’étude Losartan Intervention For Endpoint (LIFE) était un essai prospectif, mené à double insu et en groupes parallèles, sur la réduction de l’hypertension. L’essai a révélé une diminution significative de la fréquence des nouveaux épisodes de fibrillation auriculaire et des accidents vasculaires cérébraux liés à ce trouble du rythme dans le groupe de traitement antihypertenseur par le losartan par rapport au groupe de traitement par l’aténolol, et ce, pour des diminutions comparables de la pression artérielle. Il y a eu apparition de nouveaux épisodes de fibrillation auriculaire chez patients dirigés au hasard vers le losartan contre 221 patients dirigés au hasard vers l’aténolol, malgré des réductions comparables de la pression artérielle. Le taux d’accident cardiovasculaire, d’accident vasculaire cérébral et d’hospitalisation pour de l’insuffisance cardiaque était respectivement deux fois, trois fois et cinq fois plus élevé chez les patients ayant connu de nouveaux épisodes de FA que chez les autres patients. IC: intervalle de confiance Référence Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, Olsen MH, Hornestam B, Dahlof B et al. Angiotensin II Receptor Blockade Reduces New-Onset Atrial Fibrillation and Subsequent Stroke Compared to Atenolol: The Losartan Intervention for End Point Reduction in Hypertension (LIFE) Study. J Am Coll Cardiol 2005;45:712-9. Groupe de losartan 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Wachtell et al J Am Coll Cardiol 2005 Temps (mois)

58 Fibrillation auriculaire et hypertension
Étude LIFE (2005) Différentes études ont porté sur la diminution de la fibrillation auriculaire (FA) et des événements cardiaques chez les patients atteints d’hypertension et de FA, à l’aide d’antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA) : GISSI-AF (2009) ACTIVE-I (2011) ANTIPAF (2007, 2011) Le blocage du système rénine-angiotensine semblait efficace pour prévenir la FA, mais les études n’en ont pas fait la preuve (chez les patients atteints de FA). Commentaires Depuis l’étude LIFE, un certain nombre de nouvelles études ont porté sur la FA et l’hypertension artérielle. Elles visaient à réduire la réapparition de la FA et des événements cardiaques chez les patients atteints à la fois d’hypertension artérielle et de FA, à l’aide d’ARA. 1) Étude GISSI-AF L’étude visait à comparer des patients ayant des antécédents de FA dans le contexte d’une maladie cardiovasculaire, de diabète ou d’hypertrophie auriculaire gauche sous-jacents et recevant soit du valsartan, un ARA, soit un placébo, et les sujets ont été suivis pendant un an. Sur les 1442 patients sélectionnés, la FA est réapparue chez 51 % d’entre eux, dans les deux groupes. Référence 1. Disertori M, Latini R, Barlera S, Franzosi MG, Staszewsky L, Maggioni AP, Lucci D, Di PG, Tognoni G: Valsartan for prevention of recurrent atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;360: 2) Étude ACTIVE-I 9016 patients atteints de FA et participant à des essais d’anticoagulant ont reçu au hasard de l’irbésartan, 300 mg, ou un placébo. L’étude s’est montrée neutre quant au principal critère d’évaluation composé, bien qu’elle ait révélé une faible réduction des premières hospitalisations pour de l’insuffisance cardiaque, mais pas de diminution des récidives de FA chez ceux qui étaient en rythme sinusal au départ. 1. Yusuf S, Healey JS, Pogue J, Chrolavicius S, Flather M, Hart RG, Hohnloser SH, Joyner CD, Pfeffer MA, Connolly SJ: Irbesartan in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;364: 3) Étude ANTIPAF L’étude visait à prévenir la FA chez des patients souffrant d’épisodes paroxystiques de ce trouble du rythme, à l’aide d’un ARA, mais les chercheurs n’ont pas constaté d’effet antiarythmique, bien que les résultats définitifs restent à venir. Références Goette A, Breithardt G, Fetsch T, Hanrath P, Klein HU, Lehmacher W, Steinbeck G, Meinertz T: Angiotensin II antagonist in paroxysmal atrial fibrillation (ANTIPAF) trial: rationale and study design. Clin Drug Investig 2007;27: Goette A: The vanishing story of angiotensin II receptor blockers in the treatment of atrial fibrillation. Europace 2011;13: 58

59 b) Adjoindre du bisoprolol, 5 mg/jour
Est un bon choix pour ralentir la fréquence cardiaque et abaisser la pression artérielle Ne règle pas le problème d’hypokaliémie Résultats prévus PA : 136/73; FC : 64; SaO2 : 96 %; FR : 16 Commentaires Les « résultats prévus » affichés au bas des diapositives indiquent l’effet probable du traitement en question.

60 c) Ramener l’HCTZ à 25 mg/jour
La diminution de la dose d’HCTZ aidera à corriger l’hypokaliémie qui, dans le contexte des maladies cardiaques, peut favoriser les arythmies. La diminution de la dose d’HCTZ ne résoudra pas la prise en charge de l’hypertension. La diminution de la dose d’HCTZ et l’adjonction d’un IECA ou d’un ARA aidera à abaisser la PA et à corriger l’hypokaliémie. Résultats prévus PA : 152/88, FC : 90; SaO2 : 96 %; FR : 18 Commentaires Les « résultats prévus » affichés au bas des diapositives indiquent l’effet probable du traitement en question.

61 d) Cesser l’inhibiteur calcique (amlodipine)
Les inhibiteur calcique ne sont pas utilisés de façon courante chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque systolique à faible fraction d’éjection. On peut toujours recourir à ces médicaments, au besoin, s’il n’existe pas d’autres formes de traitement pour diminuer la PA ou la FC ou s’il y a intolérance. De toute façon, le patient a une fraction d’éjection normale. Résultats prévus PA : 158/85; FC : 78; SaO2 : 96 %; FR : 16 Commentaires Les « résultats prévus » affichés au bas des diapositives indiquent l’effet probable du traitement en question. IC= inhibiteur calcique

62 e) Cesser le célécoxib Les anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) et les coxibs entraînent une rétention de sodium et de l’insuffisance cardiaque, en plus d’accroître le risque d’hyperkaliémie et d’hyponatrémie. Ils réduisent aussi l’efficacité de la plupart des antihypertenseurs. Résultats prévus PA : 142/72; FC : 84; SaO2 : 96 %; FR : 18 Commentaires Les « résultats prévus » affichés au bas des diapositives indiquent l’effet probable du traitement en question.

63 Modifications du tt médicamenteux
Avant Après Hydrochlorothiazide (HCTZ) 50 mg/jour 25 mg/jour Amlodipine 5 mg/jour AAS gastrorésistant 81 mg/jour Rosuvastatine 10 mg/jour Célécoxib (avant) Périndopril (après) 200 mg/jour 8 mg/jour

64 Traitement de l’hypertension en présence d’hypertrophie ventriculaire gauche
Les patients hypertendus, atteints d’hypertrophie ventriculaire gauche devraient être soumis à un traitement antihypertenseur afin de diminuer le taux d’accidents cardiovasculaires ultérieurs. Vasodilatateurs Hydralazine, minoxidil : peuvent accroître l’HVG Hypertrophie ventriculaire gauche IECA ARA IC Diurétique thiazidique - BB (si moins de 60 ans)* BB = bétabloquant 64

65 Évolution du cas Paul tolère l’IECA, à la dose maximale recommandée, et l’HCTZ ramené à la dose de mg/jour. Le célécoxib a été cessé. Le taux de créatinine est de 123 mol/l et celui du potassium atteint maintenant 4,0 mmol/l. Le patient continue à ressentir des palpitations associées à de la dyspnée et à de la fatigue, et le pouls est irrégulier durant ces épisodes. Il se présente à votre cabinet et vous dit qu’il éprouve actuellement ces symptômes. Vous faites un ECG (diapositive suivante). PA : 138/78; FC : 130; SaO2 : 96 %; FR : 16 Instructions Revoyez l’évolution du cas et les valeurs actuelles, puis passez à la diapositive suivante.

66 Instructions Examinez l’ECG avec le groupe.

67 Fibrillation auriculaire et réponse très rapide de la fréquence cardiaque
Vous prescrivez du bisoprolol, 5 mg/jour, pour normaliser la fréquence cardiaque. La fréquence ralentit à bpm, mais la fibrillation auriculaire persiste toujours.

68 Discussion – 7e question Quel est votre plan de traitement?
Instructions Lisez la question au groupe. Une réponse à choix multiple figurera sur la diapositive suivante.

69 Discussion – 7e question Quel est votre plan de traitement?
Le diriger au service des urgences Consulter un cardiologue ou un interniste spécialisé dans le traitement de la FA Prescrire un anticoagulant oral (ex. : warfarine, 5 mg/jour pour atteindre RIN 2,0 à 3,0..ou dabigatran ,150 mg ,bid ) Poursuivre l’AAS gastrorésistant, 81 mg/jour Commencer le clopidogrel, 75 mg/jour Remarque : il peut y avoir plus d’une bonne réponse par question. Instructions Passez en revue les différentes possibilités et arrêtez-vous ici pour avoir des échanges de vues avec le groupe. Discutez du bien-fondé de chacune des réponses. Il n’y a pas nécessairement une seule bonne réponse par question; le but de l’exercice est d’avoir une discussion franche. Une fois que vous aurez examiné chacune des réponses possibles, passez aux commentaires des auteurs du cas.

70 a) Le diriger au service des urgences
En l’absence de symptômes évocateurs d’un accident aigu ou d’instabilité hémodynamique, le patient peut être traité en consultation externe. Si la FA dure plus de 48 heures, il devrait être soumis à un traitement anticoagulant à niveau thérapeutique, pendant 3 semaines, avant la cardioversion. Commentaires Il existe deux essais de grande taille sur la maîtrise de la fréquence cardiaque ou du rythme cardiaque, dans le contexte de la fibrillation auriculaire. L’étude Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) sur la fibrillation auriculaire a été menée chez des patients ayant une fraction d’éjection normale et ne souffrant pas d’insuffisance cardiaque; elle n’a révélé aucun avantage de la maîtrise du rythme cardiaque (patients sélectionnés si FA tolérée). L’étude Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure (AF-CHF) sur la fibrillation auriculaire, menée chez des insuffisants cardiaques ayant une faible fraction d’éjection a également révélé l’absence d’avantage. Par conséquent, l’accent devrait être mis d’abord sur la maîtrise de la fréquence cardiaque et le traitement anticoagulant, s’il y a lieu. Références Atrial Fibrillation: Rate versus Rhythm Control. N Engl J Med 2003; 348: Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure. N Engl J Med 2008; 358:

71 Il faut que les patients soient traités dans l’attente du rendez-vous.
b) Consulter un cardiologue ou un interniste spécialisé dans le traitement de la FA La maîtrise du rythme ne procure aucun avantage lié à la survie comparativement à la maîtrise de la fréquence seule (étude AFFIRM), même dans les cas d’insuffisance cardiaque congestive grave. Il faut que les patients soient traités dans l’attente du rendez-vous. NEJM 2002;347: NEJM 2008;348: Commentaires Ce patient ne devrait pas être dirigé en cardiologie en vue d’une cardioversion avant qu’il ait fait d’abord l’essai d’un traitement médicamenteux pour maîtriser la fréquence cardiaque et qu’une décision ait été prise quant au traitement par l’AAS, la warfarine ou le clopidogrel. Références Atrial Fibrillation: Rate versus Rhythm Control. N Engl J Med 2003; 348: Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure. N Engl J Med 2008; 358:

72 c) Prescrire un anticoagulant oral (ex
c) Prescrire un anticoagulant oral (ex. : warfarine, 5 mg/jour pour atteindre RIN 2,0 à 3,0.. ou Dabigatran ,150mg Bid ) Le risque d’accident vasculaire cérébral chez ce patient est de 2, d’après le score CHADS2 (CHF, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke). CHADS2 Points Ins. Cardiaque 1 Hypertension Âge > 75 ans Diabète sucré Antécédents d’AVC ou d’AIT 2 Commentaires Le score CHADS2 permet d’évaluer le risque d’accident vasculaire cérébral, lié à la fibrillation auriculaire afin de déterminer quel médicament est indiqué : l’AAS ou la warfarine. Le score CHADS2 fournit une échelle progressive du risque, qui croît avec l’augmentation du nombre de facteurs de risque. L’échelle repose sur un système de points selon lequel on accorde 2 points aux antécédents d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire, et 1 point à chacun des facteurs suivants : âge ≥ 75 ans, antécédents d’hypertension, diabète ou accès récent d’insuffisance cardiaque congestive. D’autres systèmes d’évaluation comme le CHA2DS2-VASc et l’HAS-BLED sont présentés à la fin du diaporama. Étude RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) L’essai, qui a pris fin dernièrement, visait à comparer le dabigatran avec la warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, le dabigatran, administré à une dose de 110 mg, a été associé à des taux d’accident vasculaire cérébral et d’embolie périphérique comparables à ceux associés à la warfarine, mais à un taux inférieur d’hémorragie grave. Le dabigatran, administré à une dose de 150 mg, a été associé, comparativement à la warfarine, à des taux inférieurs d’accident vasculaire cérébral et d’embolie périphérique, mais à un taux comparable d’hémorragie grave (ClinicalTrials.gov number, NCT ). Références Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:

73 Triage & Management of TIAs
Score CHADS2 Score CHADS2 Risque d’AVC Traitement approprié Faible AAS, 81 mg, PO, par jour 1 Moyen anticoagulothérapie ou AAS, 81 mg, PO, par jour ≥ 2 Élevé Instructions Revoyez les traitements appropriés pour chacun des scores CHADS2. Référence Singer DE, Albers GW, Dalen JE, et al. AntitFCombotic Therapy in Atrial Fibrillation. CHEST 2008; 133(6):545S-92S. Remarque : d’autres facteurs de risque, comme une dysfonction systolique, peuvent également être pris en considération, au moment du choix du traitement, dans les cas de score CHADS2 égal à 1. CHEST 2008; 133(6):545S-92S. 73

74 d) Poursuivre l’AAS, 81 mg/jour
Arrêt de l’AAS* Score CHADS2 = 2 : un risque moyen ou élevé d’AVC Indication de l’anticoagulothérapie *Ne prescrivez pas d’AAS (acide acétylsalicylique) aux patients atteints de fibrillation auriculaire qui prennent déjà des anticoagulants (Lip GY BMJ 2008;336:614), pour traiter une maladie vasculaire stable associée. Commentaires Du point de vue pharmacologique, l’AAS, 75 mg, produit une inhibition quasi complète de l'agrégation plaquettaire. De faibles doses d’aspirine (< 100 mg) sont plus sûres que de fortes doses (ex. : 300 mg), compte tenu du taux élevé d’hémorragie associé à des doses élevées d’AAS; alors, si on emploie l’AAS, il est justifié de prescrire des doses se situant à l’extrémité inférieure de la plage permise (75 à 100 mg par jour)1. Des essais récents ont démontré que les antivitamines K étaient supérieurs aux antiplaquettaires. - D’après l’essai Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged (BAFTA), les antivitamines K se sont montrés supérieurs à l’AAS au regard de la réduction (52 %) des accidents vasculaires cérébraux, des hémorragies intracrâniennes et des embolies artérielles; par contre, il n’y avait pas de différence quant aux hémorragies2. - Il a été démontré dans le groupe de la warfarine, dans l’essai Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE-W), que cet anticoagulant était supérieur à l’association de l’AAS et du clopidogrel, mais qu’il n’y avait pas de différence entre les groupes pour ce qui est des hémorragies. Dans le groupe ACTIVE-A, l’AAS seul s’est révélé inférieur à l’association de l’AAS et du clopidogrel en ce qui concerne les principaux accidents vasculaires (en raison surtout de la diminution des accidents vasculaires cérébraux), mais il y avait significativement plus d’hémorragies3,4. Anticoagulothérapie : Les nouveaux inhibiteurs directs de la thrombine comme le dabigatrin (150 mg, 2 fois par jour) sont indiqués maintenant dans le traitement de la fibrillation auriculaire (sauf chez les patients ayant un DFGe  30 ml/min). Références Camm JA, Kirchhof P, Lip GYH, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010 ;31(19): Mant J, Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:493–503. Connolly S Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1903–1912. Connolly SJ. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;360:2066–2078. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:

75 e) Commencer le clopidogrel, 75 mg/jour
Score CHADS2 = 2 : un risque moyen ou élevé d’AVC Traitement indiqué : l’anticoagulothérapie Commentaires Du point de vue pharmacologique, l’AAS, 75 mg, produit une inhibition quasi complète de l'agrégation plaquettaire. De faibles doses d’aspirine (< 100 mg) sont plus sûres que de fortes doses (ex. : 300 mg), compte tenu du taux élevé d’hémorragie associé à des doses élevées d’AAS; alors, si on emploie l’AAS, il est justifié de prescrire des doses se situant à l’extrémité inférieure de la plage permise (75 à 100 mg par jour)1. Des essais récents ont démontré que les antivitamines K étaient supérieurs aux antiplaquettaires. - D’après l’essai Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged (BAFTA), les antivitamines K se sont montrés supérieurs à l’AAS au regard de la réduction (52 %) des accidents vasculaires cérébraux, des hémorragies intracrâniennes et des embolies artérielles; par contre, il n’y avait pas de différence quant aux hémorragies2. - Il a été démontré dans le groupe de la warfarine, dans l’essai Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE-W), que cet anticoagulant était supérieur à l’association de l’AAS et du clopidogrel, mais qu’il n’y avait pas de différence entre les groupes pour ce qui est des hémorragies. Dans le groupe ACTIVE-A, l’AAS seul s’est révélé inférieur à l’association de l’AAS et du clopidogrel en ce qui concerne les principaux accidents vasculaires (surtout en raison de la diminution des accidents vasculaires cérébraux), mais il y avait significativement plus d’hémorragies3,4. Anticoagulothérapie : Les nouveaux inhibiteurs directs de la thrombine comme le dabigatrin (150 mg, 2 fois par jour) sont indiqués maintenant dans le traitement de la fibrillation auriculaire (sauf chez les patients ayant un DFGe  30 ml/min). Références Camm JA, Kirchhof P, Lip GYH, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010 ;31(19): Mant J, Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:493–503. Connolly S Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1903–1912. Connolly SJ. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;360:2066–2078. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:

76 Évolution du cas Périndopril, 8 mg/jour HCTZ, 25 mg/jour
Paul a commencé à prendre la warfarine. Au début, le RIN était vérifié toutes les semaines, et la fréquence cardiaque réagit bien au bisoprolol. Vous le revoyez maintenant pour une visite de suivi, au bout de 2 mois. Il se sent mieux. Il a repris son activité physique au même degré d’intensité qu’avant, et il tolère bien ses médicaments. Périndopril, 8 mg/jour HCTZ, 25 mg/jour Amlodipine, 5 mg/jour Rosuvastatine, 10 mg/jour Bisoprolol, 5 mg/jour Warfarine : RIN 2-3 PA : 130/78; FC : 78; SaO2 ; 96 %; FR : 16 Instructions Revoyez l’évolution du cas et les valeurs actuelles, puis passez à la diapositive suivante.

77 Discussion – 8e question Quel est votre plan de suivi?
Instructions Lisez la question au groupe. Une réponse à choix multiple figurera sur la diapositive suivante.

78 Discussion – 8e question Quel est votre plan de suivi?
Vérifier la pression artérielle de Paul, en cabinet, 3-4 fois par année Surveiller l’ensemble des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire Le diriger en spécialité pour la pose d’un stimulateur cardiaque Garder ses nouvelles habitudes de vie Remarque : il peut y avoir plus d’une bonne réponse par question. Instructions Passez en revue les différentes possibilités et arrêtez-vous ici pour avoir des échanges de vues avec le groupe. Discutez du bien-fondé de chacune des réponses. Il n’y a pas nécessairement une seule bonne réponse par question; le but de l’exercice est d’avoir une discussion franche. Une fois que vous aurez examiné chacune des réponses possibles, passez aux commentaires des auteurs du cas.

79 a) Vérifier la pression artérielle de Paul, en cabinet
Il est recommandé de suivre, au moins aux 2 mois, les patients chez qui la PA se maintient au-dessus de la valeur cible. Les visites de suivi ont pour objectifs d’accroître l’intensité des modifications du mode de vie et la pharmacothérapie, de vérifier la réaction au traitement et de s’assurer de l’observance thérapeutique. Instructions Revoyez les points de discussion et le rôle de l’équipe pluridisciplinaire pour améliorer l’observance thérapeutique.

80 b) Surveiller l’ensemble des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire
Ce patient est un coronarien ; c’est pourquoi vous lui avez prescrit une statine ( cible = taux de LDL <2 ) Assurez-vous que la pression artérielle reste stable. La valeur cible est < 130/80 mm Hg étant donné qu’il souffre d’insuffisance rénale chronique

81 c) Le diriger en spécialité pour la pose d’un stimulateur cardiaque
Ce n’est pas nécessaire.

82 d) Garder ses nouvelles habitudes de vie
Des interventions brèves et fréquentes doublent le taux de modifications du mode de vie. Toutes les personnes hypertendues ont besoin de soutien pour adopter de nouvelles habitudes de vie et les garder. Instructions Revoyez les points de discussion et le rôle de l’équipe pluridisciplinaire pour améliorer l’observance thérapeutique.

83 Comment aurait-il été possible de prévenir le problème?
La femme de Paul, qui est également hypertendue, vous demande: « Qu’est-ce que je peux faire pour éviter ce genre de problème? » Paul, âgé de 76 ans et hypertendu de longue date, vous consulte pour de la dyspnée. Il s’agit là probablement d’une manifestation d’insuffisance cardiaque congestive et de fibrillation auriculaire. Le traitement est efficace : maîtrise de la pression artérielle et prise en charge de la fibrillation auriculaire. Comment aurait-il été possible de prévenir le problème?

84 Évolution de l’hypertension à l’insuffisance cardiaque (IC)
Obésité Diabète HVG Dysfonction diastolique Hypertension IC Mort Tabagisme Dyslipidémie Diabète Dysfonction systolique IM Commentaires L’apparition d’insuffisance cardiaque est un processus complexe, continu et évolutif, généralement associé aux maladies cardiovasculaires (MCV) et consécutif à des facteurs de risque classiques comme l’hypertension, l’obésité, le diabète, le tabagisme et la dyslipidémie. Dans de nombreux cas, ces facteurs existent à l’état de maladie concomitante et, dans certains cas, il se produit même un effet de synergie entre eux. C’est un fait connu : l’insuffisance cardiaque est le dernier stade des MCV résultant de ces facteurs de risque, mais on ne comprend pas encore très bien la nature précise de leur évolution; cependant, un modèle a été élaboré, illustrant le passage de l’hypertension artérielle à l’insuffisance cardiaque1,2. - Le modèle repose sur une seule hypothèse intégrée, qui établit nettement un lien entre l’hypertension artérielle et l’insuffisance cardiaque. Le modèle montre bien que les maladies cardiovasculaires constituent un processus morbide, continu et évolutif, qui suit une ligne temporelle très variable. Au début du processus d’installation de l’insuffisance cardiaque, la structure et le fonctionnement du ventricule gauche restent généralement intacts, mais, avec le temps, les effets pathologiques d’un ou de plusieurs facteurs de risque de MCV se traduisent par des changements de structure et de fonctionnement, accompagnés ou non d’hypertrophie ventriculaire gauche ou d’un infarctus du myocarde. Ces changements peuvent provoquer une déformation du ventricule gauche ainsi qu’un dysfonctionnement systolique ou diastolique qui, à leur tour, entraînent souvent de l’insuffisance cardiaque. Références Vasan RS, Levy D. The Role of Hypertension in the Pathogenesis of Heart Failure: A Clinical Mechanistic Overview. Arch Intern Med, 1996;156: Himmelman A. Hypertension: an important precursor of heart failure. Blood Press 1999; 8: Structure et fonction VG normales Dysfonction VG subclinique Déformation du VG IC manifeste Temps : décennies Temps : mois

85 Principaux facteurs de risque d’insuffisance cardiaque
Hypertension artérielle Infarctus du myocarde Angine de poitrine Diabète Hypertrophie ventriculaire gauche Valvulopathie Commentaires Il ne s’agit pas d’une liste exhaustive de facteurs déclenchants d’insuffisance cardiaque, mais la diapositive présente ici les principaux facteurs de risque associés à l’apparition d’insuffisance cardiaque.

86 Principaux éléments d’apprentissage
Le contrôle de la PA prévient l’hypertrophie ventriculaire gauche et diminue le risque d’insuffisance cardiaque. L’HTA et l’insuffisance cardiaque sont des facteurs de risque de d’apparition de la fibrillation auriculaire. Le contrôle de la PA est probablement le moyen le plus efficace de prévenir l’insuffisance cardiaque et la fibrillation auriculaire. Instructions Repassez les principaux éléments qui ont fait l’objet de discussion au cours de la réunion.

87 Le diaporama complet sur les Recommandations 2012 du PECH est accessible au www.hypertension.ca
87