Formation en Réanimation et Soins Intensifs Néonataux

Présentation au sujet: "Formation en Réanimation et Soins Intensifs Néonataux"— Transcription de la présentation:

1 Formation en Réanimation et Soins Intensifs Néonataux
MIST / LISA ? GEN Nord – Pas de Calais Pierre Tourneux Pôle Femme – Couple – Enfant, CHU Amiens Mars 2015

2 Surfactant au XXème siècle…
Quand traiter les prématurés ? Surfactant prophylactique vs. sélectif ? CPAP vs. intubation en salle de naissance ? Stratégie INSURE (Intubation – Surfactant – Extubation ) ? Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées

3 Les stratégies respiratoires sans ventilation mécanique réduisent Mortalité/BDP
NNT= 35 Fischer and Bührer. Pediatrics. 2013 3 3

4 Administration dans l’oropharynx juste après la naissance
MIST : « Minimally Invasive Surfactant Therapy » LISA : « Less Invasive Surfactant Administration » Administration dans l’oropharynx juste après la naissance Administration dans le nasopharynx avant le dégagement des épaules Mais pas encore recommandé par la Cochrane… Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées Kattwinkel J et al. J Perinatol 2004; 24: Abdel-Latif ME, Osborn DA. Cochrane Database Syst Rev 2011; 3:CD

5 MIST : Masque laryngé Masque laryngé 8 prématurés > 800g 28 < AG < 35 Surfactant 100 mg/kg 3h après administration de surfactant, le rapport a/APO2 était augmenté de façon significative (0.13 ± 0.04 to 0.34 ± 0.11; p < 0.01) Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées Trevisanuto D et al. Biol Neonate 2005; 87: 5 5

6 MIST : Masque laryngé Masque laryngé n = < AG < 37 Surfactant 100 mg/kg Faisabilité OK Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées Micaglio et al, Paediatr Anaesth, 2008 6 6

7 Calfactant 3 ml/kg via ML
MIST : Masque laryngé Calfactant 3 ml/kg via ML + nCPAP N=61 AG: 29 à 36+7 FiO2: 0.3 à 0.6 Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées INSURE + nCPAP Critère principal : Tx échec surfactant: précoce (ventilation mécanique <1h) ou tardif (FiO2 > 0.60 ou 2e dose de surfactant < 8h, ou 3e dose de surfactant) 7 7

8 Poractant 200 mg/kg via ML Précisions sur Clinical trials
MIST : Masque laryngé Poractant 200 mg/kg via ML + nCPAP n=52/144 28-35 AG FiO2 > 0.3 Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées nCPAP seule Critère principal : Besoin en VM à J7 Précisions sur Clinical trials 8 8

9 MIST : « Minimally invasive surfactant therapy » Sonde gastrique
Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées Göpel W et al. Lancet 2011; 378:

10 MIST : « Minimally invasive surfactant therapy » Sonde gastrique
Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées Göpel W et al. Lancet 2011; 378:

11 MIST : « Minimally invasive surfactant therapy » Sonde gastrique
Göpel W et al. Lancet 2011; 378:

12 MIST : Sonde gastrique Premiers essais
Premiers cas rapportés par Verder et al. Traitement en rescue après CPAP initiale: 18 NNés non intubés, 16 intubations secondaires Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées Verder H et al. Ugeskr Laeger 1992; 154:

13 MIST : Sonde gastrique Etude descriptive (vs VM)
Première étude multicentrique descriptive 319 NNés MIST vs 1222 standard Ventilation à H72: 29% vs. 53%, p<0.001 BPD: 10.9% vs. 17.5%, p=0.004 Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées Kribs A, Härtel C, Kattner E, et al. Klin Padiatr 2010; 222:13-17.

14 MIST : Sonde gastrique Etude descriptive Autrichienne (vs VM)
LISA (%) Cohorte historique VM (%) p VM à 72h, % 23 52 <0.001 Survie (tous) 75.8 64.1 0.002 Survie (23-25 AG) 68.1 42.6 Besoins en O2 à 36AG 16.5 12.3 n.s. Décès ou DBP 36 40.1 50.5 0.03 N = 224 AG: SA CPAP 20l/min (10-15 cmH2O PEEP) Historique : VM + surfactant si FiO2 ≥ 0.3 LISA : Poractant  200 mg/kg si FiO2 ≥ 0.4 sous CPAP Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées Klebermass-Schrehof K et al., Neonatology Feb 22;103(4):

15 MIST : Sonde gastrique Etude descriptive (vs cohorte InSurE)
VM à 72h, % 34 26 NS (p=0.44) 2nde dose surfactant(%) 35.6 6.5 P=0.003 VNI (h) 102 117 NS VM (h) 115 150 Mortalité (%) 4.5 3.2 DBP 36 (%) n=75 <36 AG MIST (Poractant  100 mg/kg) si FiO2 ≥0.6 ou pH < 7.2 et/ou pCO2 > 65 mmHg InSurE (Poractant  200 mg/kg), si FiO2 ≥0.6 ou pH < 7.2 et/ou pCO2 > 65 mmHg Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées Aguar et al., Acta Paediatrica 2014

16 MIST : Sonde gastrique RCT : Avoidance of Mechanical Ventilation
108 NNés ≤ 28 SA MIST vs 112 VM Ventilation à H72: 28% vs. 46%, p<0.001 Ventilation séjour Réa : 33% vs. 73%, p<0.001 BPD, mortalité : NS Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées Göpel W et al. Lancet 2011; 378:

17 MIST : Sonde gastrique RCT : Avoidance of Mechanical Ventilation
10 20 30 40 50 60 Tout AG Besoin en VM à 2-3j (%) * AMV/LISA + CPAP (n=108) CPAP ± Intubation (n=112) * p < 0.05 26 AG 27 AG 28 AG : Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées NNT= 6 AMV/LISA + CPAP (n=108) CPAP ± Intubation (n=112) p FiO2 à la 1ère instillation 0.40 ( ) 0.45 ( ) 0.056 Délai à la 1ère instillation (min) 55 (18-145) 135 (45-658) 0.001 Göpel W et al. Lancet 2011; 378:

18 MIST : Sonde gastrique RCT : Avoidance of Mechanical Ventilation
Groupe AMV (n=108) Groupe control (n=112) p Durée de VM (jours) 0 (0-3) 2 (0-5) <0.0001 Durée sous assistance ventilatoire (VM, CPAP) (j) 25 (11-38) 29 (16-41) 0.069 Supplémentation en O2 (j) 5 (2-32) 19 (2-42) 0.059 Hémorragie pulmonaire 1 (1%) 3 (3%) 0.622 Pneumothorax 4 (4%) 8 (7%) 0.375 Supplémentation en O2 à 28 jours 30 (30%) 49 (45%) 0.032 Décès ou supplémentation en O2 à 28 jours 37 (34%) 52 (46%) 0.075 DBP at 36 semaines 8 (8%) 14 (13%) 0.268 Retour à domicile avec O2 1.000 Décès ou DBP à 36 semaines 15 (14%) 17 (15%) 0.850 Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées Göpel W et al. Lancet 2011; 378:

19 MIST : Sonde gastrique RCT : Avoidance of Mechanical Ventilation
Groupe AMV (n=108) Groupe controle (n=112) p Analgésiques et sédatifs 28 (26%) 46 (41%) 0.022 Enfants traités par surfactant 80 (74%) 73 (65%) 0.187 Nature du surfactant exogène Curosurf® 65 (81%) 57 (78%) Survanta® 14 (18%) 14 (19%) Alveofact® 1 (1%) 2 (3%) FiO2 à la première instillation 0.40 ( ) 0.45 ( ) 0.056 Délai d’instillation (min) 55 (18-145) 135 (45-658) 0.001 Rythme cardiaque minimal (bpm) 139 ( ) 146 ( ) 0.010 Saturation minimale en O2 (%) 80 (70-87) 84 (77-88) 0.057 Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées Göpel W et al. Lancet 2011; 378:

20 MIST : Sonde gastrique RCT : étude Take Care (MIST vs. Insure)
Sonde gastrique raccourcie (33 cm) Administration rapide (30-60”) Sans pince de Magill Poractant (100 mg/kg) CPAP + Take Care FiO2 ≥0.4 dans les 2 premières heures n=200 <32 AG Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées CPAP + InSurE FiO2 ≥0.4 dans les 2 premières heures Critère principal : Besoin en VM à 72h Kanmaz et al., Pediatrics 2013 Feb;131(2):e502-9

21 MIST : Sonde gastrique RCT : étude Take Care (MIST vs. Insure)
* * p <0.05 - n=200 - Instillation à min CPAP plus courte MIST vs INSURE: 78h vs 116h (p=0,002) - VM plus courte MIST vs INSURE : 35h vs 64h (p=0,006) * Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées - NNT pour éviter la DBP - 7 nouveau-nés de 25 à 28 AG - 10 nouveau-nés de 25 à 32 AG Kanmaz et al., Pediatrics 2013 Feb;131(2):e502-9

22 MIST : « The Hobart Method » Cathéters vasculaires
Essai historique Etude ouverte bicentrique Objectifs : faisabilité et la tolérance réponse à l’administration de surfactant 25-32SA, CPAP en SDN, en échec de CPAP < H24: P>7cmH2O et FiO2>0.3 pour les 25-28SA, 200mg/kg Curosurf P>7cmH2O et FiO2>0.35 pour les 29-32SA, 100mg/kg Curosurf Cathéter veineux de 16G, 1,7mm de diamètre externe, 13 cm de long Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées Dargaville et al., ADC Fetal Neonatal Ed 2010; 96(4):F243-8 Dargaville et al., ADC Fetal Neonatal Ed 2012; doi:

23 MIST : « The Hobart Method » Cathéters vasculaires

24 MIST : « The Hobart Method » Cathéters vasculaires
25-28 SA 29-32 SA Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées Dargaville et al., ADC Fetal Neonatal Ed 2010; 96(4):F243-8 Dargaville et al., ADC Fetal Neonatal Ed 2012; doi:

25 MIST : « The Hobart Method » Cathéters vasculaires
25 NNés, CPAP, Laryngoscopie, cathéters 16 G FiO2 : pre-MIST: 0.39±0.09 vs post- MIST: 0.26±0.09, p<0.01 Mais… Toux 32% Bradycardie 44% Reflux de surfactant 34% Ventilation en pression positive 44% Durée de la procédure 1,3 min (0,84 – 2,0 min) Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées

26 Incidence de décès ou DBP Détails sur le site ANZCTR
MIST : « The Hobart Method » Essais Randomisés en cours MIST + nCPAP Poractant  200 mg/kg FiO2 ≥0.3 n=606 25-28 AG Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées nCPAP seule Critère principal : Incidence de décès ou DBP Détails sur le site ANZCTR 26

27 Différentes méthodologies LISA/MIST
LISA Vienne1 Klebermass-Schrehof AMV2 Herting Team Take Care3 Kanmaz MIST/Hobart Dargaville4 SONSURE Aguar et Vento Temps d’instillation 2 à 5 minutes Slow push 1 à 3 minutes Slow bolus 30 à 60 secondes 3-4 boluses 15 à 30 secondes Pince de Magill Yes Non Dose 200 mg/kg 100 mg/kg mg/kg Catheter 4-FG Gastric feeding tube 4 à 5-FG Gastric feeding tube 5-FG Gastric feeding tube 16-G Angiocath Sédation Aucune Atropine Sedation: optional Sucrose 1 Klebermass-Schrehof et al., Neonatology Feb 22;103(4): 2 Göpel et al., Lancet 2011; 378: 3 Kanmaz et al., Pediatrics 2013 Feb;131(2):e502-9 4 Dargaville et al., Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013;98:F122–F126 5 Aguar et al., Acta Paediatrica 2014

28 Impact de LISA sur la VM LISA Vienne1 AMV2 Take Care3 MIST Dargaville4
AG 23-25 AG 26-27 AG 26-28 AG <28AG <32AG 25-28AG 29-32AG AG (Mean) 24.2 ±0.8 26.5 ±0.5 27.6 ±0.8 na 28.0±2 27(26-28) 30(29-31) PN (g) 665 ±120 884 ±180 975 ±244 1093±270 880 ( ) 1670 ( ) Besoins en VM à 72h (%) 23 vs 52 (p <0.001) 28 vs 46 (p=0.0008) 32 vs 52 (p=0.02) 30 vs 45 (p=0.02) 32 vs 68 (p=0.001) 22 vs 45 (p=0.057) (BDP) ou Mortalité (%) 40,1 vs 50,5 (p=0.03) 14 vs 15 (NS) - 22 vs 32 (NS) 32 vs 37 0 vs 5.4 Mortalité (%) 68,1 vs 42,6 (p=0.001) Survie 84,8 vs 82,2 (NS) 7 vs 5 16 vs 13 2.6 vs 7.3 0 vs 1.8

29 NIST : « Non invasive surfactant therapy » : Aérosols…
Jet (pneumatic) Nebulizer Vibrating mesh Nebulizer Capillary aerosol generator Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées Pillow JJ & Miniochieri S. Neonatalogy 2012; 101: 29 29

30 NIST : Aérosols Premiers essais cliniques sur le surfactant après décès de MMH en 1963 de Patrick Bouvier Kennedy Dipalmitoyl-phosphatidylcholine administré en aérosols (1964, 1967) Pas d’effet significatif Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées Robillard E et al. Can Med Assoc J 1964; 90:55-57. Chu J et al. Pediatrics 1967; 40:Suppl:

31 NIST : Aérosols Nombreuses études pilotes… Faible effectif
Faisabilité, mais beaucoup de limites techniques Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées Jorch G al. Pediatr Pulmonol 1997; 24: Berggren E al. Acta Paediatr 2000; 89: Mazela J et al. Curr Opin Pediatr 2007; 19: Finer NN et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2010; 23: 303–309. Arroe M et al. Prenat Neonat Med 1998; 1998: 346–352.

32 NIST : Aérosols Aérosols, dans le futur ?
Surfactants synthétiques plus faciles à nébuliser ? Coût acceptable ? Rapport dose / efficacité ? Etude randomisée Surfactant en cours Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées Finer NN et al.J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2010; 23: Shah S. World J Pediatr 2011; 7:11-15.

33 CONCLUSION : Administration non invasive du surfactant
Prérequis : PEEP précoce en SDN Sonde gastrique ou cathéter rigide Analgésie optimale ? Risque d’effets indésirables: spasmes, toux… Les aérosols: pour quand ? Choc septique NNé: 29% DC (Han YY, 2003) Inhalation méco nécessitant ventilation 6,4% DC. Tous les centres utilisent le NO si Hypoxémie réfractaire (Nolent P 2004) La dopamine augmente également les PAP et le rapport PAP/PAS La dopamine est le vasopresseur le plus utilisé. Des échecs de traitement du choc malgrè des fortes doses de dopa ont été rapportées

34 MIST / LISA ? Merci de votre attention
Formation en Réanimation et Soins Intensifs Néonataux MIST / LISA ? Merci de votre attention GEN Nord – Pas de Calais Pierre Tourneux Pôle Femme – Couple – Enfant, CHU Amiens Mars 2015