Maniement des morphiniques en postopératoire

Maniement des morphiniques en postopératoire
Diplôme d’Etudes Spécialisées d’Anesthésie Réanimation Ile de France MODULE 3 – Douleur-Analgésie-Anesthésie loco-régionale Maniement des morphiniques en postopératoire Dr Frédéric AUBRUN GHN de Lyon 1

Audit national DPO (juin 2004/6)
1900 patients sur 76 centres, chirurgie programmée : 95,4% Types de chirurgie : 1 patient/2 = ortho + viscéral Orthopédie: 29,9%, viscéral: 22%, gynéco-obst : 14,3% Cardio-vasc: 9,2%, urologie 7,4%, ORL stomato 4,8% Neuro-chirurgie: 3,8%, Thoracique: 1,2% Durées de la chirurgie < 1h : 18,1% 1-2h : 50,7% > 2h : 31,2% Technique d’anesthésie AG: 79,2% rachi: 13,8% bloc: 9,9% A locale: 2,9% sédation: 2,7% péridurale 1,3%

Morphiniques postopératoires
Traitement morphinique postopératoire fréquent : 83% Titration morphinique visible dans le dossier : 27% PCA utilisée pour 1 patient sur 5 : Morphine sous cutanée mal utilisée Prescrite pour un patient sur 3 Intervalle trop long (4h: 28%), dose insuffisante (10 mg: 45%) Rarement systématique : 34% Morphine orale peu utilisée : 6% Tramadol utilisé 15%, voie IV 82%. Nubain : 12%, Temgésic rare 1%, Dextro 6%, Codeine 3%

Classification des morphiniques
Dérivés du phénanthrène - les dérivés naturels (morphine, codéine pour les principaux) - les dérivés synthétiques (benzomorphanes: pentazocine, diphénylpropylamine: méthadone, phénylpipéridines: fentanyl, mépéridine), - les dérivés semi-synthétiques (héroïne, hydromorphone, oxycodone…) Dérivés de l’isoquinoléine - buprénorphine 4

Agonistes purs - morphine, fentanyl et dérivés… Agonistes antagonistes et agonistes partiels - buprénorphine, nalbuphines, pentazocine Antagonistes purs compétitifs - naloxone, naltrexone

Agonistes purs - morphine, fentanyl et dérivés… Agonistes antagonistes et agonistes partiels - buprénorphine, nalbuphines, pentazocine Antagonistes purs compétitifs - naloxone, naltrexone Chlorhydrate de morphine: voie sous-cutanée, iv, buvable Sulfate de morphine: MLP: Moscontin®, Skénan®, Kapanol® MLI: Actiskénan®, Sévrédol® Narcan®: antagoniste pur et spécifique des morphiniques: dépression respiratoire. Bromure de méthylnaltrexone (Rélistor®): antagoniste compétitif périphérique des morphiniques: constipation aux opioïdes 6

Agonistes purs - morphine, fentanyl et dérivés… Agonistes antagonistes et agonistes partiels - buprénorphine, nalbuphines, pentazocine Antagonistes purs compétitifs - naloxone, naltrexone Nubain® nalbuphine 20 mg = 10 mg de morphine Effet plafond à partir de 0,3 à 0,5 mg/kg = 0,15 à 0,25 mg/kg de morphine Temgésic®: agoniste partiel µ apnées non antagonisables par la naloxone 7

Pharmacocinétique comparée d’agoniste/antagoniste morphinique
(Nalbuphine versus Buprenorphine) NALBUPHINE (Nubain®) BUPRENORPHINE (Temgesic®) Equipotence morphinique 1,4 x Morphine 20 à 30 x Morphine Action Agoniste récepteurs Kappa Antagoniste récepteurs Mu Agoniste partiel récepteurs Mu Délais d’action IV = 2 à 3 min IM > 20 min IV = 10 à 15 min IM= 15 à 25 min Puissance maximale IM > 30 min IV = 60 min IM = 90 min Durée d’action Moyenne = 4 h IV = 5 à 6 h IM = 6 à 8 h Posologie recommandée 0,3 mg/kg 5 microg/kg Effet plafond 0,3 à 0,5 mg/kg 1,2 mg Présentation = 2 ml = 20 mg = 1 ml = 0,3 mg

Morphine Dérivé de l’opium avec une double action activatrice et inhibitrice sur le système nerveux central L’analgésie morphinique est intense, constante, dose-dépendante et se manifeste à l’égard de toutes les douleurs Agoniste préférentiel des récepteurs μ mais non sélectif car elle interagit également avec les autres récepteurs

Pharmacodynamique de la morphine
Sur le plan comportemental la morphine peut entraîner Une sédation Une agitation psychomotrice Une euphorie, une sensation de bien-être - Une dépression de l’émotivité et de l’agressivité. Plus rarement, on peut observer - Une dysphorie, Une impression générale de malaise, d’angoisse avec hallucinations. Il existe une altération du niveau de vigilance Sur le plan respiratoire la morphine diminue de façon dose-dépendante la réponse des centres respiratoires aux stimuli hypoxémiques et hypercapniques. Elle déprime également les centres bulbaires impliqués dans la régulation de la fréquence respiratoire, ce qui induit une bradypnée, une respiration irrégulière et périodique de type « Cheyne Stokes », voire une apnée. Enfin, la morphine est responsable d’apnées obstructives, de dépressions de la toux et de l’activité ciliaire bronchique. Bronchoconstriction

Sur le plan cardiovasculaire bradycardie sinusale possible par stimulation du noyau du X au niveau du plancher du 4ième ventricule et qui répond bien à l’atropine une vasodilatation artério-veineuse dose-dépendante qui répond bien aux antagonistes des récepteurs H1 et H2 En cas d’hypovolémie, la morphine majore l’effet hypotenseur par diminution centrale de l’hyperactivité sympathique Sur le plan digestif 15 à 60% de nausées vomissements: action centrale + retard de la vidange gastrique par atonie des fibres longitudinales gastriques et hypertonie du pylore la morphine diminue le tonus des fibres longitudinales et augmente celui des fibres circulaires et des sphincters ce qui explique la constipation et l’hyperpression des voies biliaires.

Sur le plan urinaire la morphine peut entraîner Une augmente du tonus des fibres circulaires du sphincter vésical et une diminution de la tonicité et de l’activité des fibres longitudinales La morphine exerce un effet myotique par stimulation centrale du noyau parasympathique d’Edinger-Westphal du nerf moteur oculaire commun (III). A forte dose, les pupilles deviennent punctiformes. Le myosis est inhibé par l’atropine, les ganglioplégiques et la naloxone. Voies péridurales et IT > voies générales Autres facteurs de risque: Troubles urinaires préop hommes > 60 ans Apport hydrique ? Traitement: sondage

Période postopératoire
Immédiate: (Bloc et) Salle de Surveillance Post-interventionnelle (SSPI) Unités d’hospitalisations chirurgicales Soins intensifs ou réanimation chirurgicale

Cas clinique 1 Vous avez la responsabilité d’une patiente de 55 ans non fumeur, pesant 75 kg et opérée d’une hystérectomie par voie haute. Elle n’a pas d’antécédents de Nausées/vomissements postopératoires. Votre protocole d’anesthésie comporte une administration de propofol et de rémifentanil par AIVOC Comment allez vous gérer l’analgésie postopératoire de votre patiente?

Délai d’action des morphiniques
% Conc max. au site d’action Temps après le bolus (min) 2 4 6 8 10 20 40 60 80 100 Temps après le bolus (min) 2 4 6 8 10 20 40 60 80 100 sufentanil rémifentanil fentanyl alfentanil Shafer et al. Anesthesiology Minto et al. Anesthesiology 1997

Rémifentanil: Ultiva®
Délai d’action rapide: 1’30’’ décroissance de 80% en 11 min ½ vie contextuelle 3,7 min 18

Relais - morphine d’une anesthésie au rémifentanil
Pitié - Paris 0,15 mg/kg 0,25 mg/kg P (n = 121) (n = 124) Délai d’extubation après arrêt R 15 [2-70] 15 [0-125] NS (min) Délai bolus morphine (min) 30 [10-60] 26 [9-60] NS Dose morphine SSPI (mg/kg) 0,16 [0-1,25] 0,10 [0-56] 0,01 Dose totale morphine (mg/kg) 0,31 [0,15-1,40] 0,35 [0,25-0,81] 0,001 Durée séjour SSPI (min) 186 [ ] 178 [ ] NS Fletcher et coll., Anesth. Analg 2000

Relais - morphine d’une anesthésie par remifentanil
Pitié - Paris 0,15 mg/kg 0,25 mg/kg (n = 121) (n = 124) Effets secondaires peropératoires (%) Effets secondaires postopératoires (%) Nausées Vomissements Dépression respiratoire 0 3* Fletcher et coll., Anesth. Analg 2000

Anticipation de l’analgésie dès le bloc opératoire par morphine
30 à 60 minutes avant l’arrêt de l’Ultiva®: analgésie multimodale comportant des ANM (paracétamol +/- AINS +/- néfopam), voire des agents anti-hyperalgésiques + 0,10 à 0,15 mg/kg de morphine IVD

Cas clinique 2 Vous avez en charge un patient de 45 ans, dont l’intervention (arthrodèse suspendue de rachis) se termine. Votre protocole anesthésique comporte: propofol en induction et sévoflurane en entretien + atracurium + bolus de sufentanil. Comment allez vous gérer l’analgésie postopératoire de votre patient en SSPI?

Profil de concentrations au niveau du système nerveux central d’opiacés administrés par voie intraveineuse Agents injectés par voie IV (bolus) Latence d’action relative (min) t max Durée d’action Morphine Péthidine Fentanyl alfentanil 6 2 1 19 13 4 96 20 7 D’après Upton et al., 1997 T max: délai d’atteinte au pic de concentration après l’injection

Vous décidez de prescrire une titration intraveineuse de morphine
1/ Que devez vous effectuer avant de débuter une titration? 2/ Quel protocole allez vous choisir? 3/ Votre patient s’endort. Quelle est la signification de cette somnolence et quelle est votre décision? 4/ Quelle serait votre attitude si votre patient était âgé de 75 ans?

Comment évaluer la DPOI ?
Outils simples, faciles à utiliser et à comprendre: - Echelle visuelle analogique - taux d’échec élevé - pas toujours réalisable en SSPI - Echelle Numérique - taux échec faible: 2 à 6% - corrélation avec EVA - Echelle comportementale Ces résultats concernent le postopératoire immédiat. Il en ressort toutefois que l’EN est la méthode préférée par les infirmières car elle semble répondre le mieux au cahier des charges de l’évaluation de la douleur aiguë. On peut donc proposer cette méthode qui est simple et facile à comprendre et parfaitement validée pour évaluer la douleur chez le sujet âgé. En cas de problème de communication ou de compréhension, il est licite de proposer une autre méthode, l’échelle comportementale. Niveau 1 Patient calme, sans expression verbale ou attitude évoquant la douleur Niveau 2 Patient anxieux, tachycarde, se plaignant spontanément Niveau 3 Agité ou prostré, gémissant spontanément ou au contact, hypertendu, tachycarde et/ou sueurs

Protocole de titration de morphine
EVA/EN > 30 mm Evaluation après 5 minutes  30 mm Bolus 3 mg (P > 60 kg) ou 2 mg (P  60 kg) Fin de titration Pas de plafonnement de la dose Critères d’arrêt de titration: Somnolence, complications respiratoires Allergie ou autres effets indésirables

Modalités de surveillance:
Protocole de titration de morphine EVA/EN > 30 mm Evaluation après 5 minutes  30 mm Bolus 3 mg (P > 60 kg) ou 2 mg (P  60 kg) Fin de titration Modalités de surveillance: État de conscience Fréquence respiratoire Spo2 Scores de douleur Fréquence cardiaque, pression artérielle Effets secondaires Pas de plafonnement de la dose Critères d’arrêt de titration: Somnolence, complications respiratoires Allergie ou autres effets indésirables

Titration toutes les 10 min Titration toutes les 5 min

Evolution des EVA (n = 73 patients)
Is morphine-induced sedation synonymous with analgesia during intravenous morphine titration? : Evolution des EVA (n = 73 patients) Evolution de l ’EVA N = 52 patients sédatés Dose titrée: 14 ± 8 mg de morphine

Evolution des scores de Ramsay: groupe « sédatés »
Is morphine-induced sedation synonymous with analgesia during intravenous morphine titration? : Evolution des scores de Ramsay: groupe « sédatés » Niveau 1: malade anxieux, agité Niveau 2: malade coopérant,orienté, tranquille Niveau 3: réponse seulement à la commande Niveau 4: vive réponse à la stimulation de la glabelle Niveau 5: faible réponse à la stimulation de la glabelle Niveau 6: aucune réponse

Is morphine-induced sedation synonymous with analgesia during intravenous morphine titration? :
Evolution des EVA et du BIS chez les patients sédatés

Evolution des EVA et du BIS chez les patients sédatés
Is morphine-induced sedation synonymous with analgesia during intravenous morphine titration? : Evolution des EVA et du BIS chez les patients sédatés EVA entre 39 et 47 malgré la sédation

Is morphine-induced sedation synonymous with analgesia during intravenous morphine titration?
Evolution des EVA Trois sous-groupes EVA > 50 mm 30 < EVA < 50 mm EVA < 30 mm

EVA/EN > 30 mm Evaluation après 5 minutes  30 mm Bolus 3 mg (P > 60 kg) ou 2 mg (P  60 kg) Fin de titration Pas de plafonnement de la dose mais….. Critères d’arrêt de titration Sédation (SR>2) Complications respiratoires Allergie ou autres effets indésirables

EVA/EN > 30 mm Evaluation après 5 minutes  30 mm Niveau 1: malade anxieux, agité Niveau 2: malade coopérant,orienté, tranquille Niveau 3: réponse seulement à la commande Niveau 4: vive réponse à la stimulation de la glabelle Niveau 5: faible réponse à la stimulation de la glabelle Niveau 6: aucune réponse Bolus 3 mg (P > 60 kg) ou 2 mg (P  60 kg) Fin de titration Pas de plafonnement de la dose mais….. Critères d’arrêt de titration Sédation (SR>2) Complications respiratoires Allergie ou autres effets indésirables

Faut-il limiter les doses de morphine ?
Vd réduit de moitié Clairance plasmatique plus faible Réduction de la réponse ventilatoire à l’hypoxie et à l’hypercapnie Dysfonction rénale plus fréquente Accumulation de M6G Encore un exemple, il existe chez le sujet âgé une augmentation de la concentration de la morphine au niveau du compartiment périphérique et cette élévation persiste plus d’une heure après une injection intraveineuse de morphine.

Faut-il limiter les doses de morphine ?
Vd réduit de moitié Clairance plasmatique plus faible Réduction de la réponse ventilatoire à l’hypoxie et à l’hypercapnie Dysfonction rénale plus fréquente Accumulation de M6G - réduire les doses de 30 à 50% - intensifier la surveillance - oxygénothérapie Encore un exemple, il existe chez le sujet âgé une augmentation de la concentration de la morphine au niveau du compartiment périphérique et cette élévation persiste plus d’une heure après une injection intraveineuse de morphine.

Risques: Chauvin M et al. Accumulation pendant au moins 36 heures
Morphine pharmacokinetics in renal failure. Anesthesiology 1987; 66: Accumulation pendant au moins 36 heures Risques: Surdosage - dépression respiratoire Nous avons vu précédemment les problèmes rénaux chez le sujet âgé. Le risque en cas d’utilisation de la morphine, est l’accumulation de métabolites de la morphine. Normal Insuffisant rénal

Titration de morphine en SSPI
Jeunes (n=875) Vieux (n=175) p Délai titration Durée SSPI 60 [50-65] 255 [ ] 105 [80-130] 370 [ ] <0,001 EVA i (mm) 76 ± 20 74 ± 21 NS Dose morphine IV (mg) Dose morphine/kg Nombre bolus morphine 10,5 ± 6,2 0,15 ± 0,10 3 [3-4] 9,5 ± 3,9 0,14 ± 0,09 3 [3-3] 0,05 Aubrun et coll. Anesthesiology 2002

Titration morphinique chez les sujets jeunes et âgés
soulagement EVA Jeune Agé Fin Evolution des scores de douleur

Effets secondaires de la titration en SSPI
Jeunes (n=875) Vieux (n=175) p NVPO Dépression respiratoire prurit Rétention urinaire allergie 86 (10) 3 (0,3) 23 (3) 23 (13) 1 (0,5) 4 (2) NS Total 115 (13) 26 (14) Arrêt titration 21 (2) sédation 524 (60) 104 (60) Aubrun et coll. Anesthesiology 2002

Immédiate: Salle de Surveillance Post-interventionnelle (SSPI): relais morphine sc Unités d’hospitalisations chirurgicales Soins intensifs ou réanimation chirurgicale

Morphine sous-cutanée
Délai d’action : minutes Action maximale : 60 mn. Durée d’action : 4-6 heures. Demi-vie d’élimination : 2 à 6h. La dose (5 à 10 mg par injection) et l’intervalle entre les injections (au minimum 4 h) dépendent des scores de douleur. règles d’or Voie sous-cutanée à utiliser si la voie orale ou intraveineuse n’est pas indiquée ou non recommandée. En cas de surdosage, la dépression respiratoire s’installe progressivement avec des signes annonciateurs. Un syndrome de sevrage peut apparaître lors de l’association avec des antagonistes morphiniques (subutex par exemple). Il n’existe pas de dose maximale tant que les effets secondaires sont contrôlés. Evaluation très fréquente une heure après l’injection du soulagement et de la tolérance au traitement (pic d’apparition de l’efficacité et des effets indésirables).

Immédiate: Salle de Surveillance Post-interventionnelle (SSPI) Unités d’hospitalisations chirurgicales Soins intensifs ou réanimation chirurgicale Quel type d’analgésie allez vous proposer à votre patient?

La durée et l’intensité de la DPO varient selon les interventions
Durée < 48 h Durée > 48 h Forte Cholécystectomie par laparotomie Adénomectomie prostat. voie haute Hystérectomie voie abdominale Césarienne Chir abdo sus et sous-mésocolique Oesophagectomie Hémorroïdectomie Thoracotomie Amygdalectomie Chir vasculaire chir rénale Chir articulaire (sauf hanche) Fixation rachis Modérée Appendicectomie Hernie inguinale Vidéochirurgie thoracique Hystérectomie vaginale Chirurgie gynéco mineure Coelioscopie gynécologique Mastectomie hernie discale Thyroïdectomie neurochirurgie Chirurgie cardiaque Hanche Chirurgie ORL (larynx, pharynx) Intensité et durée de la DPO en fonction du type de chirurgie D’après Conférence de Consensus SFAR 1997

Administration de morphine pas voie sous-cutanée
Éviter la voie intramusculaire Risque de « pics et vallées » Délai entre les injections: 4 heures Injections à la demande ou systématiques Doses: entre 5 et 10 mg/4 h maximum Administration de morphine pas voie sous-cutanée Minimal Analgesic Concentration Minimal Analgesic Concentration Analgesic Drug Concentration Pain Analgesia Sedation PCA vs Intermittent Dosing This slide demonstrates the reference to blood levels of opioid in the body and the effects of the opioid concentration. The varying effects are pain if blood levels are too low, analgesia at appropriate blood levels, sedation when too much opioid is in the body. Within that are the peaks and troughs of dosing, demonstrating that pure bolus dosing is extremely difficult to maintain within the analgesia range. Ferrante FM, Orav EJ, Rocco AG, Gallo J. A statistical model for pain in patient-controlled analgesia and conventional intramuscular opioid regimens. Anesth Analg. 1988;67: Dose Dose Dose 600 800 1000 1200 1400 Time (hours) Surveillance avant et 1 h après chaque injection

PCA morphine Indications Contre-indications
Toutes douleurs modérées ou sévères prévisibles (notamment chez le sujet souhaitant ce dispositif) Inefficace sur les douleurs provoquées Contre-indications Refus du patient Troubles de communication, de compréhension ou incapacité Toxicomanie Insuffisant respiratoire Absence de moyens de surveillance Hypothermie, hypovolémie Insuffisance rénale sévère Obésité…selon

PCA morphine Précautions d’emploi:
Programmation selon prescriptions médicales Dilution: morphine 1mg/ml Dose bolus: 1 mg Intervalle réfractaire: 5 à 10 min Dose maximale/4 h: 0 à 30 mg Pas de débit continu…sauf Durée utilisation: 24 à 72 h

et demeurent donc empiriques
Coefficients de conversion des principaux opioïdes de palier 2 et 3 de l’OMS DCI Coef.de conversion Équivalence de dose de morphine orale Codéine Dihydrocodéine Dextropropoxyphène Tramadol Péthidine Fentanyl transdermique Buprénorphine sublinguale Nalbuphine sous-cutanée Hydromorphone Oxycodone Méthadone Morphine intraveineuse (IV) Morphine sous-cutanée (SC) 1/6 1/3 1/5 à 1/6 1/5 variable 30 2 7,5 3-4/10 3 60 mg de codéine = 10 mg de morphine 60 mg de D-codéine = 20 mg de morphine 60 mg de dextropropoxyphène = 10 mg morph. 50 à 60 mg de tramadol = 10 mg de morphine 50 mg de péthidine = 10 mg de morphine 25 μg/h de Durogésic # 60 mg de morphine 0,2 mg de buprénorphine sl = 6 mg de morphine 5 mg de nalbuphine sc = 10 mg de morphine 4 mg d’hydromorphone = 30 mg de morphine 5 mg d’oxycodone = 10 mg de morphine 1 mg méthadone = 3-4 mg morphine si dose ≤ 90 mg morphine orale ou = 10 mg si dose équivalente > 90 mg 1 mg de morphine IV = 3 mg de morphine PO 1 mg de morphine SC = 2 mg de morphine PO Certains calculs de conversion peuvent varier d’une source bibliographique à l’autre et demeurent donc empiriques

Precription obligatoire: datée et signée Surveillance médico-légale
EVA/EN + Conscience + Respiration + doses reçues + doses demandées Surveillance médico-légale toutes les heures pendant les 4 premières heures puis toutes les 2 ou 4 heures…

Peut on utiliser la PCA chez le sujet âgé ? Pour Contre
Méthode adaptée après chirurgie très douloureuse Moins de confusion postopératoire (2,3 vs 18%) Moins de complications respiratoires % IM (0 vs 10%) Principe de titration adapté chez le sujet âgé Réduit les risques de « pic et vallées » avec la S/C Réduit les risques de dépendance de l’infirmière. Aptitude limitée à l’usage Dysfonctions cognitives postopératoires fréquentes Crainte des effets secondaires morphiniques Difficultés de communication Consommation très réduite en opiacés en postopératoire dose (mg)/24h=100 – âge Peur de l’autogestion et de la dépendance aux opiacés. Egbert 1990 pas plus de sédation/Austin 1980/dysfonction cognitives:20 à 60%/Macintyre 1995-Pain/ heureux les centenaires.

Age is not an impediment to effective use of patient-controlled analgesia by surgical patients Gagliese et al. Anesthesiology 2000 Jeunes (n=45) Vieux (n=44) p Pain « Expect » 59±20 45±15 <0,003 morphine totale (J1/J2) 67/44 39/28 <0,0001 EVA R (J1/J2) 3/2,3 2,8/1,7 NS EVA M (J1/J2) 6,4/5,4 6,3/5,1 Durée PCA 3,3±1,1 4,1±1,5 <0,004 Satisfaction (J1/J2) 8,2/8,0 8,4/8,2 PCA adaptée chez le sujet âgé Sujet âgé: passif mais confiant Meilleure efficacité de la morphine Effets secondaires identiques Scores de douleur identiques Satisfaction identique

Limites: Recommandations:
Age is not an impediment to effective use of patient-controlled analgesia by surgical patients Gagliese et al. Anesthesiology 2000 Jeunes (n=45) Vieux (n=44) p Pain « Expect » 59±20 45±15 <0,003 morphine totale (J1/J2) 67/44 39/28 <0,0001 EVA R (J1/J2) 3/2,3 2,8/1,7 NS EVA M (J1/J2) 6,4/5,4 6,3/5,1 Durée PCA 3,3±1,1 4,1±1,5 <0,004 Satisfaction (J1/J2) 8,2/8,0 8,4/8,2 PCA adaptée chez le sujet âgé Sujet âgé: passif mais confiant Meilleure efficacité de la morphine Effets secondaires identiques Limites: Troubles sévères des fonctions supérieures et refus Recommandations: - Oxygénothérapie ++ - Renforcement de la surveillance - Dose maximale/4 h

Effets secondaires de la morphine
Sédation Dépression respiratoire Nausées Vomissements Iléus Rétention urinaire Prurit Tolérance…

Sédation Score de sédation simplifié S0 = éveillé S1 = somnolent
Score de RAMSAY Niveau 1: malade anxieux, agité Niveau 2: malade coopérant,orienté, tranquille Niveau 3: réponse seulement à la commande Niveau 4: vive réponse à la stimulation de la glabelle Niveau 5: faible réponse à la stimulation de la glabelle Niveau 6: aucune réponse Score de sédation simplifié S0 = éveillé S1 = somnolent S2 = somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale S3 = somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale Surveillance de la ventilation R0 = respiration régulière sans problème et FR > 10 / min R1 = ronflements et FR > 10 / min R2 = respiration irrégulière, obstruction, tirage et/ou FR < 10 / min R3 = pauses, apnées. Incidence sédation: 25% sous analgésie auto-contrôlée et 60% au cours d’une titration Effet indésirable dose-dépendant La nuit: ne pas tenir compte seulement de la sédation Dépression respiratoire: R2 ou R3 et S2/S3.

Dépression respiratoire quelle incidence?
Dépression respiratoire avec sanction thérapeutique: 1% (intrathécal et péridural) (Chaney 1995) Dépression grave avec mise enjeu du pronostic vital: 0,3 (PCA) à 1,3‰ (APD) (Zimmermann, 1993) Dépression traitée médicalement… (Choinière, 1998) PCA [60](%) IM [63](%) p NVPO 45 (75) 40 (64) 0,17 Prurit 25 (42) 21 (33) 0,34 Rétention U 8 (13) 14 (22) 0,20 Dépression Respiratoire 4 (7) 1 (2) 0,15 0.25% en fait

Factors increasing risk of respiratory depression
High doses of opioid Repeated doses of opioid Intrathecal utilization Morphine Intravenous sedatives Advanced age Co-existing disease Lack of opioid tolerance Thoracic epidural placement General anaesthesia Increased intrathoracic pressure Patient position

Que faire en cas de dépression respiratoire sévère?
Sédation profonde: patient difficile à réveiller ou non réveillable FR < 8 Pauses respiratoires - arrêt du morphinique - stimulation du patient - oxygénothérapie - administration IV de naloxone (Narcan®): - 1 amp de 1 ml soit 0,4 mg / 10 ml de Nacl 0,9% ou G5% ou EPPI. - Injection IV de 1 ml/2 min jusqu’à une FR ≥ 10/min + Appeler de l’aide!!!! CAT action maximale en 2 min durée d’action courte: 45 min (0,4 mg IV) 120 min (0,4 mg IM)

-All Male and female IM/SC IV-PCA Epidural 140 24 46 70 20607 4639
Incidence of Nausea. Estimated mean percentage (95% CI) Doblin SJ, 2005 Male and female NUMBER OF STUDY GROUPS Total Number of patients Mean (%) 95% CI -All IM/SC IV-PCA Epidural 140 24 46 70 20607 4639 10580 5388 25.2 17.0 32.0 18.8 % % % % Incidence of Vomiting. Estimated mean percentage (95% CI) Male and female NUMBER OF STUDY GROUPS Total Number of patients Mean (%) 95% CI -All -IM/SC -IV-PCA -Epidural 109 24 36 49 11423 4724 4270 2429 20.2 21.9 20.7 16.2 % % % %

Roberts et al. Anesth Analg 2005
Postoperative Nausea and Vomiting Are Strongly Influenced by Postoperative Opioid Use in a Dose-Related Manner Roberts et al. Anesth Analg 2005 Patient-controlled analgesia (PCA) ([black up pointing small triangle], n = 64), Epidural analgesia ([black small square], n = 26), neither (•, n = 101). P <

1-2 factors (20-40%) 3-4 factors (40-80%) >4 factors EBPA 2005
Habib et al. 1-2 factors (20-40%) Droperidol Dexamethasone Scopolamine 5-HT3 antagonist 3-4 factors (40-80%) Droperidol or Dexamethasone + 5-HT3 antagonist >4 factors Combinaison antiemetics + Total intravenous anesthesia with propofol

A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting conclusion from cross-validations between two centers Apfel et al. Anesthesiology 1999 P value Odds Ratio Female gender < Prior history of motion sickness or PONV Nonsmoking < Postoperative opioids None: 10% One: 21% Two: 39% Three: 61% Four: 79%

Facteurs de risque Facteurs de risques Points Femme: oui
Antécédents de mal des transports ou de NVPO: non Non fumeur: Oui Morphiniques postopératoires: oui 1 Total = 3 points Envisager une double prophylaxie: AG IV/Dropéridol/Sétron/Déxaméthasone Prise en charge des NVPO. Conférence d’Experts. Texte court Sfar 2008

Systèmes facilitateurs
*Neuropathie *Inflammation *Chirurgie - Ouverture du canal ionique - Entrée massive de Ca++ dans le cellule - Activation de la NO synthase - Augmentation de la libération de glutamate + R-NMDA + Systèmes facilitateurs Nociception + Effet de longue durée Résultante Analgésie Hyperalgie / Allodynie Implication de récépteurs NMDA dans le développement d’une Hyperalgésie et d’une allodynie

Opiacés *Neuropathie *Inflammation *Chirurgie + + R-NMDA + PKC + Rµ + Rµ Ca²+ + Systèmes inhibiteurs Systèmes facilitateurs Nociception + - Effet de longue durée Effet de courte durée Résultante Analgésie Hyperalgie / Allodynie Hypothèse du mécanisme de la tolérance aux opiacés D’après Simmonet et coll. 2001

Conséquences cliniques de la tolérance morphinique
Limiter la prémédication morphiniques aux patients algique Chauvin M, SFAR 2003 Limiter les doses de morphiniques peropératoires (prépondérance de la composante anesthésique) Hollmann MW Anesth Analg 2001 Utiliser le protoxyde d’azote Jevtovic-Todovic, Nature Med, 1998 Privilégier l’analgésie multimodale Hyllested, Br J Anaesth 2002

Opiacés « preemptive hyperalgesia, not analgesia » *Neuropathie *Inflammation *Chirurgie + + R-NMDA + PKC + Rµ + Rµ + kétamine Ca²+ Systèmes inhibiteurs Systèmes facilitateurs Nociception - + Effet de longue durée Effet de courte durée Résultante Analgésie Hyperalgie / Allodynie Hypothèse du mécanisme de la tolérance aux opiacés D’après Simmonet et coll. 2001

Votre patient bénéficiait avant l’acte chirurgical d’un traitement comportant de la morphine par voie orale Quelle va être votre attitude dans la période postopératoire?

Vous souhaitez introduire des opiacés par voie orale car le patient ne souhaite plus être perfusé ou recevoir de la morphine par voie sous cutanée Comment allez vous prescrire la morphine orale?

Morphine orale: quelle pharmacocinétique et quelle efficacité?
Biodisponibilité faible par voie orale Efficacité aléatoire Déglutition parfois difficile en postopératoire immédiat Nausées/vomissements fréquents après une anesthésie et/ou une intervention Effets secondaires fréquents avec la forme orale 30% (15 à 64%)

5 Règles d’or pour la MLI chez l’adulte, la gélule peut être ouverte en cas de dysphagie et le contenu mélangé à une alimentation semi-solide ou mis dans une sonde gastrique. Ratio d’équi-analgésie avec la morphine injectable : passage de la morphine S/C à Actiskenan : ratio 1/2 (10mg morphine S/C= 20mg d’actiskénan) ; passage de la morphine IV à Actiskenan : ratio 1//3 (10mg de morphine IV= 30mg d’actiskénan). Absence d’effet plafond tant que les effets indésirables sont contrôlés. La survenue d’un surdosage dans un contexte de traitement chronique stable doit faire rechercher un trouble métabolique (insuffisance rénale aiguë…). En cas d’inefficacité et/ou d’intolérance, penser à la substitution par un autre opioïde à libération immédiate (Oxynorm par exemple).

Votre patient bénéficiait avant l’acte chirurgical d’un patch de Durogésic® Quelle va être votre attitude dans la période périopératoire?

Fentanyl Transdermal Patches
Continuous dose administered, not useful for breakthrough pain Designed for chronic stable pain Approximately 18 hours until peak effect Need to titrate with short-acting opioids until peak effect Fentanyl Transdermal Patches 25 à 100 microg Fentanyl transdermal patches deliver the medication through the dermal layers by passive diffusion. A continuous dose is delivered for 72 hours This system is designed for chronic, stable pain, ie, cancer pain Breakthrough pain must be addressed by other pharmacologic agents The time to peak effect is approximately 18 hours with a range of 12 to 24 hours depending on patient variability AHFS Drug Information. Therapeutic classification 28:08:08:2005. Bethesda, MD; American Society of Health-System Pharmacists, Inc.; 2005: Reisine T, Pasternak G. Chapter 23: Opioid Analgesics and Antagonists. In: Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basics of Therapeutics, 9th Ed. McGraw-Hill: New York, NY;1996: Transdermal delivery. Available at: Accessed August 2005. AHFS Drug Information. Therapeutic classification 28:08:08:2005. Bethesda, MD; American Society of Health-System Pharmacists, Inc.; 2005: Transdermal delivery. Available at: Accessed August 2005.

Le patient consomme une dose de morphine très faible
Le patient consomme une dose de morphine très faible. Vous décidez de réaliser un relais avec des antalgiques de palier 2: Quelles sont les possibilités qui s’offrent à vous et quel va être votre choix?

Antalgiques de palier 2 Indications: - douleurs faibles à modérées partiellement ou non soulagées par les antalgiques de palier 1 - relais des antalgiques de palier 3 - relais du Perfalgan® à J1 postop Codéine (méthyl-morphine) association avec le paracétamol (Paracétamol codéiné®…) Dextropropoxyphène association avec le paracétamol (ex: Di-Antalvic®) Tramadol (Topalgic®, Zamudol®, Contramal®): seul niveau 2 ayant une forme injectable Codéine: biodisponibilité = 60% affinité faible sur récepteurs mu et action morphinique conséquence transformation en morphine.

Antalgiques de palier 2: morphiniques faibles
Attention! la plupart contiennent du paracétamol L’association entre niveau 2 et morphine…n’est pas logique Les dérivés codéines contiennent de 8 à 50 mg de codéine par comprimé Il ne faut pas dépasser 1 à 2 cp/8 heures Il existe des effets secondaires (sujet âgé)

Effets indésirables (non exhaustif)
Dextropropoxyphène: troubles digestifs, somnolence, céphalées, hypoglycémie, hépatite cholestatique….arrêt cardiaque Codéine: troubles digestifs, troubles respiratoires, somnolence et vertiges… Tramadol: confusion, hallucination, troubles digestifs, somnolence….

Composition des antalgiques
Contramal………………………………50 mg tramadol Contramal LP………….100, 150, 200 mg tramadol Topalgic……………………..50, 100 mg de tramadol Ixprim……………………………….325 mg paracétamol ,5 mg tramadol Zaldiar……………………………….325 mg paracétamol ,5 mg tramadol Propofan……………………400 mg paracétamol + 30 mg de caféine +27 mg dextropropoxyphène Codoliprane………………………….400 mg paracétamol mg codéine Dafalgan codéiné………………….500 mg paracétamol mg codéine Klipal…………………………………..600 mg paracétamol mg codéine Di-Antalvic…………………………..400 mg paracétamol + 30 mg dextropropoxyphène

Immédiate: Salle de Surveillance Post-interventionnelle (SSPI) Unités d’hospitalisations chirurgicales Soins intensifs ou réanimation chirurgicale: vous souhaitez garder votre patient ventilé:

Définition d’un agent analgésique/sédatif idéal
Anxiolytique Amnésiant Analgésique Faible incidence des effets secondaires Ne s’accumulant pas délai et durée d’action courts Sans risque de tachyphylaxie Effets secondaires en particulier respiratoires ou cardio-vasculaires

CC Sédation et analgésie en réanimation 2008
Définitions La sédation en réanimation regroupe l’ensemble des moyens, pharmacologiques ou non, mis en œuvre pour assurer le confort et la sécurité de la prise en charge du patient dans un milieu source d’agressions physiques et/ou psychologiques. On différencie la sédation-analgésie de confort et la sédation-analgésie thérapeutique. Les objectifs de la sédation-analgésie « de confort » sont de soulager en priorité la douleur et d’améliorer la tolérance à l’environnement. La sédation-analgésie « thérapeutique », plus profonde, est un élément à part entière du traitement dans certaines circonstances pathologiques. Les buts Les buts d’une sédation-analgésie varient en fonction du contexte de mise en œuvre mais sont centrés sur le confort du patient et son adaptation au ventilateur. Dans tous les cas, la sédation-analgésie ne s’envisage que dans le cadre d’une balance bénéfices-risques, évaluant les besoins et s’adaptant au plus près des situations cliniques. Il faut éviter une sédation-analgésie insuffisante ou excessive. Les buts communs de la sédation-analgésie sont identiques chez l’enfant et l’adulte.

Recommandation pour les morphiniques: CC 2008
Dose de charge Entretien Accumulation morphine A : 0,1 mg·kg-1 E : 0,05 - 0,2 mg·kg-1 A : 0,01 - 0,05 mg·kg-1·h E : idem ++ fentanyl A : µg·kg-1 E : 1-2 µg·kg-1 A : 0,6 - 2 µg·kg-1·h E : µg·kg-1·h-1 +++ sufentanil A : 0,1 - 0,2 µg·kg E : idem A : 0,1 - 0,5 µg·kg-1·h-1 E : idem alfentanil A : µg·kg E : idem Peu utilisé rémifentanil A : pas de bolus E : pas de bolus A : 0,05 - 0,25 µg·kg-1·min-1 E : idem -

CC Sédation et analgésie
en réanimation En administration continue, il faut utiliser la morphine, le fentanyl ou le sufentanil. Si l’on utilise le rémifentanil, il faut évaluer son rapport bénéfice-risque et respecter scrupuleusement les recommandations d’administration. Pour des gestes douloureux, il faut administrer un bolus du morphinique en cours en tenant compte de son délai d’action. Il ne faut pas faire de bolus de rémifentanil. - Les différentes modalités d’administration des morphiniques, analgésie contrôlée par le patient (PCA), patch ou voie sublinguale doivent être évaluées en réanimation.

RFE 2008: prise en charge de la douleur postopératoire

RFE : morphiniques Bénéfices et risques d’une titration IV
Comité Douleur ALR Comité des Référentiels RFE : morphiniques Bénéfices et risques d’une titration IV Spécificité du sujet âge et de l’enfant Utilisation de la PCA Utilisation des paliers 2 Morphinique par voie orale

RFE douleur : morphiniques
Il est recommandé de réaliser une titration intraveineuse en morphine à partir d’une valeur seuil d’intensité douloureuse, déterminée sur une échelle d’auto ou d’hétéro évaluation chez les patients non somnolents. Des bolus de 2 ou 3 mg toutes les cinq minutes sont probablement recommandés Il n’est pas recommandé d’effectuer une titration intraveineuse postopératoire en morphine dans les unités d’hospitalisation chirurgicale conventionnelle

Il est recommandé de surveiller les patients pendant la titration, et jusqu’à une heure après la fin de la titration car ce délai correspond au pic d’action de la morphine et à la possibilité d’apparition des effets dépresseurs respiratoires Il est probablement recommandé de réaliser une titration selon les mêmes modalités chez le sujet âgé. La dose titrée doit être réduite au-delà de 85 ans, en cas d’altération de la fonction rénale ou hépatique ou de troubles des fonctions supérieures Chez le sujet âgé, il est recommandé de réduire les doses unitaires de morphine en injection sous cutanée dans les suites opératoires et/ou d’augmenter l’intervalle entre les injections. Dans tous les cas, il sera important de prendre en compte les scores de douleur

L’ACP doit être associée à une analgésie multimodale L’association d’une perfusion continue au mode bolus n’améliore pas la qualité de l’analgésie mais majore le risque de dépression respiratoire, elle n’est donc pas recommandée. La seule indication est la substitution d’un traitement morphinique préopératoire En cas de chirurgie à douleur modérée ou sévère prédictible, l’efficacité du dispositif analgésique transdermique iontophorétique est comparable à celle d’une ACP morphine. Il est recommandé d’appliquer des modalités de surveillance identique à l’ACP morphine

L’analgésie auto-contrôlée n’est pas contre-indiquée chez le patient âgé. La programmation n’est pas différente mais une oxygénothérapie systématique est indiquée ainsi qu’une dose limite horaire Il est recommandé d’utiliser la morphine plutôt que les agonistes de palier II après chirurgie majeure chez le nouveau-né, le nourrisson et l’enfant. Les doses de morphine adaptée au poids de l’enfant sont réduites chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 3 mois en raison de l’immaturité hépatique L’ACP est recommandée dès que le niveau de participation est suffisant, en pratique dès l’âge de 6 ou 7 ans. Il n’est pas recommandé d’utiliser la morphine par voie sous-cutanée chez l’enfant

Recommandations RFE DPO 2008
Morphiniques Comité Douleur ALR Comité des Référentiels cliniques Il est recommandé de réserver les voies sous-cutanées et intraveineuses aux patients pour lesquels la voie orale n’est pas disponible. Le traitement (morphine à LI) peut débuter en même temps qu’une reprise de l’alimentation orale. Il n’y a pas de place pour une titration morphinique par voie orale en postopératoire immédiat. La titration iv est préférable les morphiniques oraux sont un traitement de secours efficace en association avec l’analgésie multimodale.

Recommandations RFE DPO 2008
Morphiniques Comité Douleur ALR Comité des Référentiels cliniques Il n’est pas recommandé d’utiliser le DXP pour l’analgésie postopératoire La codéine est probablement efficace pour l’analgésie postopératoire après chirurgie à douleur faible ou modérée. Le tramadol est recommandé seul ou en association avec des ANM, en cas de chirurgie à douleur modérée. Il n’est pas contre-indiqué en association avec la morphine

Ce qui est INDISPENSABLE:
c’est le TRAVAIL D’EQUIPE

Références bibliographiques
Chauvin M. Morphiniques et douleur aiguë. Douleur aiguë (D Fletcher, M Chauvin Arnette. 2006) Chauvin M. La morphine en postopératoire. Analgésie postopératoire (X Capdevila, Masson. 2004) Faitot et al. Comment maitriser les effets secondaires de l’analgésie? Sfar 2008. Aubrun F. Titration intraveineuse de morphine. Ann Fr Anesth Réanim 2004; 23:

« Utilisation de la morphine dans les douleurs aiguës » (ouvrage IUD)
PROCEDOL: fiches de prise en charge de la douleur en fonction des types de chirurgie. Référentiels sur la prise en charge de la douleur postopératoire. Conférence de consensus sur la DPO 1997 Recommandations d’expert 1999 Recommandations formalisées d’expert 2008 CC sur la sédation et l’analgésie en réanimation 2008

Maniement des morphiniques en postopératoire

Présentations similaires

Présentation au sujet: "Maniement des morphiniques en postopératoire"— Transcription de la présentation:

Présentations similaires

Notre projet

Feed-back

Entrer

S'autoriser via un réseau social:

Maniement des morphiniques en postopératoire

Présentations similaires

Présentation au sujet: "Maniement des morphiniques en postopératoire"— Transcription de la présentation:

Présentations similaires

Notre projet

Feed-back