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Maniement des morphiniques en postopératoire Frédéric AUBRUN Unité danesthésie orthopédique et traumatologique GHPS-Paris.

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1 Maniement des morphiniques en postopératoire Frédéric AUBRUN Unité danesthésie orthopédique et traumatologique GHPS-Paris

2 Période postopératoire Immédiate: (Bloc et) Salle de Surveillance Post-interventionnelle (SSPI) Unités dhospitalisations chirurgicales Soins intensifs ou réanimation chirurgicale

3 Période postopératoire Immédiate: (Bloc et) Salle de Surveillance Post-interventionnelle (SSPI) Unités dhospitalisations chirurgicales Soins intensifs ou réanimation chirurgicale

4 Cas clinique 1 Vous avez la responsabilité dune patiente de 55 ans pesant 75 kg et opérée dune hystérectomie par voie haute. Votre protocole danesthésie comporte une administration de propofol et de rémifentanil par AIVOC selon la procédure suivante: 1μg/kg de rémifentanil puis 0,15 μg/kg/mn + propofol 4μg/ml Comment allez vous gérer lanalgésie postopératoire de votre patiente?

5 Anesthésie par rémifentanil : Relais peropératoire par un morphinique EvaluationDélai avantDose fin intervention Yarmushmorphine20 0,15 mg/kg puis bolus 2 mg/5 min vs rémifentanilvs 0,025 µg/kg/min KochsMorphine2515 mg ± 7 mg vs fentanylvs 150 µg ± 50 µg AlbrechtMorphine2015 mg ± 7 mg vs fentanylvs 150 µg ± 50 µg vs buprenorphinevs 0,3 mg ± 0,15 mg vs piritramidevs 15 mg ± 7 mg FletcherMorphine300,15 mg/kg vs 0,25 mg/kg MinkowitzMorphine300,15 mg/kg vs 0,20 mg/kg Pitié - Paris

6 Relais - morphine dune anesthésie au rémifentanil 0,15 mg/kg0,25 mg/kgP (n = 121)(n = 124) Délai dextubation après arrêt R15 [2-70]15 [0-125]NS (min) Délai bolus morphine (min)30 [10-60]26 [9-60]NS Dose morphine SSPI (mg/kg)0,16 [0-1,25]0,10 [0-56]0,01 Dose totale morphine (mg/kg) 0,31 [0,15-1,40]0,35 [0,25-0,81] 0,001 Durée séjour SSPI (min)186 [ ]178 [ ]NS Pitié - Paris Fletcher et coll., Anesth. Analg 2000

7 Relais - morphine dune anesthésie par remifentanil 0,15 mg/kg0,25 mg/kg (n = 121)(n = 124) Effets secondaires2324 peropératoires (%) Effets secondaires3332 postopératoires (%) Nausées1613 Vomissements1112 Dépression respiratoire03* Pitié - Paris Fletcher et coll., Anesth. Analg 2000

8 Anticipation de lanalgésie dès le bloc opératoire par morphine 30 à 60 minutes avant larrêt de lUltiva®: analgésie multimodale comportant des ANM (paracétamol +/- AINS +/- néfopam) + 0,15 mg/kg de morphine IVD

9 Cas clinique 2 Vous avez en charge un patient de 45 ans, dont lintervention (arthrodèse suspendue de rachis) se termine. Votre protocole anesthésique comporte: propofol en induction et forène en entretien + atracurium + sufentanil. Comment allez vous gérer lanalgésie postopératoire de votre patient en SSPI?

10 SSPI: quel(s) morphinique(s)? Le choix est fonction des propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques Puissance daction suffisante mais qui doit permettre de garder le contact avec le patient!!! Limiter lincidence des effets indésirables des morphiniques

11 Morphine en SSPI Gold standard: morphine sous-cutanée ou IM Avantages: économique et efficace + principe actif bien connu + durée defficacité longue % opiacés liposolubles Inconvénients: pharmacocinétiques –Variations +++ concentrations plasmatiques –Analgésie incomplète et intermittente –Délai et durée daction très variables –Risque daccumulation Austin et coll.1980

12 Concentration (mg/L) 0 0,2 0,4 0,6 0, Time (min) Incident pain IM morphine 5 mg blood CNS Simulation of the blood and CNS concentrations of IM morphine Upton et al. 1997

13 Principe de la titration morphinique intraveineuse Atteindre progressivement une concentration plasmatique efficace analgésique

14 Principe de la titration morphinique intraveineuse Atteindre progressivement une concentration plasmatique efficace analgésique EFFICACITE RAPIDITE

15 Concentration de Morphine (µg/ml) Evolution de la concentration plasmatique et intracérébrale de morphinique après injection IV Temps (minutes) Nishitateno, 1979 Plasma Tissu cérébral

16 Pourquoi utiliser la morphine ? Pourquoi utiliser la morphine ?

17 Agents injectés par voie IV (bolus) Latence daction Latence daction relative relative (min) (min) t max t max (min) (min) Durée daction relative relative (min) (min) MorphinePéthidineFentanylAlfentanil T max: T max: délai datteinte au pic de concentration après linjection Profil de concentrations au niveau du système nerveux central dopiacés administrés par voie intraveineuse Daprès Upton et al., 1997

18 P eut on déterminer la dose de titration ou dose de charge ? P eut on déterminer la dose de titration ou dose de charge ?

19 Bases pharmacologiques CMEAVd (70 kg)DC Morphine163, Fentanyl14, Sufentanil0,042,20,1 à 0,2 daprès Langlade, 1996 DC (µg/kg) = Vd (l/kg) x CMEA (ng/ml)

20 Bases pharmacologiques CMEAVd (70 kg)DC Morphine163, Fentanyl14, Sufentanil0,042,20,1 à 0,2 DC (µg/kg) = Vd (l/kg) x CMEA (ng/ml) variabilité inter et intra individuelle Valeur moyenne

21 temps CPM CMEA en morphine Titration suivie de PCA ou S/C 9 23 (ng/ml) Injection IV de bolus successifs

22 Principes de la titration morphinique adaptation de la dose de morphine aux besoins du patient adaptation de la dose de morphine aux besoins du patient objectif souhaité :- anesthésie - analgésie post opératoire objectif souhaité :- anesthésie - analgésie post opératoire adaptation du clinicien : - aux propriétés et aux interactions des molécules (et de ses métabolites) adaptation du clinicien : - aux propriétés et aux interactions des molécules (et de ses métabolites) - à la transition avec lanalgésie post- opératoire - aux messages nociceptifs Pitié - Paris

23 Vous décidez de prescrire une titration intraveineuse de morphine 1/ Que devez vous effectuer avant de débuter une titration? 2/ Quel protocole allez vous choisir? 3/ Votre patient sendort. Quelle est la signification de cette somnolence et quelle est votre décision? 4/ Quelle serait votre attitude si votre patient était âgé de 75 ans?

24 Comment évaluer la DPOI ? Outils simples, faciles à utiliser et à comprendre: - Echelle visuelle analogique - taux déchec élevé - pas toujours réalisable en SSPI - Echelle Numérique - taux échec faible: 2 à 6% - Echelle Numérique - taux échec faible: 2 à 6% - corrélation avec EVA - corrélation avec EVA - Echelle comportementale - Echelle comportementale Niveau 1 Patient calme, sans expression verbale ou attitude évoquant la douleur Niveau 2 Patient anxieux, tachycarde, se plaignant spontanément Niveau 3 Agité ou prostré, gémissant spontanément ou au contact, hypertendu, tachycarde et/ou sueurs

25 Protocole de titration de morphine EVA/EN 30 mm > 30 mmEvaluation après 5 minutes Fin de titration Bolus 3 mg (P > 60 kg) ou 2 mg (P 60 kg) -Pas de plafonnement de la dose -Critères darrêt de titration -Complication respiratoire -Allergie ou autres effets indésirables

26 Titration toutes les 10 min Titration toutes les 5 min

27 Evolution des scores de douleur au cours de la titration Aubrun et coll. Anesthesiology 2003

28 Evolution des EVA en fonction du temps n=10/groupe

29 inflexion EVA (mm) Temps (min) Evolution des scores de douleur en SSPI Douleur faible

30 Vous décidez de prescrire une titration intraveineuse de morphine 1/ Que devez vous effectuer avant de débuter une titration? 2/ Quel protocole allez vous choisir? 3/ Votre patient sendort. Quelle est la signification de cette somnolence et quelle est votre décision? 4/ Quelle serait votre attitude si votre patient était âgé de 75 ans?

31 Is morphine-induced sedation synonymous with analgesia during intravenous morphine titration? : Evolution des EVA (n = 73 patients) Evolution de l EVA N = 52 patients sédatés Dose titrée: 14 ± 8 mg de morphine

32 Is morphine-induced sedation synonymous with analgesia during intravenous morphine titration? : Evolution des scores de Ramsay: groupe « sédatés » Niveau 1: malade anxieux, agité Niveau 2: malade coopérant,orienté, tranquille Niveau 3: réponse seulement à la commande Niveau 4: vive réponse à la stimulation de la glabelle Niveau 5: faible réponse à la stimulation de la glabelle Niveau 6: aucune réponse

33 Is morphine-induced sedation synonymous with analgesia during intravenous morphine titration? : Evolution des EVA et du BIS chez les patients sédatés

34 Is morphine-induced sedation synonymous with analgesia during intravenous morphine titration? : Evolution des EVA et du BIS chez les patients sédatés EVA entre 39 et 47 malgré la sédation

35 Is morphine-induced sedation synonymous with analgesia during intravenous morphine titration? Evolution des EVA Trois sous-groupes EVA > 50 mm 30 < EVA < 50 mm EVA < 30 mm

36 Protocole de titration de morphine EVA/EN 30 mm > 30 mmEvaluation après 5 minutes Fin de titration Bolus 3 mg (P > 60 kg) ou 2 mg (P 60 kg) -Pas de plafonnement de la dose -Critères darrêt de titration -Sédation (SR>2) -Complication respiratoire -Allergie ou autres effets indésirables

37 Vous décidez de prescrire une titration intraveineuse de morphine 1/ Que devez vous effectuer avant de débuter une titration? 2/ Quel protocole allez vous choisir? 3/ Votre patient sendort. Quelle est la signification de cette somnolence et quelle est votre décision? 4/ Quelle serait votre attitude si votre patient était âgé de 75 ans?

38 Faut-il limiter les doses de morphine ? Vd réduit de moitié Vd réduit de moitié Clairance plasmatique plus faible Clairance plasmatique plus faible Réduction de la réponse ventilatoire à lhypoxie et à lhypercapnie Réduction de la réponse ventilatoire à lhypoxie et à lhypercapnie Dysfonction rénale plus fréquente Dysfonction rénale plus fréquente Accumulation de M6G Accumulation de M6G

39 Faut-il limiter les doses de morphine ? Vd réduit de moitié Vd réduit de moitié Clairance plasmatique plus faible Clairance plasmatique plus faible Réduction de la réponse ventilatoire à lhypoxie et à lhypercapnie Réduction de la réponse ventilatoire à lhypoxie et à lhypercapnie Dysfonction rénale plus fréquente Dysfonction rénale plus fréquente Accumulation de M6G Accumulation de M6G réduire les doses de 30 à 50% intensifier la surveillance oxygénothérapie

40 Chauvin M et al. Morphine pharmacokinetics in renal failure. Anesthesiology 1987; 66: Risques: - Surdosage - dépression respiratoire Normal Insuffisant rénal Accumulation pendant au moins 36 heures

41 Jeunes (n=875) Vieux (n=175) p Délai titration Durée SSPI 60 [50-65] 60 [50-65] 255 [ ] 255 [ ] 105 [80-130] 105 [80-130] 370 [ ] 370 [ ]<0,001<0,001 EVA i (mm) 76 ± ± ± ± 21 NS NS Dose morphine IV (mg) Dose morphine/kg Nombre bolus morphine 10,5 ± 6,2 10,5 ± 6,2 0,15 ± 0,10 0,15 ± 0,10 3 [3-4] 3 [3-4] 9,5 ± 3,9 9,5 ± 3,9 0,14 ± 0,09 0,14 ± 0,09 3 [3-3] 3 [3-3] 0,05 0,05 NS NS Titration de morphine en SSPI Aubrun et coll. Anesthesiology 2002

42 Jeune Agé Fin Jeune Agé Titration morphinique chez les sujets jeunes et âgés Evolution des scores de douleur soulagement EVA

43 Jeunes (n=875) Vieux (n=175) p NVPO Dépression respiratoire prurit Rétention urinaire allergie 86 (10) 86 (10) 3 (0,3) 3 (0,3) 23 (3) 23 (3) 3 (0,3) 3 (0,3) 23 (13) 23 (13) 1 (0,5) 1 (0,5) 0 4 (2) 4 (2) 1 (0,5) 1 (0,5) NS NS Total 115 (13) 115 (13) 26 (14) 26 (14) Arrêt titration 21 (2) 21 (2) 4 (2) 4 (2) sédation 524 (60) 524 (60) 104 (60) 104 (60) Effets secondaires de la titration en SSPI Aubrun et coll. Anesthesiology 2002

44 Postoperative morphine consumption in the elderly patient Hip surgery Young patients (n=224) Young patients (n=224) Elderly patients (n=105) Elderly patients (n=105) P value P value General anesthesia 198 (88%) 198 (88%) 93 (89%) 93 (89%)NS Dose of sufentanil (μg) 67 ± ± ± ± 210,01 Dose of sufentanil (μg/kg/h) 0.44 ± ± ± ± 0.21NS Dose of IV morphine 10.3 ± 7, ± 7,5 8.9 ± 6,9 8.9 ± 6,9NS Dose of IV morphine (mg/kg) 0.15 ± 0, ± 0, ± 0, ± 0,10NS Dose of SC morphine (mg) 12.5 ± ± ± ± 7.1<0.001 Dose of SC morphine (mg/kg) 0.18 ± ± ± ± 0.11<0.001 Minor analgesics/NSAIDs (%) 78/47 78/47 78/22 78/22 NS/<0.001 Adverse effects (%) NS Aubrun et coll., Anesthesiology 2003

45 Certains patients ne sont pas soulagés ou décrivent une augmentation sensible des scores de douleur après larrêt de la titration Quelle va être votre attitude?

46 SC 2h N = 318 « analgésie de secours » N = 84 p Age > (20%) 18 (21%) NS EVA initiale 68 ± ± 20 0,03 EVA (69%) 69 (81%) 0,015 Dose morphine mg 11,5 ± 6,6 12,3 ± 6,4 NS Total morphine mg 11,5 ± 6,6 19,2 ± 6,5 < 0,001 somnolence 80 (25%) 38 (45%) < 0,001 Patients nécessitant une analgésie morphinique SC « de secours » après titration morphinique IV

47 Période postopératoire Immédiate: Salle de Surveillance Post- interventionnelle (SSPI) Unités dhospitalisations chirurgicales Soins intensifs ou réanimation chirurgicale Quel type danalgésie allez vous proposer à votre patient?

48 DPO Durée < 48 h Durée > 48 h Forte Cholécystectomie par laparotomie Adénomectomie prostat. voie haute Hystérectomie voie abdominale Césarienne Chir abdo sus et sous-mésocolique OesophagectomieHémorroïdectomieThoracotomieAmygdalectomie Chir vasculaire chir rénale Chir articulaire (sauf hanche) Fixation rachis ModéréeAppendicectomie Hernie inguinale Vidéochirurgie thoracique Hystérectomie vaginale Chirurgie gynéco mineure Coelioscopie gynécologique Mastectomie hernie discale Thyroïdectomie neurochirurgie Chirurgie cardiaque Hanche Chirurgie ORL (larynx, pharynx) Intensité et durée de la DPO en fonction du type de chirurgie Daprès Conférence de Consensus SFAR 1997 La durée et lintensité de la DPO varient selon les interventions

49

50 PCA morphine Indications –Toutes douleurs modérées ou sévères prévisibles (notamment chez le sujet souhaitant ce dispositif) Inefficace sur les douleurs provoquées Inefficace sur les douleurs provoquéesContre-indications –Refus du patient –Troubles de communication, de compréhension ou incapacité –Toxicomanie –Insuffisant respiratoire –Absence de moyens de surveillance –Hypothermie, hypovolémie –Insuffisance rénale sévère –Obésité…selon

51 PCA morphine Précautions demploi: Programmation selon prescriptions médicales –Dilution: morphine 1mg/ml –Dose bolus: 1 mg –Intervalle réfractaire: 5 à 10 min –Dose maximale/4 h: 0 à 30 mg –Pas de débit continu…sauf Durée utilisation: 24 à 72 h

52 Precription obligatoire: datée et signée Surveillance médico-légale toutes les heures pendant les 4 premières heures puis toutes les 2 ou 4 heures… EVA/EN + Conscience + Respiration + doses reçues + doses demandées

53 Méthode adaptée après chirurgie très douloureuse Moins de confusion postopératoire (2,3 vs 18%) Moins de complications respiratoires % IM (0 vs 10%) Principe de titration adapté chez le sujet âgé Réduit les risques de « pic et vallées » avec la S/C Réduit les risques de dépendance de linfirmière. Peut on utiliser la PCA chez le sujet âgé ? Pour

54 Peut on utiliser la PCA chez le sujet âgé ? PourContre Méthode adaptée après chirurgie très douloureuse Moins de confusion postopératoire (2,3 vs 18%) Moins de complications respiratoires % IM (0 vs 10%) Principe de titration adapté chez le sujet âgé Réduit les risques de « pic et vallées » avec la S/C Réduit les risques de dépendance de linfirmière. Aptitude limitée à lusage Dysfonctions cognitives postopératoires fréquentes Crainte des effets secondaires morphiniques Difficultés de communication Consommation très réduite en opiacés en postopératoire dose (mg)/24h=100 – âge Peur de lautogestion et de la dépendance aux opiacés.

55 Age is not an impediment to effective use of patient-controlled analgesia by surgical patients Gagliese et al. Anesthesiology 2000 PCA adaptée chez le sujet âgé Sujet âgé: passif mais confiant Meilleure efficacité de la morphine Effets secondaires identiques Scores de douleur identiques Satisfaction identique Jeunes(n=45)Vieux(n=44) p Pain « Expect » 59±20 45±15 <0,003 morphine totale (J1/J2) 67/4439/28<0,0001 EVA R (J1/J2) 3/2,32,8/1,7NS EVA M (J1/J2) 6,4/5,46,3/5,1NS Durée PCA 3,3±1,1 4,1±1,5 <0,004 Satisfactio n (J1/J2) 8,2/8,08,4/8,2NS

56 Age is not an impediment to effective use of patient-controlled analgesia by surgical patients Gagliese et al. Anesthesiology 2000 PCA adaptée chez le sujet âgé Sujet âgé: passif mais confiant Meilleure efficacité de la morphine Effets secondaires identiques Jeunes(n=45)Vieux(n=44) p Pain « Expect » 59±20 45±15 <0,003 morphine totale (J1/J2) 67/4439/28<0,0001 EVA R (J1/J2) 3/2,32,8/1,7NS EVA M (J1/J2) 6,4/5,46,3/5,1NS Durée PCA 3,3±1,1 4,1±1,5 <0,004 Satisfactio n (J1/J2) 8,2/8,08,4/8,2NS Limites: Troubles sévères des fonctions supérieures et refus Recommandations: - Oxygénothérapie ++ - Renforcement de la surveillance - Dose maximale/4 h

57 Dépression respiratoire quelle incidence? Dépression respiratoire avec sanction thérapeutique: 1% (intrathécal et péridural) (Chaney 1995) Dépression grave avec mise enjeu du pronostic vital: 0,3 (PCA) à 1,3 (APD) (Zimmermann, 1993) Dépression traitée médicalement … (Choinière, 1998) PCA [60](%) IM [63](%) p NVPO 45 (75) 40 (64) 0,17 Prurit 25 (42) 21 (33) 0,34 Rétention U 8 (13) 14 (22) 0,20 Dépression Respiratoire 4 (7) 1 (2) 0,15

58 Factors increasing risk of respiratory depression High doses of opioid Repeated doses of opioid Intrathecal utilization Morphine Intravenous sedatives Advanced age Co-existing disease Lack of opioid tolerance Thoracic epidural placement General anaesthesia Increased intrathoracic pressure Patient position

59 Que faire en cas de dépression respiratoire sévère? Sédation profonde: patient difficile à réveiller ou non réveillable FR < 8 Pauses respiratoires - arrêt du morphinique - arrêt du morphinique - stimulation du patient - stimulation du patient - oxygénothérapie - oxygénothérapie - administration IV de naloxone (Narcan ® ): - administration IV de naloxone (Narcan ® ): - 1 amp de 1 ml soit 0,4 mg / 10 ml de Nacl 0,9% ou G5% ou EPPI. - Injection IV de 1 ml/2 min jusqu à une FR 10/min + Appeler de laide!!!! CAT

60 Male and female NUMBER OF STUDY GROUPS Total Number of patients Mean (%) 95% CI - All - IM/SC - IV-PCA - Epidural % % % % Male and female NUMBER OF STUDY GROUPS Total Number of patients Mean (%) 95% CI - All -IM/SC -IV-PCA -Epidural % % % % Incidence of Nausea. Estimated mean percentage (95% CI) Dolin SJ, 2005 Incidence of Vomiting. Estimated mean percentage (95% CI)

61 Droperidol, any dose (data from multiple arms per trial combined) Trials/EER/CER Relative risk (95% CI) NNT (95% CI) - Nausea - Vomiting - Nausea and/or vomiting vomiting 3/ 22% /40% 5/ 24% /56% 3/ 30% /66% 1.33 ( ) 1.72 ( ) 2.13 ( ) 5.1 (3.1-15) 3.1 ( ) 2.8 ( ) EER: experimental event rate (incidence of PONV with active) CER: Control event rate (incidence of PONV with control): placebo or no treatment. CI: confidence interval Efficacy of droperidol with morphine patient-controlled analgesia Tramer et al. Anesth Analg μg/ml de morphine en prophylaxie

62 Effets secondaires de la morphine Sédation Dépression respiratoire NauséesVomissementsIléus Rétention urinaire PruritTolérance…

63 Iléus postopératoire Durée moyenne –17 h après chirurgie extra-abdominale –24 h après chirurgie vasculaire abdominale aortique –43 h après colectomie Conséquences de la prolongation de liléus –Complications infectieuses –Complications respiratoires –Impact économique +++ Quen est il de la morphine?

64 Morphine et Iléus postopératoire Relâchement du sphincter inférieur de lœsophage Atonie gastrique Hypertonie de la première partie duodénum Fermeture du pylore Contractions circulaires anarchiques et asynchrones du grêle Atonie modérée du colon. Mécanisme daction périphérique et central

65 Morphine et Iléus postopératoire Relâchement du sphincter inférieur de lœsophage Atonie gastrique Hypertonie de la première partie duodénum Fermeture du pylore Contractions circulaires anarchiques et asynchrones du grêle Atonie modérée du colon. Retard prolongé à la vidange gastrique Iléus et NVPO

66 Rétention urinaire Augmentation du tonus des fibres circulaires du sphincter vésical externe Diminution de la tonicité et de lactivité des fibres longitudinales du détrusor Incidence +++ par voie périmédullaire (Chaney, Can J Anaesth 1995) Pas de relation avec la dose (Bailey, Anesthesiology 1993) Incidence plus élevée en cas de rachianesthésie (Rawal, Br J Anaesth 1983) Facteurs de risques: sujet masculin, lâge avancé et la PCA (ORiordan, Eur J Anaesthesiol 2000)

67 Votre patient bénéficiait avant lacte chirurgical dun traitement comportant de la morphine par voie orale Quelle va être votre attitude dans la période postopératoire?

68 Coefficients de conversion estimés des principaux opioïdes de niveau 2 et 3 de lOMS GHPS 04 DCIratio Équivalence de la dose de morphine orale Dextropropoxyphène1/6 60 mg de dextropropoxyphène = 10 mg de morphine Codéine1/6 60 mg de codéine = 10 mg de morphine Péthidine1/5 50 mg de péthidine = 10 mg de morphine Tramadol1/5 50 mg de tramadol = 10 mg de morphine Morphine orale 1 Morphine IV 3 3,33 mg de morphine IV = 10 mg de morphine orale Morphine SC 2 5 mg de morphine SC = 10 mg de morphine orale Buprénorphine30 0,2 mg de buprénorphine = 6 mg de morphine Nalbuphine2 5 mg de nalbuphine SC = 10 mg de morphine Méthadone 3-4 ou 10 1 mg de méthadone = 3-4 mg de morphine si morphine orale 90 mg/j ou = 10 mg si morphine orale > 90 mg/j

69 Vous souhaitez introduire des opiacés par voie orale car le patient ne souhaite plus être perfusé ou recevoir de la morphine par voie sous cutanée Comment allez vous prescrire la morphine orale?

70 Morphine orale Formes à libération (et résorption) rapide - ampoules solutions buvables 5, 10 ou 20 mg / 10 ml - Sévrédol 10 ou 20 mg - Actiskénan ® mg Soulagement dans la première heure et pendant 4 heures Soulagement dans la première heure et pendant 4 heures

71 5 Règles dor pour la MLI chez ladulte, la gélule peut être ouverte en cas de dysphagie et le contenu mélangé à une alimentation semi-solide ou mis dans une sonde gastrique. Ratio déqui-analgésie avec la morphine injectable : passage de la morphine S/C à Actiskenan : ratio 1/2 (10mg morphine S/C= 20mg dactiskénan) ; passage de la morphine IV à Actiskenan : ratio 1//3 (10mg de morphine IV= 30mg dactiskénan). Absence deffet plafond tant que les effets indésirables sont contrôlés. La survenue dun surdosage dans un contexte de traitement chronique stable doit faire rechercher un trouble métabolique (insuffisance rénale aiguë…). En cas dinefficacité et/ou dintolérance, penser à la substitution par un autre opioïde à libération immédiate (Oxynorm par exemple).

72 Morphine orale Formes à libération (et résorption) prolongée - Moscontin ( mg) - Skenan LP ( mg) - Kapanol® mg Délai daction de quelques heures, effet pendant 12 à 24 heures

73 Morphine orale: quelle pharmacocinétique et quelle efficacité? Biodisponibilité faible par voie orale Efficacité aléatoire Déglutition parfois difficile en postopératoire immédiat Nausées/vomissements fréquents après une anesthésie et/ou une intervention Effets secondaires fréquents avec la forme orale

74 Votre patient bénéficiait avant lacte chirurgical dun patch de Durogésic® Quelle va être votre attitude dans la période périopératoire?

75 Fentanyl Transdermal Patches AHFS Drug Information. Therapeutic classification 28:08:08:2005. Bethesda, MD; American Society of Health-System Pharmacists, Inc.; 2005: Transdermal delivery. Available at: Accessed August Continuous dose administered, not useful for breakthrough pain Designed for chronic stable pain Approximately 18 hours until peak effect Need to titrate with short- acting opioids until peak effect

76 Patient-controlled Transdermal System (PCTS) With Fentanyl Iontophoresis with electrotransport delivery technology Electrical repulsion of ionized drug particles Viscusi ER, et al. JAMA. 2004;291:

77 - + Battery IONTOPHORETIC SYSTEM Fentanyl

78 Le patient consomme une dose de morphine très faible. Vous décidez de réaliser un relais avec des antalgiques de palier 2: quelles sont les possibilités qui soffrent à vous et quel va être votre choix?

79 Antalgiques de palier 2 Indications: - douleurs faibles à modérées partiellement ou non soulagées par les antalgiques de palier 1 - relais des antalgiques de palier 3 - relais des antalgiques de palier 3 - relais du Perfalgan® à J1 postop - relais du Perfalgan® à J1 postop Codéine (méthyl-morphine) association avec le paracétamol (Paracétamol codéiné®…) Dextropropoxyphène association avec le paracétamol (ex: Di-Antalvic®) Tramadol (Topalgic ®, Zamudol ®, Contramal ® ): seul niveau 2 ayant une forme injectable

80 Antalgiques de palier 2: morphiniques faibles Attention! la plupart contiennent du paracétamol Lassociation entre niveau 2 et morphine…nest pas logique Les dérivés codéines contiennent de 8 à 50 mg de codéine par comprimé Il ne faut pas dépasser 1 à 2 cp/8 heures Il existe des effets secondaires (sujet âgé)

81 Effets indésirables (non exhaustif) Dextropropoxyphène: –troubles digestifs, somnolence, c é phal é es, hypoglyc é mie, h é patite cholestatique …. Cod é ine: –troubles digestifs, troubles respiratoires, somnolence et vertiges … Tramadol: –confusion, hallucination, troubles digestifs, somnolence ….

82 Composition des antalgiques Contramal………………50 mg tramadol Contramal LP………….100, 150, 200 mg tramadol Topalgic…………………50, 100 mg de tramadol Ixprim……………………325 mg paracétamol +37,5 mg tramadol Zaldiar…………………..325 mg paracétamol +37,5 mg tramadol Propofan……………………400 mg paracétamol +27 mg dextropropoxyphène Codoliprane……………….400 mg paracétamol +20 mg codéine Dafalgan codéiné……….500 mg paracétamol +30 mg codéine Klipal………………………..600 mg paracétamol +50 mg codéine

83 Coefficients de conversion estimés des principaux opioïdes de niveau 2 et 3 de lOMS GHPS 04 DCIratio Équivalence de la dose de morphine orale Dextropropoxyphène1/6 60 mg de dextropropoxyphène = 10 mg de morphine Codéine1/6 60 mg de codéine = 10 mg de morphine Péthidine1/5 50 mg de péthidine = 10 mg de morphine Tramadol1/5 50 mg de tramadol = 10 mg de morphine Morphine orale 1 Morphine IV 3 3,33 mg de morphine IV = 10 mg de morphine orale Morphine SC 2 5 mg de morphine SC = 10 mg de morphine orale Buprénorphine30 0,2 mg de buprénorphine = 6 mg de morphine Nalbuphine2 5 mg de nalbuphine SC = 10 mg de morphine Méthadone 3-4 ou 10 1 mg de méthadone = 3-4 mg de morphine si morphine orale 90 mg/j ou = 10 mg si morphine orale > 90 mg/j

84 Période postopératoire Immédiate: Salle de Surveillance Post- interventionnelle (SSPI) Unités dhospitalisations chirurgicales Soins intensifs ou réanimation chirurgicale: vous souhaitez garder votre patient ventilé: 1- Comment gérer la sédation de votre patient? 2- Quel est le risque dune administration chronique?

85 Définition dun agent analgésique/sédatif idéal AnxiolytiqueAmnésiantAnalgésique Faible incidence des effets secondaires Ne saccumulant pas délai et durée daction courts Sans risque de tachyphylaxie

86 Le fentanyl Avantages 50 fois plus puissant que la morphine 50 fois plus puissant que la morphine Longue t1/2β Longue t1/2β Métabolites inactifs Métabolites inactifs Pharmacocinétique non modifiée chez linsuffisant hépatique ou linsuffisant rénal Pharmacocinétique non modifiée chez linsuffisant hépatique ou linsuffisant rénal Pas dhistaminolibération Pas dhistaminolibération Pas de modification de lhémodynamique cérébrale Pas de modification de lhémodynamique cérébrale Délai daction Délai daction Inconvénients Risque daccumulation Recirculation +++ Tachyphylaxie +++ VAS Hours after surgery * * * p<0.05 Chia YY, 1999

87 *Neuropathie *Inflammation *Chirurgie Systèmes facilitateurs Nociception + + Résultante Analgésie Hyperalgie / Allodynie R-NMDA + Effet de longue durée Implication de récépteurs NMDA dans le développement dune Hyperalgésie et dune allodynie - Ouverture du canal ionique - Entrée massive de Ca++ dans le cellule - Activation de la NO synthase - Augmentation de la libération de glutamate

88 Opiacés *Neuropathie *Inflammation *Chirurgie Systèmes inhibiteursSystèmes facilitateurs Nociception Rµ - + Résultante Analgésie Hyperalgie / Allodynie PKC R-NMDA Ca²+ Effet de courte durée Effet de longue durée Hypothèse du mécanisme de la tolérance aux opiacés Daprès Simmonet et coll. 2001

89 Tolérance aigue: quelles données? Lépuisement de leffet antinociceptif dun morphinique administré à débit constant ou à une même dose en bolus itératifs a été obtenu après quelques heures chez lanimal –Martin, JPET 1961; Cox, Br J Pharmacol chemother 1968; Cheney, Nature 1971; Askitopoulou, Anesthesiology 1985; Ling, Life Sci 1989; Kissin, anesthesiology 1991; Kissin, Anesth Analg Cette tolérance aigue sassocie à un état dhyperalgésie après larrêt du morphinique –Laulin, Neuroscience 1999; Kissin, Anesth Analg Tolérance aigue et hyperalgésie sont deux phénomènes dun même mécanisme. Ils sont dépendants de la dose. –Larcher, Neuroscience 1998; Laulin, Eur J Neurosci 1998; Célèrier, Anesthesiology 2000.

90 Conséquences cliniques de la tolérance morphinique Limiter la prémédication morphiniques aux patients algique –Chauvin M, SFAR 2003 Limiter les doses de morphiniques peropératoires (prépondérance de la composante anesthésique) –Hollmann MW Anesth Analg 2001 Utiliser le protoxyde dazote –Jevtovic-Todovic, Nature Med, 1998 Privilégier lanalgésie multimodale –Hyllested, Br J Anaesth 2002

91 Opiacés *Neuropathie *Inflammation *Chirurgie Systèmes inhibiteursSystèmes facilitateurs Nociception Rµ - + Résultante Analgésie Hyperalgie / Allodynie PKC R-NMDA Ca²+ Effet de courte durée Effet de longue durée Hypothèse du mécanisme de la tolérance aux opiacés Daprès Simmonet et coll kétamine « preemptive hyperalgesia, not analgesia »

92 Consommation de morphine (PCA) après chirurgie abdominale majeure en Unité de Soins Intensifs Temps (heures) après ladmission en USI Dose (mg) * * * * * * * * * p<0,05 EVA repos et mobilisation identiques Guillou N Anesth Analg 2003

93 Consommation de morphine (PCA) après chirurgie abdominale majeure en Unité de Soins Intensifs Temps (heures) après ladmission en USI Dose (mg) * * * * * * * * * p<0,05 Effets secondaires Kétamine (n=41) Morphine (n=52 NauséesconfusionHallucinationsHypoventilationprurit Guillou N Anesth Analg 2003

94 Synthèse… Conférence de consensus sur la sédation en réanimation (1993): pauvreté des études sur la douleur en réa…morphine (PCA) et agonistes. Nalbuphine en pédiatrie. Recommandations de l American College of Critical Care Medicine (1995). Contre-indications mépéridine, agonistes partiels, AINS. Morphine: +++ ou fentanyl RPC SFAR/SRLF (ANAES) (2000): Évaluation de la douleur, de lagitation et de la sédation Titration en fonction des effets recherchés Risque daccumulation du fentanyl Alfentanil pour les gestes courts Quelles propositions en 2005???

95 Synthèse… Patient en ventilation spontanée: Titration morphinique (bolus de 1 à 3 mg/5 min) Geste douloureux court: alfentanil Ventilation assistée: Rémifentanil mais tolérance ++ Sufentanil (puissance daction et index thérapeutique élevés) Analgésie multimodale +++ Antalgiques non morphiniques (à évaluer) Kétamine +++ (1 à 2 μg/kg/min PSE ou à dose é quimol é culaire par PCA) Anticipation et prévention des douleurs liées aux soins Pharmacocinétique des antalgiques +++

96 Conclusion

97 Ce qui est INDISPENSABLE: cest le TRAVAIL DEQUIPE cest le TRAVAIL DEQUIPE

98 Références bibliographiques Chauvin M. Morphiniques et douleur aiguë.In: Douleur aiguë (D Fletcher, M Chauvin, Arnette eds. 2006) Chauvin M. La morphine en postopératoire. In: Analgésie postopératoire (X Capdevila, Masson Eds 2004) Aubrun F. Titration intraveineuse de morphine. Ann Fr Anesth Réanim 2004; 23: : conf consensus sédation réanimation 2008: PEC DPO


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