Hémorragie digestive basse Quel examen choisir ? Y a t'il une place pour l'embolisation ? O. ERNST LILLE.

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1 Hémorragie digestive basse Quel examen choisir ? Y a t'il une place pour l'embolisation ? O. ERNST LILLE

2 L'ASP ? Evidemment inutile ! J Clin Gastroenterol. 2005 Mar;39(3):228-31 Ineffectiveness of routine abdominal radiography in patients with gastrointestinal hemorrhage admitted to an intensive care unit. Andrews AH, Lake JM, Shorr AF 0/20

3 Les opacifications digestives ? Ne sert qu'à retarder la vraie prise en charge. Pratique dangereuse en cas d'urgence... car scanner et artériographie sont alors artéfactés... -10/20

4 L'artériographie ? Technique de référence... pour ceux qui sont restés au XXème siècle ! 9,5/20 peut mieux faire !

5 Hémorragie gastrique RIEN sur la série diagnostique… Réalisée dans l’artère hépatique et dans les autres artères du tronc coeliaque.

6 Heureusement il y avait le scanner réalisé avant...

7 Gastrique droite normale… sur la série diagnostique… Réalisée dans l’artère hépatique

8 Série réalisée juste avant l’embolisation décidée sur le résultat du scanner… dans l’artère gastrique droite

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10 Le scanner ? 15/20 reste imparfait Deux articles en 2003 : Ernst O, Bulois P, Saint-Drenant S, Leroy C, Paris JC, Sergent G. Helical CT in acute lower gastrointestinal bleeding. Eur Radiol. 2003 Jan;13(1):114-7. Kuhle WG, Sheiman RG. Detection of active colonic hemorrhage with use of helical CT: findings in a swine model. Radiology. 2003 Sep;228(3):743-52.

11 Eur Radiol. 2003 Jan;13(1):114-7. Scanner 2 barrettes 19 patients 15 localisations dont 4 sur le grêle Radiology. 2003 Sep;228(3):743-52. Sur l'animal, le scanner peut détecter une hémorragie digestive de débit inférieur au seuil de détectabilité en artériographie...

12 Scanner et hémorragie digestive basse fin 2003 1 Le scanner peut localiser avec une sensibilité intéressante les hémorragies digestives basses 2 Les études animales montrent que le scanner a une sensibilité supérieure à l'artériographie ==> Le scanner devient une pratique courante dans de nombreux centres.

13 Scanner et hémorragie digestive basse début 2008 Méta-analyse sur les 5 séries publiées avant 2007 333 patients Clin Radiol. 2007 Oct;62(10):938-49. Multi-detector CT: review of its use in acute GI haemorrhage. Anthony S, Milburn S, Uberoi R. Sensibilité du scanner par rapport à la coloscopie ou la chirurgie : 85% Faux négatifs du scanner par rapport à l'artériographie : 10 % Faux négatifs de l'artériographie par rapport au scanner : 6 %

14 Conduite à tenir Anthony 2007 Hémorragie gastrointestinale basse => fibroscopie – coloscopie Scanner si - fibroscopie – coloscopie insuffisante pour localiser l'hémorragie ET - hémorragie active ( nécessité de transfuser au moins 4 culots depuis 24 H et/ou patient instable avec TA 100)‏

15 Protocole d'acquisition Anthony 2007 TRIPHASIQUE Sans injection, phase artérielle, phase veineuse (90S)‏ Extravasation > 100 UH souvent mieux visible en phase veineuse

16 Hémorragie après fermeture de colostomie Temps artérielTemps veineux

17 Hémorragie colique sur diverticule Scanner tri-phasique

18 Ulcération du grêle

19 Interprétation du scanner - Fuite : diagnostic certain - Tumeur / polype anomalie focale sans fuite : localisation probable - Diverticule sans fuite : insuffisant

20 Embolisation Technique : Supersélective Spires +- particules

21 Hémorragie sur pancréatite

22 Embolisation

23 Une wirsungorragie

24 Embolisation

25 Hémorragie rectale

26 Artériographie normale... Pas de récidive à 2 ans

27 Résultats de l'embolisation Faisabilité : 82% (sous réserve de localiser la fuite)‏ Réussite à 1 mois : 62 % (impossibilité d'embolisation + récidive)‏ Ischémies : 10% dont 2% majeures

28 Hémorragie digestive : proposition de CDAT 1 +- fibroscopie / coloscopie 2 Scanner le plus rapidement possible, au décours de l'épisode hémorragique 3 Scanner négatif : pas d'autre imagerie (pas d'embolisation)‏ Si évolution défavorable recommencer le scanner 4 Scanner positif => Prise en charge chirurgien / réanimateur / radiologue

29 Hémorragie digestive : Les erreurs 1 Attendre que le patient soit instable 2 Artériographie d'emblée sans scanner 3 Absence de prise en charge multidisciplinaire

30 Embolisation en urgence mon avis... Jamais systématique : discussion multidisciplinaire A discuter si Fuite au scanner ET hémorragie active ( nécessité de transfuser au moins 4 culots depuis 24 H et/ou patient instable avec TA 100)‏

31 Un cas particulier... Patient stable et (faux) anévrisme NE PAS ATTENDRE LA RUPTURE POUR TRANSFERER LE PATIENT EN MILIEU SPECIALISE ++++++ ‏Embolisation ou chirurgie aux heures ouvrables...

32 Hémorragie digestive Importance du scanner +++++ Le faire précocement ++++ Ne pas hésiter à le répéter si négatif ++++ Discussion d'embolisation en urgence : que si fuite + instabilité