La maîtrise et la pertinence des actes: (1) introduction à l’analyse des causes Professeur Claude GIRARD CHU - Dijon.

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1 La maîtrise et la pertinence des actes: (1) introduction à l’analyse des causes Professeur Claude GIRARD CHU - Dijon

2 Pertinence des actes EthiqueQualité-Innovation Coût Pertinence (efficience)

3 La non pertinence de l'acte A.La non pertinence 1.de l'acte "principal" lui-même 2.dans la réalisation de l'acte 3.des actes autour de l'acte principal ou actes associés B.Les causes de la non pertinence C.Les pistes pour diminuer la non pertinence

4 La non pertinence de l'acte principal  L'acte (chirurgical ou interventionnel le plus souvent) est-il licite et utile pour le patient ? médicalement / drains tympaniques, végétations, appendicectomie en terme d'utilité fonctionnelle / cataracte en présence d'une acuité visuelle satisfaisante ou d'une DMLA en terme de gain en espérance de vie / prostatectomie après 75 ans en terme de iatrogénie / césarienne, prostatectomie, colonne  Inclut aussi les actes diagnostiques pouvant conduire à une "fuite" en avant jusqu'à l'intervention (bilan cardiologique d'un angor stable, PSA et biopsie de prostate, IRM de colonne)

5  Nombres de cures de chimiothérapie (normalement inférieur à 10 pour les cancers du sein, se distribuant du simple au double))  Nombre de stents lors d'une angioplastie  Nombre de stents actifs Risque iatrogène (Plavix pour stent actif et risque interventions sous Plavix) Coût de la prise en charge La non pertinence dans la réalisation de l'acte 

6 La non pertinence des actes associés  Bilan préopératoire biologique radiologique consultations spécialisées  Bilan post-opératoire biologie systématique radiographie pulmonaire quotidienne  écho pleuropulmonaire  Pertinence de la prise en charge ambulatoire, DMS  Pertinence des actes et prescriptions de sortie (importance de la première prescription, rythme des visites PO, etc.)

7 Le vrai coût AM d'un acte chirurgical en fonction de la pertinence des actes Chirurgie de l'aorte abdominale. Homme de 50 ans sans ATCD particulier Suites de la consultation d’anesthésie Etablissement n°1Etablissement n°2 Consultation cardiologique* systématique préopératoire + échographie en externe Recommandations RFC SFAR-SFC : pas de consultation cardiologique en l'absence de signes cliniques Consultation pneumologique* systématique (EFR + gazométrie) en externe SAO 2 transcutanée et rythme respiratoire en consultation d'anesthésie Examens préopératoires* (biologie, radiologie) en externe Examen préopératoire en interne Acte chirurgical* *Coût AM

8 Causes de la non pertinence  Non implication dans l'efficience  Méconnaissance de la bonne prise en charge  "Couverture" médico-légale  Poids des contraintes financières (T2A, amortissement) jusqu'à véritable mercantilisme de l'individu ou de la structure

9 Outils du responsable (1) Indicateurs généraux  Recommandations (sociétés savantes internationales et nationales par niveau classes I, II, III de recommandations par niveau de preuve scientifique (a, b, c) révisables en fonction état de la science  Documents issus des organismes de santé (FDA, HAS, MEAH, ANAP) ex. 92 documents HAS sur cardiologie de 2000 à 2010 (45 en 2009) de nombreuses publications, HAS, FHF présentées ou publiées et restées comme lettre morte

10  Dépenses médicales produit par produit (médicaments, DMS) examens biologiques examens radiologiques examens externalinalisés transfusion  Quantification des actes à comparer à des enquêtes et études taux de césariennes / gravité grossesses taux d'examens anatomopathologiques positifs pour appendicectomie nombre séances chimiothérapie / patient  DMS / DMS national Outils du responsable (2) Indicateurs institutionnels suivant case mix par rapport à case mix national identique

11 Outils du responsable (3) Dans le service  Enseignement (cours, FMC)  Apprentissage par compagnonnage (revaloriser interrogatoire, examen clinique)  Staffs sur patients programmés sur morbidité-mortalité (  pertinence) sur pertinence des actes  TEMPS MÉDICAL DE FORMATION (coût)

12 La médecine est innovante, efficace mais contribue peu à l’efficience  Deux facteurs explicatifs majeurs de la croissance continue des dépenses médicales : l'augmentation et le vieillissement de la population, la chronicisation de la maladie même la plus grave le progrès technique (nouvelles thérapeutiques, nouveaux examens)  domaines déjà couverts :  gains de productivité attendus, mais économies virtuelles  domaines nouveaux :  dépenses supplémentaires Absence de maîtrise du mode de diffusion de l'innovation économiquement "intéressante« (greffes, TAVI)

13 Conclusion ETHIQUE (qualité - coût) PERTINENCE COMPETENCES MÉDICALES Hospitalières : - cliniques - en gestion Universitaires : - enseignement - innovation Dans le contrôle : - dans le pôle - par l'assurance maladie