Principes d’administration et économie de la santé

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1 Principes d’administration et économie de la santé
SOINS INFIRMIERS A DOMICILE

2 SOINS INFIRMIERS A DOMICILE
Obligations légales de l’infirmier Procédures de tarification - facturation

3 1ère partie: Obligations légales

4 Assurance soins de santé. Impôts des pers. physiques
Obligations légales. SPF santé publique I.N.A.M.I. Assurance soins de santé. SPF finances. Lois sociales Impôts des pers. physiques

5 Assurance soins de santé.
Faire viser son diplôme par la Commission Médicale de la province où l’on désire exercer. S’enregistrer comme praticien de l’art infirmier auprès de l’INAMI. Choisir d’adhérer à la convention (ou non). Choisir d’appliquer le système du tiers payant (ou non). Commander des attestations de soins à son nom (après avoir reçu son n° INAMI) (site

6 Les organismes assureurs.
Ils sont au nombre de 7: Alliance nationale des mutualités chrétiennes (100) Union nationale des mutualités neutres (200) Union nationale des mutualités socialistes (300) Union nationale des mutualités libérales (400) Union nationale des mutualités libres (500) Caisse auxiliaire d’assurance maladie invalidité (600) Caisse des soins de santé de la SNCB Holding (900) Chaque organisme assureur dispose de fédérations régionales

7 La convention O.A. – infirmiers.
Fixe le prix des prestations de soins infirmiers. Fixe les règles de remboursement des prestations. Assure au patient la pratique d’une tarification claire. !!! Le refus d’adhésion à la convention entraîne une diminution du remboursement des prestations et l’impossibilité d’accéder au système du tiers payant.

8 Le système du tiers payant
Chaque prestation a un prix fixé par la convention. Ce prix se décompose en deux parties: Le remboursement de l’assurance. Le ticket modérateur à charge patient. Dans le système du tiers payant, le prestataire se fait rembourser de la prise en charge de l’assurance directement auprès de l’O.A. Le prestataire peut réclamer le ticket modérateur auprès du patient. !! Le prestataire qui choisit de pratiquer le tiers payant doit appliquer ce système pour tous les patients qu’ils soigne et pour lesquels il porte des prestations en compte à l’assurance. La facturation selon le régime du tiers payant ne peut se faire que par voie électronique ( informatique nécessaire).

9 Et si je ne choisis pas le tiers payant ?
Je me fais payer par le patient. Je lui délivre une attestation de soins. Le patient se fait rembourser auprès de son organisme assureur au moyen de l’attestation. La majorité des infirmières choisissent de pratiquer le tiers payant. Celles qui ne le font pas ont de bonnes raisons d’agir de la sorte: Soit elles soignent des patients très épisodiquement. Soit elles entretiennent des relations privilégiées avec leurs patients.

10 Statuts possibles. Une infirmière qui choisit de travailler dans les soins à domicile peut le faire: Soit sous le statut de salarié, les formalités relatives aux lois sociales sont alors remplies pour elle par son employeur. Soit sous le statut d’indépendant, elle doit alors remplir les formalités elle-même. Soit en association d’indépendants, elle peut éventuellement désigner une personne au sein de cette association pour remplir les formalités en son nom. Mais attention à la notion de « faux indépendant ».

11 Statut d’indépendant. Le statut d’indépendant peut être considéré:
Soit comme activité principale (pas d’autre activité ou autre activité inférieure à ½ temps). Soit comme activité complémentaire: Si activité de salarié à au moins ½ temps. Si activité de fonctionnaire d’au moins 8 mois ou 200 jours par an et au moins à ½ temps Si activité d’enseignant au moins 6/10 de temps.

12 Obligations des indépendants en matière de lois sociales.
Chaque indépendant, quel que soit son statut (activité principale, activité complémentaire) doit: S’affilier à une caisse d’assurance sociale. Introduire une déclaration de revenus au Service Public Fédéral des Finances. L’infirmière indépendante ne doit pas être assujettie à la T.V.A. pour autant qu’elle n’exerce aucune activité commerciale.

13 Cotisations sociales. Les allocations familiales
Chaque indépendant doit verser des cotisations sociales trimestrielles. Ces cotisations sont destinées à couvrir, selon le principe de la solidarité: Les allocations familiales Les soins de santé (petits risques et gros risques inclus depuis le 01/01/2008) La pension.

14 Comment sont calculées les cotisations sociales ?
En fonction du revenu annuel déclaré. En fonction du statut d’activité : principale ou complémentaire. Selon la durée de l’activité (forfait trimestriel les 3 premières années, alignement sur les revenus antérieurs de trois ans à partir de la 4ème année).

15 Cotisations sociales 2012. Activité principale commencée le 01/04/2011: cotisation forfaitaire de 670,15 €. Activité complémentaire commencée le 01/04/2011 : 74,14 €. Activité principale commencée le 01/01/2008, revenus de l’année 2011 = € : 3.388,95 € . Activité complémentaire commencée le 01/01/2008, revenus de 2011 = € : 1.203,22 €

16 Déclaration d’impôts. Chaque travailleur rémunéré doit introduire annuellement une déclaration de revenus auprès du SPF des finances. Cette déclaration de revenus sert de base au calcul des impôts directs qu’il devra payer. Afin de ne pas subir de « mauvaise surprise », il lui est conseillé de: Faire appel aux services d’un comptable spécialisé en fiscalité. Introduire des paiements anticipés d’impôts auprès du SPF des Finances. Réserver environ 50% de ses revenus bruts au paiement des cotisations sociales et d’impôts.

17 Pourquoi 50 % du brut ? Pour un revenu brut annuel de 60.000 €
J’ai dans la poche Revenus de € Reste € Reste € Je paie Lois sociales : € Impôts de 33% environ : € Reste 51,8 % du montant brut

18 2ème partie: Tarification & Facturation des soins.

19 Choix d’un logiciel informatique
La facturation se faisant au moyen de bandes magnétiques (disquettes, CD-ROM ou envoi électronique), un logiciel spécialisé doit être employé. La liste des logiciels « agréés » est disponible auprès de l’INAMI. Si activité principale, montant annuel facturé à l’assurance d’au moins € et statut de conventionné, l’INAMI rembourse un montant annuel de 800 € au prestataire de soins qui choisit d’utiliser un logiciel agréé.

20 Nomenclature.

21 Code INAMI. Ex.: 425810 W 0,655. 425810 = code de la prestation.
W = Lettre correspondant au type de prestation. Valeur financière intrinsèque. 0,655 = Coefficient. Détermine la valeur de la prestation par la multiplication de la valeur de la lettre à laquelle il est appliqué.

22 Classification. Suivant le lieu ou le moment de la prestation.
Suivant la nature des prestations.

23 Suivant le lieu ou le moment de la prestation.
Au domicile ou à la résidence du bénéficiaire. Au domicile ou à la résidence du bénéficiaire pendant le WE ou un jour férié. Au cabinet du praticien de l'art infirmier, soit au domicile ou à la résidence communautaires,momentanés ou définitifs de personnes handicapées, soit dans une maison de convalescence. Dans un centre de jour pour personnes âgées.

24 Suivant la nature des prestations.
Séance de soins infirmiers. Prestations de base. Prestations techniques. Honoraires forfaitaires par journée de soins pour des patients lourdement dépendants. Prestations techniques spécifiques de soins infirmiers. Honoraires forfaitaires par journée de soins pour patients palliatifs. Honoraires supplémentaires par journée de soins pour patients palliatifs. Honoraires forfaitaires pour des prestations dispensées aux patients diabétiques.

25 2 manières de porter en compte.
Par prestations séparées. Prestation techniques de soins infirmiers. Prestations de base. Prestations techniques spécifiques. Par forfaits. Patients lourdement dépendants (A,B,C). Patients entrés dans une phase de soins palliatifs (PA,PB,PC,PN,PP). Patients diabétiques.

26 Quelques prix 2014 En semaine Remb. T.M. Type Prestation Prix A.O.
B.I.M. Prestations Toilette 9,15 6,87 8,90 2,28 0,25 Injection 6,10 4,58 5,85 1,52 Pansement 10,46 7,85 10,21 2,61 Forfaits A (1,15) 17,11 12,84 16,86 4,27 B (1,4) 32,98 29,69 32,73 3,29 C (2) 45,12 40,61 44,87 4,51 Forfaits palliatifs 48,71 0,00 52,58 64,53 PP PN 31,60

27 Quelques prix 2011 LE WE ou jour férié Remb. T.M. Type Prestation Prix
A.O. B.I.M. Prestations Toilette 13,25 9,94 13,00 3,31 0,25 Injection 8,83 6,63 8,58 2,20 Pansement 15,19 11,40 14,94 3,79 Forfaits A (1,15) 25,55 19,17 25,30 6,38 B (1,4) 48,97 44,08 48,72 4,89 C (2) 67,19 60,48 66,94 6,71 Forfaits palliatifs 72,72 0,00 78,27 96,25 PP PN 47,54

28 Estimation pour une tournée « moyenne » - temps de travail
Semaine WE nbre Temps unit. Temps total temps forfait A 3 0,50 1,50 forfait B 2 0,67 1,33 forfait C 1 Hygiène 1,00 0,00 Pansement 0,33 0,66 Temps travail par jour 5,82 4,82 Temps travail hebdomadaire 38,76 + environ 1 heure et demie de travail administratif par semaine  Un horaire de 41 heures de travail hebdomadaire soit un peu plus d’un ETP en maison de repos ou à l’hôpital

29 Estimation pour une tournée « moyenne » - finances
Type de soins Nbre Nbre Sem Prix sem Mt sem Nbre WE Prix WE Mt WE Total semaine Forfait A - Pat AO 2 10 12,84 128,40 4 19,17 76,68 205,08 Forfait A - Pat BIM 1 5 16,86 84,30 25,30 50,60 134,90 Forfait B - AO 26,89 134,45 44,08 88,16 222,61 Forfait B - BIM 32,73 163,65 48,72 97,44 261,09 Forfait C - BIM 44,87 224,35 66,94 133,88 358,23 Hygiène - BIM 8,90 35,60 13,00 0,00 Pansement - BIM 10,21 102,10 14,94 59,76 161,86 Total jours ouvrables 872,85 Total week-end 506,52 1.379,37 Total Annuel 71.727,24 Moyenne mensuelle 5.977,27 Lois sociales + impôts (environ 50% du brut) 2.988,64 NET mensuel

30 Comment facturer ? Soit en faisant appel à un bureau de tarification qui le fera pour vous moyennant rétribution (en général un pourcentage du montant facturé avec notion de minimum) Soit en vous équipant d’un logiciel et de matériel informatique qui vous permettra de le faire vous-même: équipement complet = 2.500€ (logiciel + matériel info) maintenance annuelle du logiciel +/- 350€ Déductible fiscalement + prime INAMI possible

31 Procédure de tarification-facturation ?
Saisir les données; Contrôler; L’identité du patient La couverture sociale du patient L’identité et l’agrément du prescripteur Editer les attestations de soins; Editer les notes de frais; Récapitulative (par mutuelle) Individuelle Elaborer la bande magnétique; Expédier la BM et les attestations et notes de frais; Corriger les erreurs et suivre le contentieux; Rétrocession éventuelle vers collègues ou associés; Penser à la comptabilité.

32 1. Saisie des données Prescription: Planification des soins
Patient concerné – identification et couverture Prescripteur – identification INAMI Soin(s) prescrit(s) Planification des soins Validation des soins réalisés Projet VINCA : projet d’amélioration de la charge administrative pesant sur les prestataires de soins. Développement de la possibilité de saisir les données au domicile même du patient (lecteurs portables – PDA)

33 2. Contrôles Identité du patient : lecteur E-id (NISS)
!! La carte SIS sera bientôt retirée de la circulation (lecture des données du patient disponible sur le réseau « My Carenet » au départ du n° NISS) Couverture du patient : disponible sur le réseau « My Carenet » Identité et agrément du prescripteur : fichiers mis à la disposition des prestataires par l’INAMI

34 3. Editions Les attestations de soins:
Penser à en avoir à l’avance en suffisance Imprimante matricielle indispensable Les notes de frais: idéalement en triple exemplaires (Assurance – comptable – exemplaire pour archives personnelles)

35 4. Bandes magnétiques Une bande magnétique par union de mutualité sauf indications contraires; Elaborées par votre logiciel; A graver sur CD-ROM ou à expédier via « My Carenet »

36 5. Notes de frais Doivent correspondre au contenu de la bande magnétique; Doivent être expédiées dans les 15 jours qui suivent l’expédition de la BM; Individuelle : une note pour chaque patient; Récapitulative : une note pour chaque mutualité regroupant tous les patients qui y sont affiliés;

37 6. Corrections et suivi contentieux
Si des erreurs sont commises, il convient de les corriger au plus vite Suivre le contentieux : les mutuelles doivent vous payer ce qu’elles ont accepté dans vos facturations.

38 7. Rétrocession Lorsque l’on travaille en groupe;
Chaque prestataire doit toucher ce qui lui revient selon les conventions préalablement établies; Certains logiciels sont prévus avec cette fonctionnalité – y penser au moment de choisir. Etablir les fiches fiscales si groupement.

39 8. Comptabilité Notes de frais (factures) expédiées à la mutuelle + retour mutuelles (résultats LAST) + relevés de compte professionnel; Frais à déduire: conserver les pièces justificatives à remettre au comptable

40 MERCI POUR VOTRE ATTENTION