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Adénopathies métastatiques Jean-Pascal Machiels Cliniques Universitaires Saint-Luc Université Catholique de Louvain.

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1 Adénopathies métastatiques Jean-Pascal Machiels Cliniques Universitaires Saint-Luc Université Catholique de Louvain

2 Adénopathie cervicale Mr H., 62 ans Tuméfaction cervicale droite

3 Anamnèse AP: 1. Consommation tabagique>40 UAP 2. Infarctus mésentérique avec péritonite traités chirurgicalement 3. Ulcère gastrique 4. Coma éthylique

4 Depuis 5 mois: masse cervicale gauche indolore Pas dAEG ou de symptômes B Signale des lourdeurs épigastriques Pas de traitement au domicile

5 Examen clinique Paramètre nx Souffle syst. 2/6 au FM Crépitants base pulm. gauche Abdomen: sp Masse mal délimitée indolore non inflammatoire au niveau cervical droit

6 Biologie Normale CEA=8.3 ng/ml (N<3)

7 RX thorax normale

8 Echographie cervicale Nombreux ggl le long du SCM (dont certains>2 cm daxe). Un dentre eux semble infiltrer le muscle. Certains ggl sont partiellement nécrotiques.

9 Scanner thoraco-abdominal Présence de ggl médiastinaux. Au niveau abdo: thrombose de lartère mésentérique sup avec suppléance via larcade de Riolan. Présence de ggl rétropéritonéaux, mésentériques, inguinaux et iliaques, infracm.

10

11 PET Scanner Adénopathies hypermétaboliques cervicales gauches

12 Fibroscopie ORL Sp à part une compression extrinsèque du pharynx au niveau de sa paroi postérieure à droite

13 Fibroscopie normale Gastroscopie normale

14 Quelle mise au point complémentaire?

15 Exérèse chirurgicale Carcinome peu différencié dorigine indéterminée au niveau cervical droite

16 Evaluation and Management of the Patient with a Neck Mass

17 General Considerations Patient age –Pediatric (0 – 15 years): 90% benign –Young adult (16 – 40 years): similar to pediatric –Late adult (>40 years): rule of 80s Location –Congenital masses: consistent in location –Metastatic masses: key to primary lesion

18 Differential Diagnosis

19 Diagnostic Steps History –Developmental time course –Associated symptoms (dysphagia, otalgia, voice) –Personal habits (tobacco, alcohol) –Previous irradiation or surgery Physical Examination –Complete head and neck exam (visualize & palpate) –Emphasis on location, mobility and consistency

20 Empirical Antibiotics Inflammatory mass suspected Two week trial of antibiotics Follow-up for further investigation

21 Diagnostic Tests Fine needle aspiration biopsy (FNAB) Computed tomography (CT) Magnetic resonance imaging (MRI) Ultrasonography Radionucleotide scanning

22 Fine Needle Aspiration Biopsy Standard of diagnosis Indications –Any neck mass that is not an obvious abscess –Persistence after a 2 week course of antibiotics Small gauge needle –Reduces bleeding –Seeding of tumor – not a concern No contraindications (vascular ?)

23 Fine Needle Aspiration Biopsy

24 Computed Tomography Distinguish cystic from solid Extent of lesion Vascularity (with contrast) Detection of unknown primary (metastatic) Pathologic node (lucent, >1.5cm, loss of shape) Avoid contrast in thyroid lesions

25 Magnetic Resonance Imaging Similar information as CT Better for upper neck and skull base Vascular delineation with infusion

26 Ultrasonography Less important now with FNAB Solid versus cystic masses Congenital cysts from solid nodes/tumors Noninvasive (pediatric)

27 Radionucleotide Scanning Salivary and thyroid masses Location – glandular versus extra- glandular Functional information FNAB now preferred for for thyroid nodules –Solitary nodules –Multinodular goiter with new increasing nodule –Hashimotos with new nodule

28 Primary Tumors Thyroid mass Lymphoma Salivary tumors Lipoma Carotid body and glomus tumors Neurogenic tumors

29 Lymphoma More common in children and young adults Up to 80% of children with Hodgkins have a neck mass Signs and symptoms –Lateral neck mass only (discrete, rubbery, nontender) –Fever –Hepatosplenomegaly –Diffuse adenopathy

30 Lymphoma FNAB – first line diagnostic test If suggestive of lymphoma – open biopsy Full workup – CT scans of chest, abdomen, head and neck; bone marrow biopsy

31 Salivary Gland Tumors Enlarging mass anterior/inferior to ear or at the mandible angle is suspect Benign –Asymptomatic except for mass Malignant –Rapid growth, skin fixation, cranial nerve palsies

32 Salivary Gland Tumors

33 Carotid Body Tumor Rare in children Pulsatile, compressible mass Mobile medial/lateral not superior/inferior Clinical diagnosis, confirmed by angiogram or CT No biopsy !!! Treatment –Irradiation or close observation in the elderly –Surgical resection for small tumors in young patients Hypotensive anesthesia Preoperative measurement of catecholamines

34 Carotid Body Tumor

35 Lipoma Soft, ill-defined mass Usually >35 years of age Asymptomatic Clinical diagnosis – confirmed by excision

36 Lipoma

37 Congenital and Developmental Mass Epidermal and sebaceous cysts Branchial cleft cysts Thyroglossal duct cyst Vascular tumors

38 Epidermal and Sebaceous Cysts

39 Branchial Cleft Cysts Most common as smooth, fluctuant mass underlying the SCM Skin erythema and tenderness if infected Treatment –Initial control of infection –Surgical excision, including tract May necessitate a total parotidectomy (1 st cleft)

40 Branchial Cleft Cysts

41 Inflammatory Disorders Lymphadenitis Granulomatous lymphadenitis

42 Our Patient squamous cell carcinoma metastatic to cervical lymph nodes from an unknown primary site

43 Incidence Jungehulsing, 2000 Lefebvre, 1990 Martin, 1944 Randall, 2000 Richard, 1977 Author# pts% Jungehulsing Lefebvre8, Martin3, Randall Richard5,1373.3

44 Diagnosis Bataini, 1987 Coker, 1977 Jesse, 1972 Marcial-Vega, 1990 Maulard, 1992 Wang, % 60% 22% 13% 11% 5% 7 series (n=797)

45 Metastasis Location according to Various Primary Lesions

46 Nodal Mass Workup in the Adult Panendoscopy –FNAB positive with no primary on repeat exam –FNAB equivocal/negative in high risk patient Directed Biopsy –All suspicious mucosal lesions –Areas of concern on CT/MRI –None observed – nasopharynx, tonsil (ipsilateral tonsillectomy for jugulodigastric nodes), base of tongue and piriforms Synchronous primaries (10 to 20%)

47 Nodal Mass Workup in the Adult Open excisional biopsy –Only if complete workup negative including FNA –Occurs in ~5% of patients –Be prepared for a complete neck dissection –Frozen section results (complete node excision) Inflammatory or granulomatous – culture Lymphoma or adenocarcinoma – close wound

48 Diagnosis Unknown Primary Biopsy-proven primary 43% 130 suspected H&N unknown primaries Unknown Primary Tonsillectomy PET-guided biopsy 5% 3% Clinical ex. CT/(NMR) Mendenhall, 1998

49 TNM/AJCC 1997 Staging AJCC, 1997 N0:no regional node metastasis Nx:regional nodes cannot be assessed N1:single ipsilateral node, 3 cm N2a:single ipsilateral node, > 3 cm and 6 cm N2b:multiple ipsilateral nodes, 6 cm N2c:controlateral or bilateral nodes, 6 cm N3:node > 6 cm

50 Treatment: survival 5 year survival median (min-max) All patients (23 series, n=2,167)38% (15-65) N stage (n=932) N158% (19-90) N2a41% (15-87) N2b40% (15-63) N2c-N321% (0-62) Treatment Surgery (n=439)66% (65-86) Surgery + RxTh (n=856)50% (28-63) RxTh ± excision (n=553)37% (16-74)

51 Incidence of mucosal primary (min-max) Surgery (n=232)24% (13-48) Neck RxTh (n=544)13% (5-41) Neck+mucosa RxTh (n=1,431)11% (0-48) Treatment: incidence of subsequent H&N primary

52 Treatment: incidence of subseqent H&N primary Grau Years after treatment Probability (%) Surgery (n=23) RT neck+mucosa (n=224) RT neck only (n=26) 46% 76% 87% (n.s.)

53 Follow-up : emerging of primary tumors 277 pts treated with curative intend median follow-up of 64 months 55 emerging primaries: oropharynx25% lung25% esophagus9% oral cavity7% larynx7% hypopharynx5% nasopharynx4% other18% Grau 1999

54 Treatment Cervical neck dissection Postoperative radiation

55 Treatment: disease-free survival Grau Years after treatment Probability (%) n.s. 46% 32% RT neck+mucosa (n=224) RT neck only (n=26)

56 Adénopathie rétropéritonéale Mr T, 62 ans Délégué commercial, gymnastique régulière AP: ancien tabagique, pancréatite alcoolique suite à laquelle il a fortement réduit sa consommation, rhinite allergique, hernie inguinale droite opérée, notion de prostatite AF: père néo pancréatique (éthylotabagique), mère néo rénal, oncle paternel néo cérébral, frère cirrhose éthylique

57 Anamnèse Pas de plaintes particulières Dans le cadre dun check-up, découverte fortuite à lécho abdo dune structure hypoéchogène de 4.5 cm sur 4 cm para- aortique, non compressive. Prostate un peu majorée de volume

58 Examen clinique Paramètres normaux ACP normale Abdomen: sp Microadénopathies cervicales

59 Biologie Bio de base normale Augmentation modérée des gammaGT et phosph. alc Pas de SI LDH nles, leuco nl, profil électrophorétique nl, bêta2µgb nle, coombs nég Sérologies virales sp SU nl

60 Scanner abdominal sup Masse para-aortique de 84x56x35 mm caudal par rapport à la veine rénale gauche, proche de laorte, dont laspect évoque un lymphome. Ggl à proximité. Plusieurs adénopathies de taille infracm mésentériques.

61 PET Scan Zone intensément hypermétabolique en para- aortique. Aucune autre lésion dhyperfixation.

62 Conclusion: masse para-aortique a priori isolée? prélèvement sous contrôle radiologique

63 Ponction tc: lhistologie conclut à une suspicion morphologique de lymphome B à grandes cellules de type immunoblastique (agressif). Limmunohistochimie ne permet pas de préciser la nature de cette prolifération prélèvement chirurgical souhaitable (par voie laparotomique de préférence car proximité des gros vx )

64 Laparotomie exploratrice avec exérèse dune masse de 10 cm para-aortique gauche histologie

65 Histologie Séminome pur

66 Palpation testiculaire: tumeur testiculaire gauche!!!

67 Echographie testiculaire Formation charnue hétérogène dans la moitié inférieure du testicule gauche, vascularisée Dosage dalphaFP nl et de bêtaHCG un peu majoré à 0.37 U/ml

68 Orchidectomie gauche: séminome testiculaire pur pT1pN3 stade IIc radiothérapie

69 Plus de 2 ans plus tard: rémission complète

70 Take-home message Adénopathies rétro-péritonéales Palper les testicules!!

71 Evaluation and Management of the Patient with Abdominal lymphadenopathy

72 General Considerations Tuberculosis Abdominal abcess Cancer: –Gynecologycal cancer –Lymphoma, –Sarcoma, –Digestive cancer –Testicule

73 Our patient: take home message Toujours palper les testicules en particulier chez les hommes jeunes devant des adénopathies abdominales

74 Testicular cancer Seminomatous versus non-seminomatous tumor Tumor markers: –Beta-HCG, alpha-foetoprotein = non- seminomatous tumor –Diagnostic and follow-up Non-seminomatous: –Yolk-sac –Embryonic carcinoma –Choriocarcinoma –Teratoma

75 Testicular cancer Stage 1: limited testicules Stage 2: abdominal adenopathies Stage 3: metastases Prognostic: excellent even in the present of metastases

76 Testicular cancer: treatment Surgery: –primary tumor –teratoma Chemotherapy: –Seminoma and non-seminoma tumors: highly chemosensitive –Teratoma: chemoresistant Radiation –Seminoma: if abdominal mass less than 5 cm

77 Adénopathie axillaire Mme M., 50 ans Août 2003: adénopathie axillaire gauche

78 Anamnèse Antécédents personnels: G1P1, épisodes de malaises lipothymiques Pas dantécédents familiaux Remarque sous sa douche une adénopathie axillaire gauche dure et non douloureuse Anamnèse: sans particularités Vient avec le scan du MT

79 Examen clinique Sans particularités En particulier au niveau des seins

80 Examen clinique Sans particularités En particulier au niveau des seins Quelle mise au point?

81

82 Ponction du ganglion axillaire adénocarcinome

83 Mammographie: négative

84 PET scan: adénopathie axillaire gauche, foyer mammaire gauche relativement profond, pas dautre lésion secondaire Ponction du nodule suspect du QII gauche paramédian: tableau cytologique de carcinome canalaire de grade III.

85 Intervention: quadrantectomie et curage axillaire, ramenant un CCI grade III de 12x11x10 mm, sans perméation lymphatique. Recoupes indemnes dinfiltration néoplasique. 9 ganglions axillaires dont un volumineux, au niveau duquel on retrouve du tissu tumoral métastatique correspondant au carcinome Absence de récepteurs aux oestrogènes, petite quantité de récepteurs à la progestérone, absence de surexpression du Cerb B2.

86 6 cures de FEC adjuvante, radiothérapie puis hormonothérapie par Nolvadex Septembre 2005: patiente toujours en rémission complète

87 Evaluation and Management of the Patient with An Axillary Mass

88 General Considerations Drainage from –Arm, Thoracic wall, Breast In the absence of upper extremity lesions, cancer is frequently found N=31 (de andrade, 1996) –9 breast cancer (5 controlateral) –8 metastases –The rest benign masses (ectopic breast, infections, …)

89 Our Patient FNA Breast cancer: surgery, chemotherapy, radiotherapy

90 Axillary breast metastases with unknown primary Prognostic similar than other breast cancer Mastectomy and axillar dissection and systemic treatment Axillary dissection, whole breast irradiation and systemic treatment can avoid mastectomy

91 Adénopathie sus-claviculaire Mr K., 39 ans, ophtalmologue Sa femme remarque chez lui une masse sus- claviculaire gauche fixée, ferme, indolore Pas dantécédents familiaux, pas dantécédents personnels, pas de consommation éthylotabagique

92 Anamnèse Asthénie attribuée aux activités professionnelles importantes, perte de poids de 6 kgs en quelques mois, sudations nocturnes depuis 2 mois Prurit (ancien) Gastro et examen ORL il y a deux mois pour ingestion darête: sp Notion de syndrome inflammatoire détecté sur biologie il y a 2 mois (CRP à 2 et vs accélérée)

93 Anamnèse (suite) Notion de séjour prolongé en Afrique du Sud il ya 2 ans avec contact avec patients tbc mais a eu vaccin BCG et suivi régulier par RXTX

94 Examen clinique Paramètres normaux ACP normale Abdomen: petite hernie ombilicale Masse sus-claviculaire gauche polycyclique, non inflammatoire, non douloureuse, ferme, fixée et mesurant environ 4x4 cm

95 Biologie SI modéré Hémogramme normal, leuco nl LDH normales, bêta2µgb nle GammaGT discrètement majorés (1.5xN) Séros IgM EBV, toxo, CMV, hép B et C, HIV négatives Status post-vaccinal pour lhép B Séro Bartonella henselae négative Hypergammagb modérée, profil protéique nl

96 Quelle mise au point?

97 Echographie cervicale Large formation ovalaire de 59x23x27 mm au dessus de lorigine des vx sous-clav gauches. Contenu partiellement hypoéchogène daspect nécrotique. 5 petites formations ggl plus petites sont notées au dessus de cette masse.

98 Echographie abdominale Pas dorganomégalie ou dadénomégalie

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100 Scanner thoraco-abdominal Adénopathie médiastinale péricentimétrique et masse sus-claviculaire gauche partiellement nécrotique

101 En conclusion: masse sus-claviculaire gauche ganglionnaire accompagnée dune AEG avec symptômes B et dun syndrome inflammatoire Biopsie ggl prévue sous AG+ PBMO

102 Résultats A lanalyse: la section révèle un aspect purulent Cytologie et histologie du prélèvement ganglionnaire: image dadénite granulomateuse (évoquant en 1ière hypothèse une mycobactérie) Immunophénotypage du ggl: cell. mortes

103 Résultats (suite) Bactériologie: stérile, présence de staph coag nég dans ½ milieu denrichissement, Ziehl négatif, Auramine négatif

104 Résultats (suite) Ponction de MO: moëlle réactionnelle Biopsie de MO: non contributive Immunophénotypage de la MO: sp hormis une inversion du rapport CD4/CD8

105 Résultats (suite) Culture BK: 11 jours après la mise en culture, développement de bacilles acido- alcoolorésistants de type Mycobacterium tuberculosis (sonde Accuprobe )

106 Evaluation and Management of the Patient with A Supraclavicular Mass

107 General Considerations High risk of Malignancy : 34 to 50 % (particularly > 40y) Right supraclavicular: –Mediastinum, lungs, esophagus Left supraclavicular –Abdominal: stomach, pancreas, kidneys, testicules, Ovaries, prostate

108 Evaluation and Management of the Patient with An Inguinal Mass

109 General Considerations Lower extremity infection Sexually transmitted disease Cancer (descending order): –Skin of the lower extremities, –cervix, –vulva, –skin of the trunk, –rectum, –anus, –penis


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