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Traitements de substitution (+de 10 ans de pratiques) I Jaquet I Jaquet Addiction sud Addiction sud.

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1 Traitements de substitution (+de 10 ans de pratiques) I Jaquet I Jaquet Addiction sud Addiction sud

2 Pourquoi? Diminution de la mortalité et morbidité psychiatriques et somatiques Diminution de la mortalité et morbidité psychiatriques et somatiquesComment? Modalités de travail addiction sud Modalités de travail addiction sud

3 Avant les traitements de substitution 1970 – 1990 : Phase morale Rédemption dans la douleur par sevrage rapide. Rédemption dans la douleur par sevrage rapide. La douleur est censée éviter la rechute. La douleur est censée éviter la rechute. But thérapeutique : labstinence totale immédiate. But thérapeutique : labstinence totale immédiate. Punition et exclusion par lenfermement plus ou moins volontaire dans des centres fermés, les communautés thérapeutiques. Punition et exclusion par lenfermement plus ou moins volontaire dans des centres fermés, les communautés thérapeutiques.

4 Echec systématique des cures de sevrage à court terme des opiacés Quel que soit le moyen thérapeutique. Quel que soit le moyen thérapeutique. Quels que soient la culture et le lieu. Quels que soient la culture et le lieu. Quelle que soit lépoque. Quelle que soit lépoque..

5 Historique desTSO (1) Etude de la méthadone par Prof Vincent Dole, spécialiste des maladies métaboliques à lUniversité Rockefeller de New York. Etude de la méthadone par Prof Vincent Dole, spécialiste des maladies métaboliques à lUniversité Rockefeller de New York Rapides succès, extension des programmes. Rapides succès, extension des programmes. Publication des principales études confirmant les bons résultats. Publication des principales études confirmant les bons résultats. 20 ans de retard en France. 20 ans de retard en France.

6 Historique desTSO (2) Retard comblé en partie ces dernières années par la prescription massive de la buprénorphine hautement dosée (BHD),facilitée par Retard comblé en partie ces dernières années par la prescription massive de la buprénorphine hautement dosée (BHD),facilitée par liberté de prescription par tous les médecins liberté de prescription par tous les médecins Au plus grand bénéfice de la santé publique et de la qualité de vie de la majorité des héroïnomanes en cure. Au plus grand bénéfice de la santé publique et de la qualité de vie de la majorité des héroïnomanes en cure.

7 Les Traitements de substitution : objectifs (1) Substitution vraie: ne modifie pas les comportements de dépendance Substitution vraie: ne modifie pas les comportements de dépendance Traitement de maintenance: changement de comportement, sinscrit dans la durée, améliore la qualité de vie des patients Traitement de maintenance: changement de comportement, sinscrit dans la durée, améliore la qualité de vie des patients

8 Traitement de substitution: objectifs (2) Arrêt de la consommation de substances illicites, conséquences Arrêt de la consommation de substances illicites, conséquences Diminution des risques de transmission du VIH et du VHC Diminution des risques de transmission du VIH et du VHC Accès au système de soins, prise en charge des pathologies associées Accès au système de soins, prise en charge des pathologies associées Meilleure insertion sociale Meilleure insertion sociale

9 Épidémiologie (1) Tendances actuelles de la consommation Tendances actuelles de la consommation La consommation est illicite donc lévaluation du nombre dhéroïnomanes est difficile La consommation est illicite donc lévaluation du nombre dhéroïnomanes est difficile Nombre estimé à Nombre estimé à

10 Épidémiologie (2) Actuellement en France : Actuellement en France : Prés de patients sous Buprénorphine. Prés de patients sous Buprénorphine. Prés de sous méthadone. Prés de sous méthadone. Déséquilibre : Déséquilibre : Mauvaise image de la méthadone due aux préjugés et à la méconnaissance de sa clinique. Mauvaise image de la méthadone due aux préjugés et à la méconnaissance de sa clinique. Difficultés dentrées en cure limitées aux centres spécialisés et hospitaliers Difficultés dentrées en cure limitées aux centres spécialisés et hospitaliers

11 Les conséquences négatives des consommations illicites Médicales: morbidité et mortalité Médicales: morbidité et mortalité Sociales Sociales

12 Quatre causes principales de mortalité Les décès par SIDA Les surdoses Les suicides et les autres morts violentes. Les infections hors SIDA et la pathologie hépatique

13 Mortalité La mortalité des toxicomanes nest pas réellement connue Les taux de mortalités annuelles sont de lordre de 3% chez les héroïnomanes non traités et – de 1% chez les patients traités par TSO Pour les experts de lANAES (conf de consensus sur les TSO 2004) entre 1996 et 2003 près de 3500 vies ont été sauvées

14 DRAMES: Étude des causes toxicologiques de DC chez les toxicomanes En 2002 :7 laboratoires en 2006 :16 Relative stabilité des substances incriminées dans les DC entre 2002 et 2006 Relative stabilité des substances incriminées dans les DC entre 2002 et 2006 stupéfiants illicites 56% des cas stupéfiants illicites 56% des cas TSO : 30.5 % des cas TSO : 30.5 % des cas Poly intoxications: psychotropes licites 47%, OH 44.6% et THC 37.4%. Poly intoxications: psychotropes licites 47%, OH 44.6% et THC 37.4%.

15 Mortalité par overdose des patients traités par méthadone Stabilité du nombre de décès/nombre de patients traités x3 entre 2000 et 2006 Stabilité du nombre de décès/nombre de patients traités x3 entre 2000 et 2006 De 2000 à 2005, le nombre de patient recevant un traitement par la méthadone en ville est passé de à En moyenne, dans 82% des décès imputables à la méthadone, on retrouve une association à dautres substances psychotropes En moyenne, dans 82% des décès imputables à la méthadone, on retrouve une association à dautres substances psychotropes

16 Étude de Strang Méthodologie : Suivi dune cohorte de 137 patients inscrits dans un programme de sevrage dopiacés (héroïne ou méthadone (71%)). Résultats : 5 décès en moins de 12 mois soit un taux de mortalité de 3,6 % (4 fois supérieur à une population dhéroïnomanes traitée par la méthadone) Loss of tolerance and overdose mortality after inpatient opiate detoxification : follow-up study. Strang et al.. BMJ 2003, May 3; 326(7396)

17 Étude de Strang Résultats : Les 5 décès sont survenus dans le groupe de patients qui avaient achevé (réussi) leur sevrage (27 %). Le taux de mortalité dans ce sous-groupe est de 13,5 %, au moins 10 fois supérieur au taux de mortalité dune population traitée par la méthadone. 2 à 4 fois supérieur à une population dhéroïnomanes non traitée

18 Étude de Strang Résultats : Taux de mortalité des héroïnomanes devenus abstinents : 13,5 % Taux de mortalité des héroïnomanes en cours de sevrage : 3,6 % Taux de mortalité des héroïnomanes non traités : 1 à 3 % Taux de mortalité des héroïnomanes traités par TSO: 1,1 %

19 Étude de Dolan Détail de létude : évaluation à 4 ans dune population initiale de 382 détenus, sur des critères de mortalité globale, de ré-incarcération ainsi que de séroconversion pour le virus de lhépatite C et le VIH. Four-year follow-up of imprisoned male heroin users and methadone treatment : mortality, re- incarceration and hepatitis C infection. DOLAN K.A. and al. Addiction 2005 June

20 Étude de Dolan Mortalité : Sur 382 sujets, 17 sont décédés au cours des quatre années. Soit un taux de mortalité annuel de 1,1%, mais : Aucun nétait sous traitement par la méthadone Sur les 8 overdoses, 4 nont jamais eu le traitement, 4 lont arrêté 2 suicides, 1 meurtre, 4 accidents, 2 affections chroniques.

21 Étude de Dolan Mortalité : les conclusions des auteurs Lexistence dun traitement méthadone, quelle quen soit sa durée, est associée à une réduction de la mortalité. (aucun décès chez les patients traités par la méthadone – 17 décès chez les patients ne recevant pas un traitement par la méthadone )

22 Étude de Dolan Séro-conversion à lhépatite C : Des périodes de traitement par méthadone inférieures à 5 mois, sont significativement associées à un risque accru dinfection par le virus de lhépatite C.

23 VIH: Les prises en charges ont conduit à une diminution nette des contaminations En 1996 parmi les nouveaux cas de SIDA enregistrés 24% en France et 44% en PACA étaient dus à lusage de drogue. En 1996 parmi les nouveaux cas de SIDA enregistrés 24% en France et 44% en PACA étaient dus à lusage de drogue. En 2006 : 9% en France et 31% en PACA En 2006 : 9% en France et 31% en PACA 2% en France et 4 % en PACA de personnes ayant découvert leur séropositivité entre 2003 et 2006 ont été contaminés par usage de drogue 2% en France et 4 % en PACA de personnes ayant découvert leur séropositivité entre 2003 et 2006 ont été contaminés par usage de drogue Source INVS 2006 Source INVS 2006

24 Diminution des pratiques dinjection avec la mise en place de TSO En utilisant les données de Duburcq, on observe que chez les patients jamais substitués auparavant et qui commencent un traitement par la buprénorphine, la proportion des patients injecteurs décroît de 52% à 11,5% après deux ans de traitement. Duburcq, A., Y. Charpak, et al. (2000). "[Two years follow-up of a heroin users cohort treated with high dosage buprenorphine. Results of the SPESUB study (pharmacoepidemiologic follow-up of general practice Subutex)]." Rev Epidemiol Sante Publique 48(4):

25 Diminution des pratiques dinjection avec la mise en place de TSO Dans létude australienne ATOS (Teesson,Ross et al. 2006), parmi les patients qui débutent un traitement par la méthadone, la proportion dinjecteurs quotidiens décroît de 78% à 7% après un an de traitement. Teesson, M., J. Ross, et al. (2006). "One year outcomes for heroin dependence: findings from the Australian Treatment Outcome Study (ATOS)." Drug Alcohol Depend 83(2):

26 Étude de Charpak et Teeson 78 à 7% dans létude méthadone (1 an de traitement) 52 à 11,5% dans létude bhd (2 ans de traitement)

27 Les dommages sociaux (rapports des CSST) en France 2003 Parmi les patients pris en charge, les états de pauvreté et les situations précaires sont de plus en plus fréquents. Linsertion est faible dans la vie active : Parmi les patients pris en charge, les états de pauvreté et les situations précaires sont de plus en plus fréquents. Linsertion est faible dans la vie active : 34.8 % ont un travail34.8 % ont un travail 72.1% ont un logement stable, 7% SDF72.1% ont un logement stable, 7% SDF 19.6 % ont le RMI.19.6 % ont le RMI.

28 Les dommages sociaux (rapports des CSST) en PACA 2003 Insertion faible dans la vie active : Insertion faible dans la vie active : 30.6 % ont un travail30.6 % ont un travail 68 % ont un logement stable, 12% SDF68 % ont un logement stable, 12% SDF 22.7 % ont le RMI.22.7 % ont le RMI. Recours au CSST dans les BdR 60.6 pour habitants en France 53.9 Recours au CSST dans les BdR 60.6 pour habitants en France 53.9

29 Comment traiter ? Combien est assez: Combien est assez: La quantité nécessaire pour obtenir la réponse thérapeutique désirée durant la période désirée avec une marge suffisante defficacité et de sécurité.

30 Quelle posologie? Prescrire à la bonne posologie: un sous-dosage favorise la consommation dautres substances, en particulier les BZD Prescrire à la bonne posologie: un sous-dosage favorise la consommation dautres substances, en particulier les BZD Sappuyer principalement sur la clinique Sappuyer principalement sur la clinique Repérer les petits signes de manques comme lirritabilité, lanxiété, les troubles du sommeil, le ressenti subjectif du patient Repérer les petits signes de manques comme lirritabilité, lanxiété, les troubles du sommeil, le ressenti subjectif du patient Toujours associer une prise en charge psychologique et sociale Toujours associer une prise en charge psychologique et sociale

31 Effet psychotrope des TSO Nombreux toxicomanes gravement dépendants souffrant dune comorbidité psychiatrique sous- jacente cherchent un effet Nombreux toxicomanes gravement dépendants souffrant dune comorbidité psychiatrique sous- jacente cherchent un effet Anxiolytique Anxiolytique Antidépresseur Antidépresseur Antipsychotique. Antipsychotique.

32 Variation de létat émotionnel héroïne Source : DOLE, V.P. et NYSWANDER, M.E., Pharmacological Treatment of Narcotic Addiction (The Eight Nartan B. Memorial Award Lecture), NIDA, 1982.

33 Principes de détermination de la dose de TSO

34 Les opiacés masquent la comorbidité psychiatrique Puissante action stabilisatrice Puissante action stabilisatrice Excellents antidépresseurs,anxiolytiques et antipsychotiques Excellents antidépresseurs,anxiolytiques et antipsychotiques Difficulté dapprécier les problèmes psychiatriques sous-jacents chez des patients sous opiacés Difficulté dapprécier les problèmes psychiatriques sous-jacents chez des patients sous opiacés Risque dapparition des troubles psychiques lors du sevrage Risque dapparition des troubles psychiques lors du sevrage Risque de décompensation lors du sevrage Risque de décompensation lors du sevrage

35 Structure de prise en charge des conduites addictives en ambulatoire, au sein dun service de psychiatrie universitaire. Structure de prise en charge des conduites addictives en ambulatoire, au sein dun service de psychiatrie universitaire. Créée en 1995, grâce à des budgets spécifiques pour permettre à ce moment-là la prise en charge médicale - et en particulier celle du VIH - des usagers de drogues. Créée en 1995, grâce à des budgets spécifiques pour permettre à ce moment-là la prise en charge médicale - et en particulier celle du VIH - des usagers de drogues. Addiction sud

36 6 structures CAARUD Protox (centre daccueil et daccompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues) CAARUD Protox (centre daccueil et daccompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues) CSST méthadone (centre spécialisé de soins aux toxicomanes) CSST méthadone (centre spécialisé de soins aux toxicomanes) Équipe mobile et de liaison addictologie-VIH- VHC-PSY Équipe mobile et de liaison addictologie-VIH- VHC-PSY Réseau ville-hôpital en addictologie Réseau ville-hôpital en addictologie Consultations daddictologie Consultations daddictologie Hôpital de jour Hôpital de jour

37 CSST méthadone Objectifs Accès aux soins médicaux dans le dispositif de droit commun Accès aux soins médicaux dans le dispositif de droit commun Type de Patients pris en Charge Patients ne pouvant pas être pris en charge en ville du fait : Patients ne pouvant pas être pris en charge en ville du fait : De troubles psychiatriques importants De troubles psychiatriques importants De pathologies somatiques multiples De pathologies somatiques multiples Prestations proposées Délivrance de méthadone Délivrance de méthadone Prise en charge psychiatrique en ambulatoire Prise en charge psychiatrique en ambulatoire

38 Consultations spécifiques Consultations cannabis Consultations cannabis Consultations dalcoologie Consultations dalcoologie Consultations jeu pathologique Consultations jeu pathologique Consultations de tabacologie Consultations de tabacologie Consultations de gastro entérologie Consultations de gastro entérologie Consultations daddictologie générale Consultations daddictologie générale

39 Conclusion Les traitements de substitution ont démontré leur efficacité, en terme damélioration de la santé physique et psychique. Les traitements de substitution ont démontré leur efficacité, en terme damélioration de la santé physique et psychique. Ils permettent de réduire la mortalité et la morbidité des usagers et améliorent leur qualité de vie. Ils permettent de réduire la mortalité et la morbidité des usagers et améliorent leur qualité de vie. Ils doivent être poursuivis le plus longtemps possible et à la bonne posologie. Ils doivent être poursuivis le plus longtemps possible et à la bonne posologie.


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