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I KOBBI, E DAOUD, D ABID*, H FOURATI, H AMOURI*, M BOUGAMRA, M GUERMAZI*, Z MNIF AYADI.

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1 I KOBBI, E DAOUD, D ABID*, H FOURATI, H AMOURI*, M BOUGAMRA, M GUERMAZI*, Z MNIF AYADI.

2 INTRODUCTION : Le cancer du sein chez la femme jeune est par définition diagnostiqué avant lâge de 40 ans. Ce cancer survient fréquemment dans un contexte familial avec, dans certains cas, la présence dune mutation génétique. Lincidence du cancer du sein la femme jeune de moins de 40 ans constitue environ 5% de lensemble des cancers. Il a des caractéristiques épidémiologiques, biologiques, diagnostiques et pronostiques propres.

3 INTRODUCTION : Les formes sont plus agressives et le diagnostic est plus difficile en raison de la densité mammaire. Le cancer du sein survenant chez la femme jeune représente un problème particulier compte tenu des enjeux médicaux et affectifs majeurs que ce diagnostic engendre. Le taux de récidive et le taux de mortalité sont plus élevés que pour les femmes plus âgées.

4 OBJECTIFS : Le but de ce travail est détudier les différentes particularités épidémiologiques, cliniques, anatomo- pathologiques, thérapeutiques et pronostiques du cancer du sein chez la femme jeune.

5 MATERIELS ET METHODES : Etude rétrospective entre janvier 2008 et décembre patientes porteuses dun cancer du sein : *Age entre 21 et 37 ans(moyenne=29 ans). * 3 femmes enceintes au moment du diagnostic. *Antécédents familiaux de cancer du sein (n=3 ) et dautres types de cancer(n=4). La preuve anatomopathologique a été obtenue chez tous nos patientes: par biopsie sous contrôle échographique(n=7) et par biopsie chirurgicale(n=15).

6 MATERIELS ET METHODES : Motif de consultation : *Mastodynie(n=3). *Nodule palpable(n=21). *Écoulement mamelonnaire(n=1). *Mastite infectieuse(n=4). *Abcès(n=1). Les explorations réalisées : *Echo mammographie(n=17). *Échographie mammaire seule(n=5). *IRM mammaire(n=2). *Radiographie thoracique, échographie abdominale et scintigraphie osseuse pour le bilan dextension(n=22).

7 RESULTATS : Lécho mammographie a permis dévoquer le diagnostic de malignité en classant la lésion ACR4(n=11) et de poser le diagnostic en classant la lésion ACR5(n=9). La lésion est classée ACR3 dans un cas. Le bilan dextension a révélé des lésions secondaires hépatiques(n=2).

8 RESULTATS : La mammographie a objectivée : *Un foyer de micro calcifications isolé(n=9). *Un surcroit dopacité(n=6). *Un surcroit dopacité contenant des micro calcifications(n=5). *Une masse mal limitée(n=8). Léchographie a montrée : *Une masse de contours irréguliers sans atténuation postérieure(n=12). *Une masse de contours irréguliers avec atténuation postérieure(n=7). *Normale(n=9).

9 RESULTATS : Le diagnostic définitif a été confirmé par lexamen anatomo-pathologique : *Carcinome canalaire infiltrant(n=22). *Carcinome lobulaire(n=1). *Carcinome invasif mixte canalaire et lobulaire(n=2). *Carcinome canalaire in situ(n=1). *Tumeur phyllode(n=1). *Carcinome tubuleux(n=1). Des adénopathies axillaires homolatérales à la tumeur(n=20).

10 OBSERVATION N°1 : Jeune fille âgée de 36 ans, Nodule du quadrant inféroexterne du sein gauche et lésion cutanée ulcérée en regard. Clichés déchographie(A,B) : volumineuse masse tissulaire occupant le quadrant inféroexterne du sein gauche, de contours irréguliers( ), hypoéchogène, hétérogène contenant des zones de nécrose et hyper vascularisée au doppler couleur(ACR4). Diagnostic de la pièce opératoire: tumeur phyllode(grade 2). A B

11 OBSERVATION N°2 : Patiente âgée de 34 ans, Découverte dun nodule du sein droit à lautopalpation. Mammographie face(A) et profil(B): masse mal limitée du quadrant supérointerne(QSI) du sein droit( * ). Cliché déchographie(C) :Masse du QSI du sein droit hypoéchogène, lobulée de contours anguleux par endroit( ) à grand axe perpendiculaire à la peau(ACR4). Diagnostic anatomo-pathologique: carcinome canalaire infiltrant de type pléomorphe. AB C * *

12 OBSERVATION N°3 : Patiente âgée de 35 ans, Nodule du sein droit et une mastodynie. Mammographie face(A),oblique(B),profil(C) : asymétrie de densité en rapport avec un surcroit de densité en plage du quadrant supéroexterne(QSE) du sein droit( ), dense hétérogène et aux contours irréguliers avec épaississement des crêtes de duret en regard. Cliché déchographie(D): masse du QSE du sein droit, de forme polyédrique, hypoéchogène hétérogène, vascularisée au doppler, de contours irréguliers avec stroma réaction tout autour(*) et atténuation des échos en postérieur( )(ACR5). Diagnostic anatomo-pathologique : carcinome canalaire infiltrant avec composante de carcinome colloïde de 20% environ. ABCD * **

13 OBSERVATION N°4 : Jeune fille de 26 ans, mastodynie et nodule du sein droit. Mammographie face(A),oblique(B),profil(C) et cliché agrandi(D) : le sein droit est le siège dune surdensité mal limitée renfermant des micro calcifications polymorphes au niveau du quadrant supérointerne( ). A B BC D

14 OBSERVATION N°4 : Clichés déchographie(A,B):la région susmamelonnaire est le siège dune masse hypoéchogène hétérogène mal limitée( ) ayant des contours irréguliers et siège de calcifications ( )(ACR5). Diagnostic anatomopathologique de la pièce de mammectomie droite: carcinome in situ de haut grade(comédocarcinome)+carcinome canalaire infiltrant+maladie de Paget du mamelon. AB

15 OBSERVATION N°5 : Patiente âgée de 37 ans, Tuméfaction du sein gauche. Mammographie face(A)et oblique(B): volumineuse opacité du quadrant inférointerne(QII) polylobée( ). échographie(C) :volumineuse masse du QII du sein gauche de contours macro lobulée (*)(ACR4). Diagnostic anatomopathologique : carcinome infiltrant de type mixte canalaire et lobulaire. A B C * *

16 OBSERVATION N°6 : Patiente âgée de 31 ans, Antécédent de cancer du sein chez une cousine maternelle, Nodule du sein gauche. Mammographie face(A) et profil(B): seins denses type III de Birads. Échographie(C,D): nodule du quadrant supéroexterne du sein gauche( ), arrondi, hypoéchogène, de contours micro lobulé et vascularisé au doppler couleur(ACR4). Diagnostic anatomopathologique : carcinome lobulaire infiltrant bifocal. ABC D

17 OBSERVATION N°7 : Patiente âgée de 32 ans, Antécédent de cancer du sein chez la mère, Nodule du sein droit. Mammographie face(A), oblique(B) et profil(C): présence dune masse dense du quadrant supérointerne du sein droit(*) de contours macro lobulée et spiculée parsemée de multiples micro calcifications daspect suspects. Échographie(D) : la masse sus décrite se traduit par une formation à grand axe vertical, de contours mal circonscrits( ), hypoéchogène homogène parsemée dimages punctiformes hyperéchogènes(ACR5). Diagnostic anatomo-pathologique: carcinome canalaire infiltrant avec une composante intracanalaire associée de haut grade. ABC D * * *

18 OBSERVATION N°8 : Patiente âgée de 37 ans, Nodule du sein gauche et rétraction mamelonnaire. Mammographie face(A), oblique(B), profil(C), cliché localisé agrandi(D): lensemble du sein gauche est occupé par une masse de contours spiculés par endroit népargnant quune partie Une opacité axillaire gauche sans visualisation de hile graisseux( ); cliché déchographie(E) pris au moment de la biopsie avec un harpon( ) en place: volumineuse masse de contours spiculés, hypoéchogène responsable dune importante atténuation des échos en postérieur(ACR5). des quadrants inférieurs et arrivant au contact du muscle pectoral. Cette masse arrive à la plaque aréolaire quelle attire( ) avec épaississement du revêtement cutané en regard. Il sy associe en regard un large foyer de micro calcification vermiculaires( ). ABC D E

19 OBSERVATION N°8 : IRM mammaire: coupes axiales T1,T2, vibrant,sagittale T1 FATSAT(A,B,C,D,E): volumineuse masse tumorale se rehaussant de façon hétérogène par endroit en pointillé (correspondant aux micro calcifications). Cette masse prend pratiquement lensemble du sein. Elle arrive au contact du pectoral mais sans mise en évidence dun envahissement à son niveau. Elle envahit la plaque aréolaire avec importante rétraction mamelonnaire( ) et elle présente une courbe de rehaussement suspecte avec wash out. Elle sassocie à de volumineuses adénopathies axillaires gauches( ) qui présentent la même cinétique de rehaussement que la masse tumorale. Cet examen IRM est classé ACR5 du côté gauche. Diagnostic anatomopathologique: carcinome canalaire infiltrant avec composante in situ type comédocarcinome. A B C D E

20 OBSERVATION N°9 : Patiente âgée de 36 ans, Nodule sein gauche. Mammographie face(A), profil(B), oblique(C), cliché agrandi localisé(D): surcroit dopacité à lunion des quadrants internes du sein gauche, de contours mal définis. Échographie(E) : masse hypoéchogène à lunion des quadrants internes du sein gauche, ayant des contours irréguliers anguleux par endroit( ) et un grand axe vertical. A BC D E Diagnostic anatomopathologique de la biopsie écho guidée: carcinome tubuleux.

21 OBSRVATION N°10 : Patiente âgée de 36 ans, Antécédent cancer du sein chez une cousine maternelle. Mastodynie. Mammographie face(A), oblique(B), profil(C), deux clichés centrés agrandis lun sur la face et lautre sur le profil(D,E): foyer de micro calcifications poussiéreuses à lunion des quadrants externes du sein gauche( ). Une échographie sest révélé normale. Diagnostic anatomopathologique: carcinome in situ type comédocarcinome. A BC D E

22 OBSERVATION N°11 : Patiente âgée de 38 ans, Antécédent de cancer du sein chez la mère; Mastodynie. Mammographie du sein droit face, profil, oblique(A,B,C): masse de petite taille du quadrant supéro externe de contours mal définis( ). Echographie(D) : petite masse du quadrant supéro externe du sein droit de contours irréguliers avec atténuation des échos en postérieur( ). Diagnostic anatomopathologique: carcinome canalaire infiltrant. ABC D

23 DISCUSSION : Le cancer du sein chez la femme jeune nest pas très fréquent. 20 à 30% des femmes ayant un cancer du sein présentent une histoire familiale, mais seulement 5% des cas de cancer du sein sont liés à une prédisposition génétique majeure, en fait les mutations constitutionnelles des gènes BRCA1 et BRCA2 sont à lorigine de 65% des cas de prédisposition. Les antécédents de pathologie bénigne du sein à type de mastose fibrokystique ou dhyperplasie lobulaire et surtout les mastopathies prolifératives et atypiques saccompagnent dune augmentation du risque de cancer chez la femme jeune de 4,4.

24 DISCUSSION : Dans la majorité des cas, Le diagnostic du cancer du sein se fait par la découverte par la patiente elle même dun nodule du sein. Le cancer peut aussi se manifester par un écoulement mamelonnaire, une mastodynie, une déformation et/ou augmentation du volume du sein, une rétraction du mamelon ou une rougeur au niveau du sein.

25 DISCUSSION : La mammographie est un examen essentiel, réalisé dans les 10 premiers jours du cycle. elle comporte des clichés de face, de profil, des prolongements axillaires et au besoin complément par des clichés centrés agrandis. Son interprétation est parfois difficile chez les femmes jeunes(seins denses) et pour les tumeurs très postérieures ou du prolongement axillaire.

26 DISCUSSION : Léchographie est un complément indispensable de la mammographie dés quil existe une anomalie clinique et radiologique. elle permet une meilleure définition chez la femme jeune aux seins denses.

27 DISCUSSION : Les indications de léchographie : -En première intention: très jeune femme, femme enceinte, syndrome inflammatoire. -Après une mammographie anormale: pour mieux définir les caractéristiques dune image. -Après une mammographie normale: pour les seins denses. Les performances de léchographie se heurtent à la présence de faux négatifs de certains cancers et les faux positifs de mastopathies bénignes avec fibrose.

28 Discussion : Limage échographique maligne typique est celle dune masse hypoéchogéne, hétérogène, solide, à cône dombre postérieur, non compressible, à contours irréguliers, entourée dun halot hyperéchogène(stroma réaction) et présentant des dimensions antéropostérieures supérieur à ses dimensions transversales(à grand axe vertical). Il existe parfois des végétations à lintérieur dune tumeur nécrosée daspect kystique.( ACR5) Dans notre série, lécho mammographie a objectivée dans 60% des images tissulaires fortement suspectes de malignité( classée ACR5).

29 DISCUSSION : La découverte dune masse ACR4 et ACR5 à léchographie doit faire indiquer une biopsie écho guidée. La certitude diagnostic du cancer du sein est apportée par lexamen histologique. Le carcinome canalaire infiltrant est le type histologique le plus fréquent dans notre série de même que dans la littérature. Le traitement du cancer du sein chez la femme jeune est un traitement multidisciplinaire. Il repose souvent sur une stratégie associant plusieurs traitements en fonction du stade de la tumeur: la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie et lhormonothérapie.

30 CONCLUSION : Le cancer du sein est une maladie grave, son incidence chez les patientes jeunes est en augmentation. Une amélioration du pronostic de cette maladie chez la femme jeune ne peut être obtenue que par la possibilité de poser son diagnostic au stade le plus précoce et ceci implique la réalisation dun dépistage bien ciblé (chez les femmes avec un risque familial ou avec une mutation BRCA1/BRCA2) qui est, pour linstant et vu notre pays, loin dêtre à la portée de toute la population féminine.


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