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CH La Rochelle radioprotection en rythmologie Paul BRU - Cécile DUPLANTIER-DUCHENE - Antoine MILHEM.

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1 CH La Rochelle radioprotection en rythmologie Paul BRU - Cécile DUPLANTIER-DUCHENE - Antoine MILHEM

2 CH La Rochelle n réglementation n bases physiques n risques encourus n limitation de la dose reçue par le patient n limitation de la dose reçue par le personnel n mesure des doses reçues radioprotection en rythmologie

3 CH La Rochelle Les grands principes Directive EURATOM 97/43 Exposition des patients Ordonnance du 28 mars 2001 Code de la santé publique Ar. L Ar. R à Code de la santé publique Ar. R à Ar. R à Directive EURATOM 96/29 Principes fondamentaux Décret n° : contrôle de qualité et maintenance des dispositifs médicaux émettant des RI. Décret n° : Protection des personnes contre les dangers des RI. Décret n° : Protection des travailleurs Décret n° : Expositions pour les interventions d urgence. Arrêté du 28 Octobre 2005 : formation PCR Arrêté du 15 mai 2006 : zonage Décret n° : protection des personnes exposées aux RI à des fins médicales ou médicolégales Arrêté17 juillet 2003 : information des personnes en mn Arrêté 12 février 2004 : Niveau de référence diagnostic 20 juillet 2001 : Applications médicales des radiations ionisantes 18 mai 2004 & arrêté du 22 septembre 2006 : Formation RP des patients CIPR 60 CIPR 73

4 CH La Rochelle n réglementation n bases physiques n risques encourus n limitation de la dose reçue par le patient n limitation de la dose reçue par le personnel n mesure des doses reçues radioprotection en rythmologie

5 CH La Rochelle les différentes grandeurs dosimétriques Couple tube générateur : – kV, mAs, filtration…., Dose dans l'air (Kerma dans l'air) : Da(mGy) – Da = a* U b Produit dose surface : PDS (cGy.cm²) – PDS = Da * Surf (indépendant de la distance) Dose à l'entrée : De (mGy) – De = Da * FRD Dose à l'organe : Dt (mGy) – DT = (De ou PDS) * coefficient de Monte-Carlo Dose efficace : E (mSv) – E = ( Wt * Dt)

6 CH La Rochelle Ordres de grandeur des doses efficaces mSv : irradiation aiguë, mort rapide 1000 mSv : irradiation aiguë, appariation des signes cliniques 5 mSv : irradiation annuelle naturelle à Clermont-Ferrand 2,5 mSv : irradiation annuelle naturelle à Paris 1 mSv : limite annuelle légale pour la population 1 mSv irradiation annuelle médicale en France 0,4 mSv : irradiation liée à Tchernobyl en France en 1986* * irradiation hétérogène, importance de l'âge.

7 CH La Rochelle risques liés au Générateur de rayon X Ecran Tube à rayons X Film Patient rayonnement diffusé rayonnement de fuite faisceau primaire rayonnement second diffusé

8 CH La Rochelle n réglementation n bases physiques n risques encourus n limitation de la dose reçue par le patient n limitation de la dose reçue par le personnel n mesure des doses reçues radioprotection en rythmologie

9 CH La Rochelle Atteinte de la peau: RADIODERMITE

10 CH La Rochelle exemple de radiodermite (environ 20 Gy) 7 semaines 18 semaines18 moisgreffe observées le plus souvent en cardiologie interventionnelle au moins jusquen 2004 au moins 2 interventions

11 CH La Rochelle EFFETS DETERMINISTES Précoces (radiodermites) Survenant toujours au dessus dun seuil de dose Gravité augmente avec la dose EFFETS STOCHASTIQUES Tardifs (cancers, cataracte) Aléatoires mais risque de survenue proportionnel à la dose reçue Dépourvus de seuil identifié Gravité indépendante de la dose Notion dinstabilité génétique et de susceptibilité individuelle effets biologiques

12 CH La Rochelle évaluation des risques encourus par le patient en cardiologie n étude rétrospective n 9% dun groupe dassurés par UHC (assurance Privée US) ont reçu au moins une irradiation à visée diagnostique n ans (18-54) n 1 à 543 mSv sur 3 ans, moy 15 n jusquà plus de 50 mSv par an Chen J Am Coll Cardiol 2010;56:702-11

13 CH La Rochelle risques encourus par le patient en cardiologie n doses estimées dans létude : u scintigraphie : 15,6 mSv u coronarographie : 7 mSv u angioplastie : 15 mSv u coro-TDM : 16 mSv (ce qui causerait un cancer pour 284 femmes de 40 ans exposées) u PM : 1,5 mSv u électrophysiologie : 6 mSv Chen J Am Coll Cardiol 2010;56:702-11

14 CH La Rochelle n réglementation n bases physiques n risques encourus n limitation de la dose reçue par le patient n limitation de la dose reçue par le personnel n mesure des doses reçues radioprotection en rythmologie

15 CH La Rochelle situations à risque en rythmologie : pour le patient n resynchronisation u risque modéré car patients plus âgés… u …mais souvent procédures multiples n ablations u enfant, jeune femme (seins, éventuelle grossesse) u FA : procédures « one shot » plus irradiantes que celles utilisant un système dimagerie intégrée

16 CH La Rochelle imagerie intégrée : IRM mieux que TDM !

17 CH La Rochelle Limiter la dose reçue par le patient n imagerie intégrée u IRM préalable plutôt que TDM u qualité de la fusion n générateur u dispositif de mesure de dose (PDS) u filtrage (rayons mous), réglages spécifiques u < 25 ans ; contrôles réguliers u utilisation : programme adapté, incidences u temps dirradiation : pas de « heavy foot »

18 CH La Rochelle optimisation des doses : durée de scopie, mais aussi… n diminuer le volume irradié par une collimation du faisceau, mais pas de zoom n utiliser des hautes tensions (kV), une basse intensité (mA) et des filtrations additionnelles. u pour une même dose au récepteur, plus le faisceau est pénétrant moins la dose au patient est élevée u une haute qualité dimage est exceptionnellement nécessaire dose réduite de 75% ( u une haute qualité dimage est exceptionnellement nécessaire dose réduite de 75% (Davies Pacing Clin Electrophysiol 2006;29:262) n utiliser le mode pulsé, à de faibles cadences dimages 50% de réduction n utiliser le mode pulsé, à de faibles cadences dimages 50% de réduction (Rogers Heart 2010) n tenir compte de la cellule (réglage automatique du débit de dose = RAD)

19 CH La Rochelle rôle du poids

20 CH La Rochelle Les paramètres qui interviennent sur l'exposition : incidences FaceOAGOADprofil Débit de dose ( Gy.h -1 ) Sans vitre ni bas volets plombés Avec vitre et bas volets plombés A 100 cm du sol et 80 cm du centre du champ peau : varier les incidences !

21 CH La Rochelle n réglementation n bases physiques n risques encourus n limitation de la dose reçue par le patient n limitation de la dose reçue par le personnel u infirmier u médical n mesure des doses reçues radioprotection en rythmologie

22 CH La Rochelle situations à risque en rythmologie : pour le médecin n resynchronisation u proximité du patient : extrémités, cristallin u longueur de la procédure u incidences irradiantes (OAG) n ablations u risque plus faible car éloignement

23 CH La Rochelle n extrêmités n cristallin irradiation des opérateurs

24 CH La Rochelle cataracte radio-induite ?

25 CH La Rochelle

26 positions tube-ampli document Philips

27 CH La Rochelle Les moyens de limiter l'exposition (temps, distance, écrans) distance : simple a mettre en place mais efficace Lexposition est directement proportionnelle au carré de la distance document Philips

28 CH La Rochelle les écrans Protection collectives : bas volets, paravent mobile Protection collectives : bas volets, paravent mobile Protections individuelles : tabliers, gants, protège thyroïde (?), lunettes, casque… Protections individuelles : tabliers, gants, protège thyroïde (?), lunettes, casque… moyens de protection

29 CH La Rochelle Les moyens de limiter l'exposition (temps, distance, écrans) paravent plombé mobile paravent plombé fixe vitre au plomb bas volets plombés

30 CH La Rochelle en rythmologie… Stereotaxis, robotsCathpax

31 CH La Rochelle Pour être plus efficace, les écrans doivent être au plus près de la source (partie exposée du patient)

32 CH La Rochelle facteurs datténuation

33 CH La Rochelle n réglementation n bases physiques n risques encourus n limitation de la dose reçue par le patient n limitation de la dose reçue par le personnel n mesure des doses reçues radioprotection en rythmologie

34 CH La Rochelle mesures des doses reçues n pour le patient u temps de scopie u mGy u mieux : PDS (Gy.cm²) n pour le personnel u dosimétrie passive u dosimètres opérationnels u dosimétrie dambiance

35 CH La Rochelle B. Livarek

36 CH La Rochelle Limites de dose DOSE MAXIMALE ADMISSIBLE Pour les personnes exposées : 1990……………………..20 mSv/an 1956……………………..50 mSv/an 1949……………………150 mSv/an 1934……………………440 mSv/an

37 CH La Rochelle Dosimétrie passive Pour les travailleurs exposés, le port dun dosimètre passif est obligatoire. Données centralisées par l I.R.S.N. Pas moyen radioprotection !! Mais de surveillance

38 CH La Rochelle Dosimétrie active Depuis 2000, le port dun dosimètre opérationnel est obligatoire en zone contrôlée Pas moyen radioprotection !! Mais de surveillance instantanée

39 CH La Rochelle Conclusion : pensez-y ! n réglage optimal du générateur +++ n temps dexposition/mode pulsé n systèmes dimageries intégrée (Carto/NavX) n pas de zoom – diaphragmes n incidences n position du tube et de lampli n bas volets et écrans plus que tabliers n position du personnel (distance +++) n dosimétrie opérationnelle


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