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Grossesse et exposition aux RX : réalité des risques et conduite à tenir YS Cordoliani.

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1 Grossesse et exposition aux RX : réalité des risques et conduite à tenir YS Cordoliani

2 Préambule Information insuffisanteInformation Justification –Activités médicales Activités industrielles

3 Objectifs Effets des rayons X sur la grossesse Ordres de grandeur des doses délivrées par lexposition médicale Différentes situations dexposition et conduite à tenir

4 Après une exposition in utero par un scanner du pelvis: A le principal risque à prendre en compte est le risque malformatif B lincertitude sur la dose doit faire recommander lIVG C le risque de cancer avant 15 ans passe de 2,5 pour mille à 3 pour mille

5 Effets des rayons X sur la grossesse Malformations Cancérogenèse Anomalies génétiques

6 Effets malformatifs (tératogenèse) Déterministes –(mort cellulaire) –seuil Sensibilité variable au cours de la grossesse –Organogenèse Taux élevé de malformations spontanées –environ 3 %

7 Étapes et sensibilité J1 à J9 J9 à S9 S9 à M9 S8 à S15

8 Effets malformatifs (tératogenèse) Avant l'implantation –(J8 ou une semaine post-conception) Organogenèse –(du 9° jour au début de la 9° semaine post- conception) Maturation fœtale –(de la 9° semaine au 9° mois)

9 Tératogenèse : effet déterministe, à seuil CIPR 60 : –"environ 0,1Gy, estimé à partir d'expérimentations animales. » CIPR 84 : –« 100 à 200 mGy, voire supérieur » Molé : "0,4 à 2 Gy » –Molé RH. Br J Radiol 1993 ; 6 :

10 Tératogenèse : en clinique humaine femmes enceintes irradiées pour cancer du col : pas de malformation, 2 RM pour 26 cas ayant reçu environ 2,5 Gy –Dekaban. J Nucl Med 1968 ; 9 : 471 femmes enceintes irradiées en mantelet pour MDH, doses à l'utérus # 250 mGy aucun effet mis en évidence –Ward. Seminar Oncology 1989 ; 16 : 39

11 Risque de retard mental après une irradiation Taux spontané QI<70 = 3% des naissances 8° à 15° semaine

12

13 Doses OE (mGy) reçues par le fœtus au cours d'examens courants de médecine nucléaire R élt examenMBqdébutfin 99m Tcscintigraphie osseuse m Tcperfusion pulmonaire2000,50,8 99m Tcventilation pulmonaire400,20,1 99m Tcthyroïde m Tcfonction rénale Gaabcès, tumeur Icaptation thyroïdienne300,50,3 * 131 Irecherche métastases40311 ** * 10 mGy à la thyroÏde** 30 Gy à la thyroïde

14 Effets des rayons X sur la grossesse Malformations Cancérogenèse (Anomalies génétiques)

15 Risque théorique de cancer de l'enfance après une irradiation fœtale incidence naturelle de cancers de 0 à 15 ans # 2, mGy 2,8 Risque relatif maximal 1,4maximal Risque plausible : + 0,06% 2,1

16 Irradiation en cours de grossesse et cancérogenèse différée. pas d'augmentation du risque chez les enfants exposés in utero à Hiroshima et Nagasaki Yashimoto. JAMA 1990 ; 264 : 596 Schull. Effects of atomic radiations. 1995

17 Objectifs Effets des rayons X sur la grossesse Ordres de grandeur des doses délivrées par lexposition médicale Différentes situations dexposition et conduite à tenir

18 Les ordres de grandeur des doses délivrées par lexposition médicale en radiodiagnostic : –Radiologie conventionnelle –Tomodensitométrie (TDM). en médecine nucléaire en radiothérapie

19 Radiologie convenventionnelle : Doses à lutérus (mGy)

20 Scanner : Doses à lutérus (mGy)

21 Grossesse et urgences doses à l utérus ASP conventionnel : # 0,2 mGy (1 mois IN) Angiographie pulmonaire # 0,2 mGy (1 mois IN) Angioscanner pulmonaire # 0,1 mGy (15 jours IN) Fracture du bassin # 20 mGy (10 ans IN) Scintigraphie : perfusion pulmonaire, 0,8 ventilation pulmonaire, 0,1

22 Objectifs Effets des rayons X sur la grossesse Ordres de grandeur des doses délivrées par lexposition médicale Différentes situations dexposition et conduite à tenir

23 Différentes situations dexposition et conduite à tenir radiodiagnostic Préalables : recherche de grossesse incombe au médecin demandeur et au réalisateur Code de la santé, art Aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être pratiqué sans un échange préalable d'information écrit entre le demandeur et le réalisateur de l'acte. Le demandeur fournit au réalisateur les informations nécessaires à la justification de l'exposition demandée dont il dispose. Il précise notamment le motif, la finalité, les circonstances particulières de l'exposition envisagée, notamment l'éventuel état de grossesse, les examens ou actes antérieurement réalisés et toute information nécessaire au respect du principe mentionné au 2° de l'article L La question sera posée ! –Secrétaire (fiche dinformation) –Manipulateur –Radiologue

24 Différentes situations dexposition et conduite à tenir radiodiagnostic si lexamen nintéresse pas labdomen le risque est négligeable Dose à lutérus toujours inférieure à 1 mGy donc lexamen sera pratiqué en informant la patiente, avec son consentement, mentionné sur le compte rendu

25 Optimisation ! Tablier plombé

26 Différentes situations dexposition et conduite à tenir : 1 radiodiagnostic Si lexamen intéresse labdomen/pelvis, –Grossesse ? NON : –grossesse exclue OUI : –grossesse avérée ou probable (retard de règles) Peut-être : –patiente sans retard de règles mais pouvant être au début dune grossesse OUI a posteriori : –grossesse méconnue lors dexplorations radiologiques

27 Grossesse avérée ou probable (examen intéressant le pelvis) examens urgents doivent être pratiqués information et consentement optimisation

28 Conduite à tenir : pendant un examen incluant le pelvis Grossesse –CN fébrile, dérivation –contrôle sonde Table numérique –1 exposition –PDS = 100 cGy.cm2 –DE = 0,8 mGy –utérus = 0,1 mGy –fœtus = 15 jours IN

29 Pelvimétrie scanographique 10 à 20 mAs pas 1,3 à 1,5 reconstructions 2D MPR IDSv = 0,5 à 1 mGy PDL = 18 à 40 mGy.cm –# 0,2 à 1 mSv enfant

30 Radiodiagnostic patiente sans retard de règles mais pouvant être au début dune grossesse = grossesse présumée –Examen intéressant le pelvis –règle des 10 jours obsolèterègle des 10 jours obsolète Sauf HSG Justification + urgence pratiquer lexamen –information absence de risque significatif de lexamen risque de ne pas faire lexamen –consentement –mention dans le compte rendu –optimisation Justification sans urgence, dose prévisible > 50 mGy – différer (test grossesse)

31 Grossesse m é connue lors d explorations radiologiques CAT en fonction de la dose –Radiologie conventionnelle Examen nintéressant pas le pelvis Examen intéressant le pelvis –Scanner

32 Grossesse m é connue Radiologie conventionnelle Pelvis hors champ dose < 1 mGy –pas destimation nécessaire – recevoir, rassurer : « pas daugmentation du risque spontané »

33 Grossesse méconnue Scanner Quelle est la dose reçue in utero sachant que le PDL de lexamen (Abdomen-pelvis) était de 650 mGy.cm et le CTDIvol de 15 mGy 33/30

34 Grossesse m é connue Scanner La dose reçue in utero est facile à estimer 2/3 1/3 CTDIw = CTDI w vol pas Dose # CTDI w vol # 15 mGy

35 doù lobligation légale : code de santé publique article R : –« compte rendu : tous les éléments nécessaires à lestimation de la dose » arrêté du 22 septembre 2006 : –« IDSV (CTDIvol) indispensable (en plus du PDL) pour les expositions du pelvis chez une femme en âge de procréer et pour les expositions abdomino-pelviennes justifiées chez une femme enceinte »

36 Grossesse méconnue Deux approches possibles par calcul à laide : dun logiciel (CT Expo, CT dose…) prenant en compte les paramètres dacquisition ; de la formule simplifiée : dose 1,2 CTDIvol en début de grossesse En pratique : la dose au fœtus est toujours inférieure à 100 mGy (sauf aux acquisitions multiples non justifiées) Si nécessaire faire appel à un physicien médical ou à lIRSN

37 Grossesse m é connue Radiologie conventionnelle Pelvis dans le champ Exploration simple < 4 clichés < 1 scopie : dose < 10 mGy –Il nest pas nécessaire de faire calculer la dose –Recevoir, expliquer : Pas daugmentation du risque spontané de malformation Augmentation théorique du risque de cancer Inverser la perception du risqueInverser Exploration complexe (UIV, LBDC, UCRM) –dose le plus souvent < 50 mGy, à calculer (IRSN) –Recevoir, expliquer : Pas daugmentation du risque spontané de malformation Augmentation théorique du risque de cancer Inverser la perception du risqueInverser

38 Grossesse m é connue Scanner Pelvis dans le champ : 1 acquisition, CTDI vol 20 à 50 mGy = 12 < dose < 30 mGy –Faire valider le calcul de dose (IRSN) –Recevoir, expliquer : Pas daugmentation du risque spontané de malformation Augmentation théorique du risque de cancer Inverser la perception du risqueInverser Plusieurs acquisitions, dose 100 mGy –Faire valider le calcul de dose (IRSN) –Recevoir, expliquer : Pas daugmentation du risque spontané de malformation mais risque de retard mental pourrait augmenter très faiblement Augmentation théorique du risque de cancer Inverser la perception du risque :Inverser –RM : 97% devient 96,98%, Kc : 997,5 pour mille devient 995 pour mille

39 Règles de conduite Prévention Médecin demandeur et personnel du service dimagerie Exposition toujours < 100 mGy –= quasi totalité des examens diagnostiques Recevoir et expliquer Inverser la perception du risqueInverser

40 Différentes situations dexposition et conduite à tenir exposition professionnelle Limite de dose : 1 mGy Fœtus = public Pas dobligation de retrait de poste poste 1 mGy dosimètre 1 mGy fœtus (# 25%) Respect du choix individuel

41 Exemples de débits de dose mesurés en salle conventionnelle au pupitre Temps démission cumulé : < 2 minutes par jour 50 µGy/h Moyenne 11 tables EHMP 211 µGy/h Maximum 150 kV 1 mA

42 Isodoses autour du scanner (140 KV, 380 mA, en mGy par coupe)

43 Grossesse et exposition en radiodiagnostic

44 Radiographies au lit Dose dans lair –75 kV, 400 mAs, à 2 m : 0,07 Gy (0,28 Gy à 1m) Dose sous tablier / 50 à 70

45 Bloc opératoire Débits de doses autour de lamplificateur BV 300 (en mGy par heure de scopie)

46 Exposition en radiodiagnostic

47 Exposition au bloc opératoire

48 Exposition en cours de grossesse : interruption volontaire de grossesse –(Elefant. J Radiol 1991; 72 : 681) Malade aucun examen diagnostique n'est susceptible de délivrer à l'utérus plus de 50 mGy –14 % d'IVG Professionnelle 93 % des doses cumulées annuelles sont inférieures à 2 mGy, 99 % inférieures à 5 mGy. –18 % d'IVG

49 Conclusion EDP SCIENCES 7 avenue du Hoggar BP 112 PA de Courtaboeuf LES ULIS Cedex A


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