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Situations particulières: co-infections VHB et tuberculose femmes enceintes Dr Karine Lacombe.

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1 Situations particulières: co-infections VHB et tuberculose femmes enceintes Dr Karine Lacombe

2 Co-infection VIH-tuberculose

3 Tuberculose/VIH (1) Le groupe recommande au préalable : - daccentuer le plaidoyer pour laccès au dosage des CD4 - de travailler activement à lintégration des structures de prise en charge du VIH et de la tuberculose - de promouvoir de façon très active le dépistage systématique du VIH en cas de diagnostic de tuberculose

4 Tuberculose/VIH (2) 1- Chez qui introduire les ARV ? Le préalable est de disposer du dosage des CD4. Si absence de résultat, tous les patients doivent être traités par ARV Si CD4 disponibles: –CD4 < 500/mL traitement ARV –CD4 >=500mL différer le traitement ARV au prochain contrôle de routine (réévaluer à 6 mois)

5 Le groupe recommande dintroduire les ARVs entre 2 et 8 semaines après le début du traitement antituberculeux –Dès 2 semaines si CD4<350 ou non disponibles –Au plus tard 8 semaines si CD4>=350 et <500. Tuberculose/VIH (3) 2- Quand introduire les ARV ?

6 AZT ou TDF Efavirenz Choix préférentiel: AZT + 3TC + EFV (600 mg) 3TC ou FTC ++ Tuberculose/VIH (4) 3- Quels ARVs en 1 ère ligne ?

7 Tuberculose/VIH 4- Quels ARVs dans les cas particuliers ? 1- si patient VIH-1 ou VIH-2 / VIH-1+2 en 2 ème ligne LPV/r double dose 2 NUCs + 2- si patient VIH-2 ou VIH-1+2 en 1 ère ligne de traitement AZT ou TDF 3TC ou FTC IP/r double dose - SQV/r - LPV/r AZT + 3TC ou FTC + TDF Choix préférentiel: AZT + 3TC + LPV/RTV a) En première intention b) En deuxième intention si CD2 > 200/mL

8 Co-infection VIH-Hépatite B

9 Co-infection VIH-VHB (1) Le groupe recommande de dépister systématiquement tous les patients dépistés VIH+ Le groupe recommande daccentuer le plaidoyer pour le dépistage systématique Le groupe suggère de travailler sur laccessibilité des tests rapides de dépistage AgHBs le groupe considère quil ny a pas lieu dutiliser à ce jour dautres marqueurs sérologiques ou virologiques pour discuter de lindication du traitement 1- Quels marqueurs utiliser pour le dépistage ?

10 ALAT normal >2N Répéter dans un délai de 1 à 3 mois Si >2N, traiter CD4<500 Réévaluer après 6 mois CD4>=50 0 traitement Co-infection VIH-VHB (2) 2- Quand traiter le VHB ?

11 * Si ALAT 3 N, éviter EFV. 2IN +LPV/r * Si ALAT < 3N, 2IN + EFV * Choix préférentiel TDF + 3TC + EFV * Si persistance hypertransaminasémie à M6 ou signes cliniques (ictère), prendre contact avec le centre de référence Ne pas prescrire de névirapine en cas de co-infection Le TDF (voire + 3TC/FTC) doit être maintenu même en cas de passage en 2 ème ligne TDF3TC ou FTC LPV/r EFV Co-infection VIH-VHB (3) 3- Quelles molécules utiliser ?

12 Femmes enceintes et co-infections

13 Femmes enceintes (1) 1- Qui et comment traiter hors PTME ? * Premier trimestre CD4 < 250 : AZT + 3TC + NVP CD4 entre : AZT + 3TC + LPV/r * Second-troisième trimestre CD4 < 250 : AZT + 3TC + NVP CD4 entre : AZT + 3TC + EFV

14 Quelle que soit la durée dexposition aux NNRTI utilisés dans le cadre de la PTME, toute femme à retraiter doit être considérée à risque davoir acquis des résistances aux NNRTIs. En conséquence, le groupe recommande dutiliser une association de 2 INTI + 1 IP la charge virale ne doit pas être un critère à utiliser pour décider du traitement à instaurer Femmes enceintes (2) 2- Que faire si PTME avec NNRTI préalable ?

15 Toute femme co-infectée VIH-VHB doit être traitée avec une association contenant TDF + 3TC/FTC afin de prévenir la transmission de la mère à lenfant du VHB, quel que soit le taux de CD4. Les ARVs doivent être poursuivis après laccouchement, dont TDF+3TC/FTC TDF (+3TC/FTC) doivent être maintenus même en cas de passage à un traitement de 2 ème ligne Femmes enceintes (3) 3- Que faire en cas de VHB ?

16 Idem adulte hors grossesse hors 1 er trimestre Lors du 1 er trimestre, utiliser un IP/r double dose Envisager un switch vers EFV aux 2-3èmes trimestres Femmes enceintes (4) 3- Que faire en cas de tuberculose ?


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