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LAM DU SUJET AGE - Age médian au diagnostic de LAM : - 62 ans (France 1982-1983) - 68 ans (USA 1973-1999) - Incidence croissante avec lâge : - avant 30.

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1 LAM DU SUJET AGE - Age médian au diagnostic de LAM : - 62 ans (France ) - 68 ans (USA ) - Incidence croissante avec lâge : - avant 30 ans : 1 cas nouveau/an/ à 60 ans :10 - après 80 ans : 20 cas nouveaux/an/ Perspectives démographiques (France) proportion de la population de plus de 60 ans : 21% en % en 2030

2 LAM DU SUJET AGE Biais de sélection -patients non signalés -patients non référés -patients non inclus Environ 2 tiers des patients de plus de 60 ans ne sont pas inclus dans les protocoles spécifiques Baudard, BJH, 1994 surestimation optimiste et trompeuse des résultats rapportés

3 LAM DU SUJET AGE - CARACTERISTIQUES 1) Liées au patient - fragilité du terrain, co-morbidités, - PS élevé au diagnostic 2) Liées à la LAM - Clone originel primitif - LAM souvent secondaire (SMD) (10 à 25%) - Anomalies cytogénétiques défavorables (-5, 5q-, -7, 7q-, complexes…)(20 à 30%) - Expression MDR1(50 à 75%) RC plus rares (toxicité, résistance) RC plus courtes

4 LAM DU SUJET AGE – OBJECTIFS DU TRAITEMENT 1) Survie à long terme : % à 2 ans, guérison? Lobtention de la RC est un préalable nécessaire mais non suffisant pour la survie à long terme 2) Survie la plus longue avec maladie : survie médiane (LAM peu évolutive chez 25% des patients âgés) 3) Qualité de la survie : difficile à évaluer : nombre et durée des hospitalisations, besoins transfusionnels, prise en charge à domicile retentissement des complications Apprécier les souhaits du patient et de sa famille

5 LAM DU SUJET AGE - APPROCHES THERAPEUTIQUES - Chimiothérapie intensive (CI) Schéma ou équivalents neutropénie > 20 jours - Chimiothérapie suboptimale (CSO) Schémas 2+5, 1+3 LD Ara-C, Ida orale - Approches innovantes anti-CD33, thérapeutiques ciblées, effet GVL… - Support + chimiothérapie palliative Quelle chimio ? Sur quels critères ?

6 LAM DU SUJET AGE – QUEL TRAITEMENT ? B. Löwenberg, JCO, patients, 72 ans (66 à 82) PS > 2 20%(pas de co-morbidités sévères) - Random CI (3 + 7) 31 patientsRC 58%, DC 10%, E 32% OS médiane 4,5 mois OS à 2 ans 17% Nuits à lhôpital 54% - Random Attentiste + palliatif (Ara-C 800mg+HU 6g en 7 j) 29 patients DC avant chimio 8 Chimio 21RP 5%, DC 47%, E 47% OS médiane 2,5 mois OS à 2 ans 0% Nuits à lhôpital 50%

7 LAM DU SUJET AGE – QUEL TRAITEMENT ? H. Tilly, JCO, patients incluables/126 LAM de novo,72 ans (65-83) - Random CI (Ara-C 200 x 7 + RBZ 100 x 4)46 patients - Random LD Ara-C (10mg/m2/12h x 21 j)41 patients RC / RPEchec/DCJours Hospit Survie Méd. 2 ans CI52% 2%15% 31%3413m 24% LD Ara-C32% 22%36% 10%289m 17% P=.12

8 CI – Etudes randomisées – Variantes Question Résultat Choix anthracycline D vs I vs MNS Dose Ara-CNS Dose Dauno 60 > 30 (p 0.04) Adjonction VPNS 6TGNS PSC833toxicité FCH en supportNS ( neutropénie) FCH en primingNS (DFS ?)

9 CI DES LAM DU SUJET AGE DE 60 A 75 ANS Etudes cliniques nombreuses mais patients souvent sélectionnés (LAM de novo, limite à 75 ans, PS <2) Référence = schéma ou équivalents Etudes de drogues nouvelles, de variations de doses, de ladjonction de FCH Résultats stables, globalement décevants RC 50 à 65% Mortalité toxique 15 à 35% Echec20 à 30% OS médiane 7 à 14 mois Pas davantage à réduire les doses de la CI classique Durée de neutropénie raccourcie de 5 jours par FCH Modalités optimales du traitement post-RC mal connues

10 GOELAM SA3 ET SA4 - Caractéristiques des patients SA3 N=240 SA4 N=294 Age médian (extrêmes) 66 (55-75) 68 (60-75) PS (%) GB (%) < /l /l FAB (%) M1,2,(3) M4,5 M0,6,7 55 (+2) 28 13, Cytogénétique (%) manquante normale ano favorable ano intermédiaire ano défavorable

11 GOELAM SA3 ET SA4 - Résultats globaux SA3 Ara-C-Ida + GM-CSF ou PCB N=232 SA4 Ara-C-Ida-GM-CSF ± Fluda N=289 INDUCTION RC Décès Echec 62% 16% 22% 64% 14% 22% DFS - médiane - à 2 ans 15 mois 33% 16,9 mois 40% OS - médiane - à 2 ans 12 mois 33% 11,3 mois 34%

12 GOELAM SA3 ET SA4 - % RC selon facteurs pronostiques SA3 N=232 SA4 N=282 AGE % % P= ,5% % P=.56 GB < /l /l 67% 45% P= % 50,5% P=.003 FAB1,2,3 63% 4,5 64% 0,6,7 52% P=.048 1,2 68% 4,5 60% 0,6 65,5% P=.065 Cytogénétique - manquante -normale -ano favorable -ano intermédiaire -ano défavorable 60% 77% 42% P= ,5% 75% 85% 64% 44% P=.002

13 SA4 - Overall Survival / group

14 SA4 - EFS / WBC count

15 SA4 - EFS / Cytogenetic data

16 LAM DU SUJET AGE – Facteurs pronostiques C. Leith, Blood, patients, 68 ans (56-88) LA secondaire50/21124% Cytogénétique défavorable52/16432% Expression MDR1 (MRK16)135/18971% Facteurs pronostiques indépendants (analyse multivariée) Cytog défLA IIMDR1âgeGB RC Résistance OS RFS % RC (2/17) si 3 facteurs pronostiques péjoratifs 12% RC (2/17) si 3 facteurs pronostiques péjoratifs 24% RC (9/37)si 2 24% RC (9/37)si 2 44% RC (4/9)si 1 44% RC (4/9)si 1 81% RC (22/27)si aucun facteur pronostique péjoratif 81% RC (22/27)si aucun facteur pronostique péjoratif

17 LAM DU SUJET TRES AGE > 75 ans (1) F. Ferrara, Haematologica, patients, 79 ans (76-86) SMD antérieur14% PS > 261% infection active 17% OptionCI 31% LDAra-C 10% Support +- HU 58% P RC7/22 32%0/71/41 OS4 mois (8 mois si RC) 4 mois5 mois.21 Durée hospit39j (3-83)12j7j.0001 ( 12 patients avec moelle hypoplasique, 0 chimio, OS médiane 8 mois)

18 LAM DU SUJET TRES AGE > 75 ans (2) N. Vey, ASH patients, 78 ans (75-91) SMD antérieur 10% Cancer antérieur 7% Cytogénétique (n=67) : défavorable15% Traitement : CI (3+7)40% RC 45%, DC 23%, E 32% Ida orale18% Palliatif42% Survie à 2 ans : globalement 17% après CI25% (48% si RC vs 6% si non RC) après ttt palliatif 30% chez les vivants à 3 mois

19 LAM DU SUJET TRES AGE > 80 ans (3) ans 80 ans Nombre patients Age médian PS > % % LDAra-C Ara-C standard HDAra-C 10% 21% 69% 10% 7% 83% RC48%31% DC J2824%48% Survie - médiane - à 1 an 5 mois 24% 0,8 mois 2/29 M. DeLima, BJH, 1996

20 LAM DU SUJET TRES AGE > 80 ans (4) R. Latagliata, Am J Med, patients, 82 ans (80-90) SMD antérieur 13%(+ cytopénie antérieure 10%) PS > 242% Comorbidité sévère62% Support seuln=20 (37%) Support + chimio palliativen=34 (63%) (si GB>15)(TG-Ara-C, HU-MP, LD Ara-C) Pas de RC ni RP OS médiane : 3 mois (0,2-24) (6 mois si support seul, 2,5 mois si chimio palliative) OS à 1 an : 11% 2 paramètres pronostiques pour OS : PS > 2 et GB > 50

21 LIMITES DE LA CI -- PROPOSITIONS (1) Il faut évaluer au diagnostic le taux de RC attendu par rapport au risque de mortalité toxique ou de résistance 1) CI contre-indiquée si risque excessif de décès précoce : si PS >2 ou âge > 80 (ou co-morbidités ou infection++) opter pour traitement de support + chimio palliative (± CSO secondaire si amélioration) 2) CI à discuter si risque excessif de résistance : si LA II ou cytogénétique défavorable (ou MDR1 +) Chimio modifiée ou autre approche en cours dévaluation : réversion MDR, anti-CD33, traitements ciblés, effet GVL… ou traitement palliatif si plusieurs facteurs péjoratifs

22 LIMITES DE LA CI - PROPOSITIONS (2) 3) CI classique dans les autres éventualités ou CSO modulable (LD Ara-C, Ida orale..) après 75 ans Pour le traitement du sujet très âgé, peu de données et aucun consensus actuellement - Traiter au cas par cas - Ou concevoir des essais thérapeutiques comparatifs adaptés aux diverses situations et y associer des études de la qualité de vie Apprécier au mieux les souhaits du patient et de sa famille


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