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Ronéo médecine durgence Les arrêts circulatoires 21/09/2007 OLAGNE Louis ORFEUVRE Benoît 1.

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1 Ronéo médecine durgence Les arrêts circulatoires 21/09/2007 OLAGNE Louis ORFEUVRE Benoît 1

2 L ARRÊT CARDIAQUE Année Pr. J.P. Viale UFR Grange Blanche Hôpital de la Croix-Rousse 2

3 L ARRÊT CARDIAQUE Physiopathologie –La définition : arrêt de toute activité cardiaque ; arrêt de la circulation sanguine privant ainsi tout organe de son substrat. –Le mécanisme cardiaque –Les causes –Les conséquences La réanimation cardio-pulmoniare (RCP) de base La réanimation cardiocirculatoire spécialisée La précocité de la réanimation dépend des devenirs de larrêt circulatoire. 3

4 Physiopathologie : définition Arrêt circulatoire = Arrêt Cardiaque = Arrêt Cardiocirculatoire = Arrêt Cardio respiratoire Arrêt de tout activité cardiaque efficace aboutissant à larrêt de la perfusion des organes vitaux 4

5 Arrêt cardiaque : une histoire récente = 1958 Premier bouche à bouche = 1960 Premier massage cardiaque externe = 1993 Le pronostic reste effroyable - 33 % Reprise dactivité cardiaque spontanée - 20 % Hospitalisés - 2,2 % Survivants En 2006, 2,4 % de survivants soit peu de progrès. 5

6 6

7 Le pronostic dépend : Dune réanimation cardiopulmonaire de base effectuée correctement et précocément précédant une réanimation cardiopulmonaire spécialisée et rapide. 7

8 l ECG présente trois aspects différents, qui conditionnent le pronostic et le traitement Asystolique : absence de systoles, de génération électrique et obtention dun ECG sans activité. Dissociation électromécanique : activité électrique sans activité mécanique. Fibrillation Physiopathologie : mécanismes 8

9 9

10 Asystole :Arrêt cardiaque vrai : traçé isoélectrique en diastole en systole ou bradycardie extrême Physiopathologie : mécanismes 10

11 Dissociation électro-mécanique Physiopathologie : mécanismes 11

12 Fibrillation ventriculaire –Tonique : oscillation ample et soutenue. Demande un choc pour rétablir une activité sinusale normale. –Atonique : légère frisée dactivité cardiaque sans grande amplitude. –ou torsade de pointe : bouffée dactivité Physiopathologie : mécanismes Meilleur pronostic en vue dun rétablissement après un arrêt circulatoire. 12

13 Fibrillation ventriculaire tonique 13

14 Fibrillation ventriculaire tonique 14

15 Fibrillation ventriculaire atonique 15

16 Fibrillation ventriculaire torsade de pointe 16

17 Cardiaques Circulatoires Anoxies Neurologiques Hydroélectrolytiques Accidentelles Physiopathologie : causes Les causes sont rangées par souffrance dorgane. 17

18 Physiopathologie : causes Dans 82% les causes sont dues à une activité cardiaque impuissante. 18

19 Cardiaques –Insuffisance coronarienne : coronaropathie ( 1 er diagnostic à suspecter) –Insuffisance cardiaque plus rarement Circulatoires: désamorçage –Hypovolémie vraie :hémorragie, brûlées –Hypovolémie relative / vasoplégie : choc anaphylactique 19

20 Respiratoires : anoxies : inefficacité de lappareil respiratoire –Centrales : Intoxications –Obstacles voies aériennes sup. CE, laryngite –Troubles de l hématose :Œdème aigu du poumon, état de mal asthmatique Centrales (Neurologiques) –Arrêt cardiaque réflexe –Traumatisme cranio-cérébral –Hypertension intracrânienne Souvent larrêt est secondaire à labsence dhématose. 20

21 Hydroélectrolytiques : dysfonctionnement de la cellule modifiant le potentiel de membrane doù une modification de la conduction provoquant un dysfonctionnement des myocites cardiaques. –Dyskaliémies –Dyscalcémies –Hypomagnésémie –Acidose Accidentelles : –Intoxications (tricyclique, quinidine, anti-arythmiques, …) –Electrisation –Noyade –Hypothermie... les causes accidentelles sont fréquentes 21

22 Résistance à l hypoxie différente selon les tissus. - Cerveau < 3 min. : mort cérébrale. -Coeur < 20 min. - Rein < 45 min. - Foie < 60 min. le cœur, le rein et le foie sont plus tolérants avec une possibilité de greffe si un problème survient. Physiopathologie : conséquences 22

23 LA RÉANIMATION CARDIO- PULMONAIRE DE BASE (RCP) 23

24 Les étapes de la prise en charge dun arrêt cardiaque Cest un algorithme. 24

25 Secouer lépaule par exemple en demandant si « tout va bien » à haute voix Suite de questions et de stratégies devant les réponses possibles à ces questions. Est-ce quil répond? 25

26 Appeler de laide Si le patient ne répond pas, cest la définition dun patient inconscient. Il faut alors en première instance demander de laide puis dans un deuxième temps lui dégager les voies aériennes. 26

27 Placer une main sur le front, et maintenir le maxillaire inférieur surélevé avec lautre Il peut être en asphyxie par diminution du tonus musculaire. Il faut donc subluxer les maxillaires pour décoller les parois antérieures et postérieures du pharynx. 27

28 Vue de détail 28

29 En cas de ventilation normale, mettre le patient en Position Latérale de Sécurité (PLS). 29 Si le patient ventile ensuite normalement, il faut éviter quil régurgite et inonde ses voies aériennes. Pour prévenir cela, il faut mettre le patient en PLS

30 Si le patient ne ventile pas de façon normale, même si le cœur bat,faites appeler de laide ou si vous êtes seul, laissez la victime pour demander de laide. Puis commencez le massage cardiaque externe 30 Le première manœuvre à réaliser est le massage cardiaque et non la ventilation.

31 Position des mains 31 Placer la paume de la main sur le 1/3 inf du sternum puis appliquer sa deuxième main dessus en position centrale.

32 32 Les bras doivent absolument être tendus afin de permettre une bonne endurance. Pour être efficace il faut être ni trop rapide ni trop lent afin de favoriser le flux sanguin dans les cavités cardiaques.

33 Effectuer une pression sur le sternum de 4-5 cm après chaque compression, lâcher la pression sans enlever les mains répéter la pression à un rythme denviron 100 /min (un peu moins que deux compressions par sec) 33 Le but est de comprimer la cavité cardiaque entre 2 plans durs : le sternum et la colonne. Cette compression va chasser le sang vers le circuit daval.

34 Après 30 compressions, ouvrir les voies aériennes à nouveau, en soulevant la tête et le menton comme précédemment. 34 Comprimer et relâcher 30 fois de suite. La fréquence est importante parce que le remplissage est plus lent que lexpulsion.

35 Pincer le nez avec la main qui maintient le front autoriser louverture de la bouche en maintenant le menton après une inspiration, insuffler lair dans les voies aériennes du patient sur une durée dune seconde vérifier que la cage thoracique se mobilise 35

36 Laisser le patient expirer en vérifiant que la cage thoracique se déprime Effectuer une autre insufflation Continuer la réanimation cardio- pulmonaire sur le même rythme 30:2 36 Lefficacité de la ventilation est vérifiée si la cage thoracique bouge.

37 Vérifier le caractère normal de la respiration en regardant, écoutant, et percevant lair expiré contre la joue. Ce geste demande 10 secondes. Ne pas confondre avec une respiration agonique « gasp » 37 Recommencer le cycle 30:2 tant que la ventilation spontanée nest pas revenue ou la venue des secours.

38 38 Il vaut mieux faire le massage cardiaque sans bouche à bouche que rien du tout. La ventilation ne sera pas nulle. Ce sera néanmoins moins efficace que le bouche à bouche.

39 1- En cas de volonté de ne pas pratiquer la ventilation, les compressions thoraciques doivent être continues Les risques pour le sauveteur sont une exceptionnelle transmission de tuberculose ou de SARS Aucune transmission de HIV na été rapportée. 39

40 Les études animales ont montré que la réanimation par compression cardiaque isolée peut être aussi efficace dans les premières minutes qui suivent un arrêt cardiaque non asphyxique. Chez ladulte, le devenir de larrêt cardiaque après réanimation cardiaque seule est meilleur quaprès absence de réanimation une ventilation même modérée suffit à maintenir un rapport ventilation- perfusion normal pendant la réanimation cardiorespiratoire. Cette ventilation peut être fournie par les mouvements de la cage thoracique et les « gasps » Néanmoins, la meilleure efficacité est apportée par la réanimation cardio- pulmonaire. 40

41 2- Utilisation dinterfaces de ventilation: La ventilation par un masque 41

42 2- Utilisation dinterfaces de ventilation: La ventilation par un ballon autogonflable 42

43 2- Utilisation dinterfaces de ventilation: La ventilation par un ballon autogonflable 43

44 2- Utilisation dinterfaces de ventilation: La ventilation par un « CombiTube » 44

45 2- Utilisation dinterfaces de ventilation: La ventilation après intubation orotrachéale 45

46 Obstruction des voies aériennes Diagnostic de sévérité 46

47 Obstruction des voies aériennes Conduite à tenir 47 Un malade capable de tousser peut inhaler et expirer. Lobstruction est donc incomplète.

48 Libération des voies aériennes La manoeuvre de Heimlich En position debout 48 Placer les 2 mains sur la partie antérieure de labdomen. Tirer violemment les 2 mains vers soi pour faire remonter le diaphragme et créer ainsi une possibilité dexpulsion du corps étranger.

49 Libération des voies aériennes La manoeuvre de Heimlich 49 En position couché

50 Utilisation du défibrillateur externe semi-automatique - DSA Si la victime ne répond pas et ne ventile pas normalement, faire demander un DSA, et de laide Commencer la réanimation cardiopulmonaire comme précédemment. Dès que le DSA est disponible: –Allumer le DSA et brancher les électrodes (une antérieure et une latérale gauche ) grâce à un aide si possible pendant la poursuite de la réanimation cardio-pulmoniare –Vérifier que lappareil indique quune défibrillation est indiquée : « choc indiqué »ou au contraire « pas de choc indiqué » –Sassurer que personne ne touche la victime pendant lanalyse du tracé 50

51 Utilisation du défibrillateur externe semi-automatique - DSA Si un choc électrique est recommandé –Sassurer que personne ne touche la victime –Déclencher le choc électrique ( J pour un choc biphasique, 360 J pour un monophasique, la machine se règle toute seule). –Sans chercher à vérifier lefficacité du choc électrique, reprendre la réanimation cardio- respiratoire pendant 2 minutes (5 séquences de massage cardiaque et ventilation 30:2).La désynchronisation du massage par rapport au choc na aucune importance. –Vérifier la présence dun rythme cardiaque, de la ventilation, et dun pouls au bout de ces deux minutes. 51

52 Utilisation du défibrillateur externe semi-automatique - DSA 52

53 LA RÉANIMATION CARDIOPULMON AIRE SPÉCIALISÉE 53

54 - 1- Défibrillation précoce :choc électrique - 2- Intubation et ventilation mécanique - 3- Médicamenteuse - 4- Selon les circonstances 54

55 1- Défibrillation précoce : Choc électrique des fibrillations ventriculaires et tachycardies ventriculaires sans pression artérielle 55

56 2- Intubation et ventilation mécanique Oxygène Intubation oro-trachéale Ventilation artificielle FR = 12 /min VT = 10 ml/kg FIO2 = 1 Ventilation et MCE indépendants 56 Cette intubation est plus efficace que notre propre ventilation manuelle. Elle permet de faire le massage cardiaque en continu.

57 Adrénaline Dose : 1 mg toutes les 3-5minutes Voie : voie veineuse périphérique ou à défaut endotrachéale (Dose: 3 mg) Voie veineuse centrale si disponible Proscrire voie intracardiaque 3- Réanimation spécialisée médicamenteuse 57 Propriété de vasoconstriction et effet inotrope positif. Essaye de transformer un arrêt cardiaque en asystole en fibrillation ventriculaire pour pouvoir faire un choc ensuite.

58 La vasopressine na pas montré davantages sur ladrénaline Aung K, Htay T. Vasopressin for cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2005;165:1724. Dose : 40 U Voie : voie veineuse périphérique 3- Réanimation spécialisée médicamenteuse 58 Si non admission, la vasopressine ne fait pas perdre de chance au malade.

59 Les médicaments antiarythmiques Amiodarone (Cordarone ® ) Indication: fibrillation ventriculaire réfractaire ( à partir du 3ème choc électrique) Dose : 300 mg en IV lent dilué dans du serum glucosé 5% Voie : voie veineuse centrale de préférence ou périphérique 3- Réanimation spécialisée médicamenteuse 59

60 Les médicaments antiarythmiques Lidocaine (Xylocaine ® ) Indication: fibrillation ventriculaire réfractaire ( à partir du 3ème choc électrique) quand lamiodarone nest pas disponible Dose : 100 mg en IV lent (1 -1,5 mg.kg -1 ) Voie : voie veineuse périphérique Si non admission, la lidocaïne ne fait pas perdre de chance au malade. Pas plus efficace que lamiodarone. 3- Réanimation spécialisée médicamenteuse 60

61 Les autres médicaments antiarythmiques Atropine: intérêt non démontré Calcium Indication: hyperkaliémie hypocalcémie intoxication par Ca bloqueurs Dose : 10 ml chlorure de calcium 10%0 mg en IV lent 3- Réanimation spécialisée médicamenteuse 61

62 Les autres médicaments Alcalinisants ( le patient est en acidose métabolique ) Indication: intérêt non démontré dans larrêt cardiaque seule indication: hyperkaliémie Dose : 50 mmol de bicarbonate sodique ( 50 ml dune solution à 8,4%) Intérêt non démontré car lacidose est un signal intracellulaire: la cellule va se mettre en économie dénergie. 3- Réanimation spécialisée médicamenteuse 62

63 Les autres médicaments Les solutés intraveineux En cas dhypovolémie, utiliser un soluté de remplissage. Parmi les solutés à disposition (cristaloides ou colloides), aucun na montré de supériorité. Soluté salé ou de type Ringer Eviter les solutés glucosés 3- Réanimation spécialisée médicamenteuse 63

64 4- Réanimation spécialisée selon les circonstances - Hypovolémie Remplissage vasculaire - Tamponnade Drainage péricardiaque - Pneumothorax Drainage pleural - Embolie pulmonaire Thrombolyse - Hypocalcémie CaCl - T. de pointe MgSO, Isuprel - Hypothermie RCP base + réchauffement - Bradycardie ( AC) Isuprel 64

65 Algorithme universel de prise en charge dun arrêt cardiaque 65

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