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Facteurs liés au patient pouvant limiter l'accès à un greffon pulmonaire: évolution actuelle. M. Boisseau, C. Picard, A. Roux, S. De Miranda, A. Hamid,

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1 Facteurs liés au patient pouvant limiter l'accès à un greffon pulmonaire: évolution actuelle. M. Boisseau, C. Picard, A. Roux, S. De Miranda, A. Hamid, D. Grenet, M. Stern Groupe de Transplantation Pulmonaire, Service de Pneumologie, Hôpital Foch, Suresnes (92), France État des connaissances: - La durée d'attente sur liste en France pour une transplantation pulmonaire (TP) a significativement diminué. - Grâce à l'amélioration des pratiques médicochirurgicales, certains facteurs propres au receveur tels qu'une petite taille, la séronégativité CMV ou les groupes sanguins moins représentés, ne limitent plus significativement l'accès a la TP. - Parallèlement, la meilleure connaissance des risques liés à l'alloimmunisation anti-HLA justifie des précautions dans la sélection des greffons, qui peut parfois être limitante. - Enfin, la fréquence des proliférations lymphoïde en cas de greffe en mismatch EBV pourrait justifier des mesures spécifiques. L'objectif de ce travail, est de donner une estimation de la fréquence de l'alloimmunisation anti-HLA et de la séronégativité EBV dans une population de receveurs de TP. Méthode: Les dossiers médicaux des 157 patients consécutifs ayant reçu une TP à l'hôpital Foch entre le 1er janvier 2008 et le 31 décembre 2011 ont été analysés de façon rétrospective, par lun et/ou lautre de 2 auteurs (MB, CP). Ont été exclus de lanalyse : les patients récusés du fait d'une contre-indication, les patients inscrits sur liste mais non transplantés dans cette période. Lors du bilan pré TP, tous les patients ont eu au moins une recherche d'anticorps anti-HLA et une sérologie pour le virus Epstein Barr (EBV). La méthode de recherche des anti-HLA utilisée de 2008 à 2010 était le test de dépistage LUMINEX® avec analyse par méthode Single Antigen uniquement en cas de positivité, puis en 2011, une méthode LUMINEX® Single Antigen d'emblée. Analyse statistique : Les données ont été analysées avec laide du logiciel XLstat®. Les variables quantitatives sont présentées en médiane [25ème ; 75ème percentiles]. Lanalyse est majoritairement descriptive. Le test de Mann et Whitney est utilisé pour la comparaison des variables quantitatives et le test du Chi-deux pour la comparaison des variables qualitatives. Un résultat du p inférieur à 5% est considéré comme statistiquement significatif. Âge lors de la greffe (1) 37 ans [25;51] Hommes/femmes 78/79 Pathologie respiratoire: - mucoviscidose - BPCO/emphysème - pneumopathie infiltrante fibrosante - autres (2) 85 (54%) 36 (23%) 25 (16%) 11 (7%) Année de réalisation de la greffe Délai entre la première consultation dans le centre et la greffe (1) 372 jours [204;661] Séronégativité EBV: Dix patients (6.4%) sont séronégatifs pour EBV. Lâge de ces 10 patients est significativement inférieur à celui du reste de la population (27 ans [18; 31], vs 38 ans [25; 52] ; p=0.003). Tous ont reçu un greffon EBV positif. Trois d'entre eux ont développé un lymphome après TP, fatal dans un cas. Discussion: Ce travail illustre la fréquence de l'alloimmunisation anti-HLA préformée chez les candidats à une TP, justifiant la recherche systématique avant inscription sur liste, conformément aux recommandations récentes (2). Concernant la méthode utilisée, l'utilisation en première intention de la méthode LUMINEX dépistage sous estime de moitié la fréquence du phénomène et justifierait la réalisation au moins une fois d'un test plus sensible. Le retentissement de l'alloimmunisation anti-HLA sur l'accès au greffon nest problématique que de façon ponctuelle. Néanmoins, il faut souligner que : - le retentissement pour les individus relativement fortement immunisés pourrait devenir supérieur en cas de situation moins favorable entre le flux de donneur et celui de receveur, - dans ce travail, une estimation chiffrée du flux de donneur compatible n'a été demandée à l'Agence de la Biomédecine qu'au cas par cas, conduisant à une sous estimation du retentissement réel de l'alloimmunisation sur l'accès à la TP. Concernant EBV, 6.4% des receveurs sont séronégatifs et se voient attribuer, en l'absence de règle spécifique de répartition un greffon de donneur positif, conduisant à un mismatch, associé dans notre série comme d'autres à un risque de 30% de lymphoprolifération post transplantation (3). La séroprévalence EBV étant liée à l'âge, il existe un probable biais de surestimation dans notre travail lié à une forte proportion de mucoviscidose. Néanmoins, cette situation rare mais non exceptionnelle devrait mener à une réflexion au développement de vaccins préTP ou à une discussion sur les modalités d'inscription sur liste des patients EBV négatifs. Absence de liens d'intérêts Résultats: La population d'étude est décrite dans le Tableau 1 Allo immunisation anti-HLA: Au moins un anticorps anti-HLA à été identifié chez: - 30 patients sur 101 (30%) par test LUMINEX dépistage® de 2008 à 2010, - 38 patients sur 56 (68%) par test LUMINEX single antigen® en Cette prévalence diffère statistiquement entre les 2 périodes (p<0.001). Chez 2 patientes aux antécédents de grossesse, les anti-HLA étaient compatibles avec moins de 10% des greffons disponibles, conduisant à la réalisation d'un protocole thérapeutique de désimmunisation pré TP (1) (1): exprimé en médiane [25;75]; (2): dilatation des bronches (5), lymphangioleïomyomatose (3), bronchiolite de lallogreffe de moelle (2), HTAP sur sclérodermie (1) Tableau 1- Population détude (n=157). Références: 1 - Vo A A, Lukovsky M, Toyoda M et coll. Rituximab and intravenous immune globulin for desensitization during renal transplantation. NEJM 2008; 359: Tait B D, Susal C, Gebel H M, Nickerson P W et coll. Guidelines on the Testing and Clinical Management Issues Associated With HLA and Non-HLA Antibodies in Transplantation.Transplantation 2013; 95: Chinnock R, Webber S A, Dipchand A I et coll. A 16-year multi-institutional study of the role of age and EBV status on PTLD incidence among pediatric heart transplant recipients.Am J Transplant 2012; 12: Conclusion: Pratiquer en amont du bilan pré TP une sérologie EBV et une recherche danticorps anti-HLA par méthode sensible pourrait permettre didentifier tôt certaines situations exceptionnelles et déclencher en temps voulu les discussions en centre spécialisé sur les conditions daccès à la TP de ces patients.


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