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1 Questions-réponses autour dun cas de légionellose en EHPAD Hygiène Risque et Qualité chez la personne âgée Jeudi 24 Septembre 2009 Lyon espace tête dor.

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1 1 Questions-réponses autour dun cas de légionellose en EHPAD Hygiène Risque et Qualité chez la personne âgée Jeudi 24 Septembre 2009 Lyon espace tête dor Nathalie ARMAND Pharmacien Hygiéniste Guillaume ALLIGIER Technicien sanitaire Véronique SIBUT Biotechnicienne en Hygiène Philippe BURLAT Médecin inspecteur de santé publique

2 2 Cas clinique Monsieur X et M.Y sont résidents dans lEHPAD « la belle fontaine » depuis quelques années. Fortement dépendants, ils ne sortent plus. Hébergés dans la même chambre, M.X présente une toux persistante depuis 8 jours traitée sans succès par AUGMENTIN ®

3 3 Cas clinique Le médecin traitant est rappelé et évoque une légionellose. –Quest ce quune légionellose? –Quel est lagent infectieux responsable? –Comment seffectue le diagnostic différentiel?

4 4 Quest ce quune légionellose? Infection respiratoire aigue basse Incubation de 2 à 10 jours voire 19 jours Signes cliniques: –Etat grippal fébrile et toux initialement non productive –Parfois : douleurs musculaires, anorexie, troubles digestifs (diarrhées) et/ou un état confusionnel –Evolution rapide vers une pneumopathie sévère nécessitant une hospitalisation Mortelle dans 15 à 20% des cas Guérison sous antibiothérapie (macrolides)

5 5 Quest ce quune légionellose? Affecte surtout les adultes Facteurs de risques : –Haut risque : immunodéprimés sévères; greffés et patients sous corticothérapie –Risque : Age > 50 ans Sexe masculin Fumeur Patients atteints dhémopathies malignes Maladie du greffon de lhôte Cancer surtout bronchopulmonaire Traitement immunosuppresseur Diabète Pathologie cardiaque, pulmonaire et insuffisance rénale Parfois alcoolisme

6 6 Quel est lagent infectieux responsable? Legionella pneumophila : –99% des cas Bactérie aérobie : –Origine environnementale : eaux douces de surface, eaux de forages, eaux thermales, eau de mer –Gram négatif Conditions de développement : –Maximale entre 25 et 42°C –Optimale à 37°C –Croissance stoppée ou éradiction au dessus de 50-60°C Interaction avec des protozoaires (amibes, etc.)

7 7 49 espèces 64 sérogroupes EnvironnementHomme toutes les espèces isolées Lp 1 : 30 % 19 espèces isolées Lp : 99 % des cas Lp 1 : 90 % des cas Legionella

8 8 La bactérie Culture sur milieu spécifique au laboratoire

9 9 Le diagnostic de légionellose Diagnostic clinique de pneumopathie: -Début : fièvre, myalgie, toux, céphalées, -Phase détat : dyspnée, toux, parfois expectorations -Signes évocateurs : Diarrhées, nausées, vomissements Confusions, délires, chutes Signes radiologiques Diagnostic différentiel biologique

10 10 Diagnostic biologique Antigène urinaire Prélèvements cliniques Examen direct Mise en culture Recherche sur le sang

11 11 Recherche sur les urines (antigènes solubles urinaires) Rapide 15 minutes Sensible 80% des urines concentrées Spécifique 99% à Lp sérogroupe 1 (90% des cas) Positif dès 2 à 3 jours après lapparition de la maladie

12 12 Prélèvements cliniques Avant lantibiothérapie LBA ou lavage bronchoalvéolaire AB ou aspiration bronchique Expectoration

13 13 Examen direct Par immunofluorescence sur prélèvements respiratoire Rapide (2 à 4 heures) Peu sensible Peu spécifique Faux positifs Diagnostic de légionellose à Lp sérogroupe 1 à 17

14 14 Mise en culture Longue 3 à 10 jours Négative si prise dantibiotique Difficile si pas de LBA Bonne spécificité mais mauvaise sensibilité Indispensable pour PCR

15 15 Recherche sur le sang Titre anticorps IgG, IgM, IgA Travail sur le sérum Peu sensible 10% Taux unique > à 1/256 ou multiplication par 4 du taux initial (au 2ième test) Diagnostic : Tardif Rétrospectif Autres sérogroupes que Lp1

16 16 La légionellose : maladie à déclaration obligatoire

17 17 Quelques chiffres Source InVS 1244 cas signalés en % en maison de retraite

18 18 Quelques chiffres Source InVS

19 19 Quelles mesures dhygiène autour du résident? Hygiène des mains? Port de masque pour les professionnels? gants? Tablier? Circuits : –Linge? –Déchets? –Vaisselle? Entretien des locaux?

20 20 Mesures dhygiène autour du résident –Précautions standard Hygiène des mains simple: PHA Port de masque pour les professionnels: non Gants, Tablier : non Linge, Déchets, Vaisselle, Entretien des locaux : pas de circuit particulier –Pas de PCH

21 21 Quelques chiffres Source InVS

22 22 Quelles mesures dhygiène autour du résident? Hygiène des mains? Port de masque pour les professionnels? gants? Tablier? Circuits : –Linge? –Déchets? –Vaisselle? Entretien des locaux?

23 23 Mesures dhygiène autour du résident –Précautions standard Hygiène des mains simple: PHA Port de masque pour les professionnels: non Gants, Tablier : non Linge, Déchets, Vaisselle, Entretien des locaux : pas de circuit particulier –Pas de PCH

24 24 Monsieur X peut-il contaminer son voisin M.Y ? Contamination possible de M.Y?

25 25 Contamination interhumaine? NON Contamination par voie respiratoire Inhalation deau contaminée diffusée en aérosols Fausses routes

26 26 Contamination environnementale? Possible Rechercher : –Si dautres résidents présentent la même symptomatologie –Et lorigine de linfection : Enquête environnementale Pour M.X, la légionellose est une infection, associée à lenvironnement des soins

27 27 Contamination environnementale Mesures environnementales : – Enquête environnementale Vérification de lexistence des prélèvements annuels Le cas échéant effectuer des prélèvements

28 28 Plan déchantillonnage Plan déchantillonnage programmé : –Annuel –Choix des points de prélèvement –Choix du mode de prélèvement : Contamination des points dusage Contamination du réseau Plan déchantillonnage en cas dinvestigation : –En urgence: investigation Légionellose pas de suivi annuel –Evaluation dune procédure Validation du plan déchantillonnage par le groupe EAU, le CLIN…

29 29 Choix des points de prélèvement En production : –Départ eau chaude sanitaire –Retour de boucle Au point dusage : –Points dusages représentatifs de lutilisation –Points défavorisés Nombre de points fonction du mode de production et de distribution

30 30 Modalité de prélèvement Volume : 1 litre Flacon : –Stérile –Avec neutralisant de désinfectant si nécessaire Fermer larrivée deau froide 1 er jet : dès louverture 2 ième jet : après écoulement

31 31 Fiche de prélèvement Comporte les renseignements suivants : -Nom du point échantillonné -Bâtiment, étage, localisation -Date et heure du prélèvement -Nature de leau : ECS, mitigée… -Fréquence dutilisation du point deau -Type de prélèvement (1 ou 2 jet) -Volume prélevé -Observation du préleveur : tartre, boue, couleur… -Températures relevées et temps de stabilisation (2°jet)

32 32 Acheminement et traitement au laboratoire Respect des conditions de transport : –Temps –Température Traitement : norme AFNOR NFT Compte rendu danalyse reprenant : –Renseignements portés par le préleveur –Numération des Legionella sp –Numération des Legionella pneumophilia et sérogroupe

33 33 Résultats Prélèvements effectués et traités au laboratoire –Limite de conformité? Conformes réorientation de lenquête Non conformes : –Signalement aux autorités sanitaires –Mise en place dun plan daction : Sécurisation des usages à risques Détermination de la cause de non conformité Mise en place de mesures nécessaires à la maîtrise des concentrations en légionelles Le cas échéant mesures curatives

34 34 Quelques chiffres Source InVS 1244 cas signalés en % en maison de retraite

35 35 Mesures curatives Chocs bactéricides : –Choc thermique: Élévation de température > 70°C Dans tout le réseau, Inconvénient : –Ecoulement de 30 minutes obligatoire à tout les points d'eaux –Risque de brûlure Avantages : –Destruction des légionelles, du biofilm, des protozoaires...

36 36 Mesures curatives –Choc chloré : Nettoyage et détartrage préalable Vérification de concentration de 2 mg/l en chlore libre au point de puisage Écoulement de tous les points d'eau Inconvénient : –Rinçage des réseaux obligatoire avant la remise en service –Sécurisation des utilisations Avantage : –Détérioration moindre des réseaux Mesures curatives

37 37 Efficacité du traitement Prélèvements de contrôle de contamination en légionelles En cas de résultats non conformes : –Nouveau choc bactéricide –Réalisation dun diagnostic de réseau

38 38 Sortie de crise Prélèvements conformes Levée des restrictions par les autorités sanitaires Poursuite du plan dactions : –Correction des défauts observés équilibrage panne retour d'eau –Traitement temporaire possible durant les travaux –Et toujours la maintenance en prévention…

39 39 Autres mesures à mettre en place Informer : – Le résident – La famille – Les professionnels

40 40

41 41 Conclusion Comment sont gérées sur Valence les alertes –Mission de léquipe dhygiène –Collaboration avec la DDASS santé- environnement

42 42

43 43 Fiche de signalement de contamination du réseau decs aux tutelles

44 44 Réglementation Circulaire interministérielle n° DGS/DHOS/DGAS/2009/264 du 19 Août 2009relativr à la mise en œuvre du plan stratégique national de prévention des infections associées aux soins Loi n° du 9 août 2007, relative à la politique de santé publique Code de la Santé Publique, articles R ; R ; L ; R ; L ; R à 46 et R Décret n° du 11 janvier 2007 relatif à la sécurité sanitaire des eaux destinées à la consommation humaine Circulaire n° DGS/SD7A/DHOS/E4/DGAS/SD2/2005/493 du 28 octobre 2005 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements sociaux et médico-sociaux dhébergement pour personnes âgées. Circulaire n° DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 n° 2002/243 du 22 avril 2002, relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé Référentiels techniques « Eau des établissements pour Personnes âgées ; Maîtrise des risques sanitaires - Groupe EAU SANTE- édité par Le L.E.N. MEDICAL » 2008 Guide technique DHOS/ DGS « LEau dans les établissements de santé » juillet 2005 Guide technique « Comment gérer le risque lié aux Légionelles –DDASS de lEure et DDASS de la Seine Maritime ; DRASS de haute Normandie - juin 2002 « Guide technique de maintenance des réseaux deau destinés à la consommation humaine à lintérieur des bâtiments » - CSTB édition


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