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Programme de formation des formateurs pour les soins infirmiers du cancer du sein Sponsorisé par l'Initiative de partenariat avec le Moyen-Orient du Département.

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1 Programme de formation des formateurs pour les soins infirmiers du cancer du sein Sponsorisé par l'Initiative de partenariat avec le Moyen-Orient du Département d'État des États- Unis

2 Radiothérapie

3 Historique de la radiothérapie (RT) dans le traitement du cancer du sein

4 Principes d'administration La dose de RT est déterminée par : –La radiosensibilité de la tumeur –La tolérance des tissus sains –Le volume de tissu à irradier Mesure de la dose –Le gray (Gy) a remplacé le rad (dose de radiation absorbée) en tant que terme officiel pour le dosage des radiations –1 Gy = 100 rad –1 cGy = 1 rad

5 Techniques utilisées dans la RT Le traitement par radiothérapie externe est la méthode la plus fréquente d'administration de RT –La radiothérapie d'intensité modulée utilise l'imagerie tomographique pour planifier la thérapie Cible le tissu du sein tout en épargnant le tissu sain –Solutions pour la RT suite à une thérapie de conservation du sein (thérapie conservatrice du sein, tumorectomie) Irradiation partielle du sein Irradiation partielle et accélérée du sein

6 Planification du traitement Consultation préliminaire –Doit avoir lieu avant le début de toute thérapie locale ou systémique –Passe en revue le rôle spécifique de la RT –Détermine la méthode d'administration du traitement Planification du traitement –Aussi appelée simulation –Son objectif est de déterminer la dose spécifique à administrer à la zone traitée et à minimiser la dose administrée aux tissus sains. –Dure environ une heure

7 Le rôle de l'infirmière dans la RT contre le cancer du sein consiste à : –Fournir des informations concernant l'utilisation de la RT dans le traitement du cancer du sein –Fournir des informations concernant la planification du traitement et le calendrier de traitement –Éduquer les patientes et les aider à faire face aux effets secondaires potentiels –Fournir une assistance morale aux patientes et à la personne qui les soutient pendant le traitement par irradiation. Rôle des soins infirmiers

8 Utilisation de la RT contre le cancer du sein L'utilisation de la RT dans le traitement contre le cancer du sein concerne les cas suivants –Traitement local primaire (adjuvant) en association avec une thérapie conservatrice du sein –Traitement postmastectomie Prévention des récidives locales –Traitement métastatique Contrôle des lésions métastatiques Contrôle de la douleur et soins palliatifs

9 Traitement local primaire C'est la méthode chirurgicale choisie pour l'ablation de la tumeur qui dictera la nécessité de recourir à la RT. –Il se peut que la mastectomie ne nécessite pas de RT. –La thérapie conservatrice du sein nécessite toujours une RT adjuvante. Pour les patientes qui ne nécessitent pas de chimiothérapie adjuvante, la RT commence généralement un mois après la fin de la chirurgie. Chez les patientes qui reçoivent une chimiothérapie adjuvante, la RT commence un mois après la fin de la chimiothérapie et avant la thérapie hormonale.

10 Contre-indications pour les thérapies conservatrices du sein Les contre-indications pour les thérapies conservatrices du sein comprennent –RT antérieure au niveau du sein ou de la paroi de la cage thoracique –Grossesse –Calcifications suspectes ou d'apparence malignes diffuses –Marges positives persistantes après la chirurgie –Maladie multicentrique

11 Contre-indications pour les thérapies conservatrices du sein Les contre-indications pour les thérapies conservatrices du sein comprennent –Maladie active des tissus conjonctifs (ex : sclérodermie, lupus) –Présence d'une tumeur importante dans un petit sein, ce qui limite la possibilité d'obtenir un résultat esthétique –Les tumeurs supérieures à 5 cm –Les femmes de 35 ans ou moins, ou les femmes préménopausées avec une mutation BRCA1 ou BRCA2 connue.

12 RT externe Une irradiation de tout le sein est administrée avec une source de rayonnement externe et des photons de 6 MV produits par un accélérateur de particules linéaire. –Cette thérapie avec des photons de 6 MV offre un compromis entre la protection de la peau et un traitement jusqu'à 1,5 cm sous la surface de la peau. –Un troisième champ antérieur peut être ajouté si la fosse axillaire supérieure et la fosse supraclaviculaire sont traitées. Le champ est incliné latéralement de manière à ce que la colonne cervicale soit exclue.

13 RT externe Une irradiation de tout le sein est administrée avec une source de rayonnement externe et des photons de 6 MV produits par un accélérateur de particules linéaire. –Si toute la zone axillaire est traitée, le champ est étendu latéralement et inclut une partie de la calotte humérale. –La paroi de la cage thoracique et les ganglions mammaires internes sont également traités par des champs tangentiels.

14 RT externe

15 Planification du traitement La planification du traitement est également appelée simulation, lors de laquelle une série de radiographies sont effectuées afin de délimiter le sein et les ganglions lymphatiques.

16 Planification du traitement par radiothérapie d'intensité modulée La radiothérapie d'intensité modulée utilise l'imagerie tomographique pour définir les champs de traitement. Cela permet d'éviter de toucher les organes internes. –La radiothérapie d'intensité modulée diminue la toxicité dans les poumons. –Le sein gauche se trouve sur le parenchyme cardiaque.

17 Dosage La sensibilité aux radiations indique la proportion de cellules survivantes après l'exposition à une dose donnée de radiations ionisantes. Une RT suivant une thérapie conservatrice du sein est généralement administrée cinq jours par semaine pendant six semaines, pour un total de 4 500–5 000 cGy en fractions quotidiennes de 180–200 cGy. Une fois la RT terminée, la patiente reçoit généralement une dose de complément sur le site de la tumeur primaire, où l'on trouve l'essentiel de la maladie résiduelle microscopique.

18 Radiothérapie postmastectomie (RTPM) La RTPM est indiquée pour réduire le taux de récidive loco-régionale chez les groupes suivants : –Patientes avec au moins quatre ganglions lymphatiques axillaires positifs –Patientes avec des tumeurs de plus de 5 cm –Patientes avec des marges positives ou proches (moins de 1 mm).

19 Radiothérapie postmastectomie (RTPM) Le traitement commence dans un délai de six semaines après la chirurgie ou la chimiothérapie. Plusieurs champs sont concernés, dont la paroi de la cage thoracique, les ganglions axillaires, mammaires internes et supraclaviculaires. La paroi de la cage thoracique est traitée avec une dose totale de cGy sur cinq semaines.

20 RTPM et reconstruction mammaire Le risque de complications augmente avec l'ajout de RT immédiatement après la reconstruction mammaire. –Risque de contracture capsulaire augmenté de manière importante Les résultats esthétiques sont variés chez les patientes qui subissent une reconstruction immédiate à l'aide d'une technique du lambeau associée à une RT. Les patientes doivent être averties du risque de modifications des tissus complexes pouvant survenir suite à la RT.

21 Traitement métastatique et palliatif Contrôle local de la récidive de la paroi de la cage thoracique après une mastectomie Traitement de la douleur Prévention ou stabilisation des factures osseuses pathologiques

22 Traitement métastatique et palliatif Traitement des urgences oncologiques –Compression de la moelle épinière –Métastases cérébrales –Radiothérapie externe pour les lésions cérébrales –Radiothérapie stéréotaxique première fraction (radiochirurgie) administrée par le biais du scalpel gamma

23 Curiethérapie

24 Curiethérapie interstitielle

25 Curiethérapie à bas débit de dose Une admission à l'hôpital est nécessaire. –Des précautions contre les radiations sont nécessaires conformément aux directives de l'établissement. On utilise de l'iridium 192 ou de l'iodine 125. Des rubans sont chargés dans les cathéters.

26 Curiethérapie à bas débit de dose La source reste dans la poitrine jusqu'à une semaine. Elle administre une dose de 45–60 Gy. Les sources et les cathéters sont retirés avant la sortie de l'hôpital.

27 Curiethérapie à haut débit de dose Traitement externe –Aucune précaution contre les radiations n'est nécessaire. Utilise le chargement différé contrôlé à distance. –Après environ 30 minutes de traitement, les sources sont réintégrées dans le système de chargement différé. Administre une dose de 34–37 Gy en deux fractions quotidiennes Le traitement dure de quatre à cinq jours.

28 Implications pour les soins infirmiers de la curiethérapie Surveiller les infections au niveau des sites d'insertion. Les cathéters à demeure nécessitent des précautions contre les radiations conformément aux directives de l'établissement. –Le personnel soignant doit porter des badges dosimètres. –La signalétique de la chambre doit être accrochée à l'extérieur de la porte. –Prévenir la patiente et ses visiteurs concernant les précautions contre les radiations.

29 Curiethérapie endocavitaire

30 Procédure MammoSite ® Le ballonnet peut être mis en place au moment de la tumorectomie –S'il est inséré ultérieurement, l'échographie sert à guider le cathéter dans le siège tumoral. –Une tomographie confirmera son positionnement. –Le ballonnet doit être en contact avec toute la surface intérieure de la cavité de la tumorectomie. Procédure externe CHDD iridium 192

31 Procédure MammoSite ® Deux fractions quotidiennes de 3–4 Gy Dose totale de 34 Gy en cinq à sept jours Aucune précaution liée aux radiations n'est nécessaire pour la patiente ou le personnel soignant

32 Soins infirmiers du cathéter MammoSite ® Risque d'infection –Envisager une prophylaxie antibiotique Changement du pansement tous les jours et PRN –Le changement du pansement peut être effectué par un infirmier spécialisé en radiothérapie. –La patiente et sa famille doivent être mis au courant des procédures de changement du pansement et d'évaluation de la peau. Formation de la patiente et de sa famille –Signaler toute fièvre ou signe d'infection. –Ne pas prendre de douche ni plonger le cathéter dans l'eau. –Effectuer un changement de pansement pour montrer que l'on a compris comment procéder.

33 Effets secondaires de la radiothérapie

34 Effets secondaires de la RT Aigus, à court terme –Fatigue –Réactions cutanées –Œdème du sein –Péricardite Chroniques, à long terme –Lymphœdème –Plexopathie brachiale –Poumon radiothérapique –Fractures des côtes

35 Effets secondaires de la RT

36

37 Fatigue Effet secondaire fréquent et persistant de la RT Effets négatifs sur les activités quotidiennes et la qualité de vie Prévenir les patientes qu'elles doivent s'attendre à être fatiguées et prendre les mesures nécessaires

38 Fatigue Gestion –Planifier ses activités et économiser son énergie –Hiérarchiser ses activités –Incorporer des périodes de repos et dormir suffisamment –Modification du mode de vie/techniques complémentaires Massage Exercices doux, comme la marche ou le yoga

39 Prévenir les radiodermites Pendant le traitement –Garder la peau propre et sèche –Laver avec de l'eau et sécher en tapotant –Si nécessaire, utiliser uniquement du savon doux sans parfum –Porter des vêtements doux et lâches –Éviter de porter des soutiens-gorge à armature –Ne pas appliquer sur la zone de crèmes, lotions ou savons contenant du déodorant, des particules métalliques ou de l'alcool –Éviter d'exposer la zone traitée au soleil ou à la lumière ultraviolette

40 Gestion des radiodermites Après le traitement –Ne pas exposer la zone traitée à des températures extrêmes –Utiliser régulièrement des crèmes ou lotions hydratantes –Éviter d'exposer la zone traitée à la lumière ultraviolette –Porter des vêtements doux, lâches et secs en coton afin d'éviter toute irritation supplémentaire

41 Gestion des radiodermites Après le traitement –Garder la zone au frais et au sec –Prendre de la diphénhydramine en cas de léger prurit –Envisager le recours à des pansements hydrocolloïdes en cas de desquamation importante

42 Évaluation de la peau

43 Activité d'évaluation de la peau Quel grade attribueriez-vous à la photo A ? Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Quel grade attribueriez-vous à la photo B ? Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 A B

44 Toxicités cardiaques Péricardite –Aiguë ; apparaît généralement pendant la RT ou peu après –Toux sèche, fatigue, dyspnée, douleur thoracique –Peut être asymptomatique –Constatations objectives Bruit de frottement, épanchement péricardique, cardiomégalie –Traitées avec des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, des diurétiques et des médicaments pour le cœur

45 Toxicités cardiaques Insuffisance cardiaque –Chronique ; peut apparaître plusieurs années après la RT –Toux sèche, fatigue, dyspnée, œdème –Constatations objectives Troisième bruit, œdème, cardiomégalie, diminution de la fraction d'éjection ventriculaire gauche –Traitée par des médicaments pour le cœur

46 Toxicité pulmonaire Poumon radiothérapique –Chronique ; peut apparaître de un à trois mois après la RT –Toux sèche chez 50%–60% des patientes –Dyspnée –Peut être confondu avec une pleurésie –Traité par corticosteroïdes

47 Lymphœdème Étiologie –Perturbation de l'écoulement lymphatique due à l'ablation des ganglions axillaires lors de la chirurgie Facteurs de risque –Surpoids (indice de masse corporelle 25) –Dissection complète du ganglion axillaire (par rapport au ganglion sentinelle) –Irradiation axillaire –Mastectomie –Au moins quatre ganglions axillaires positifs –Aspiration des fluides après la chirurgie –État du cancer actif

48 Implications pour les soins infirmiers Les infirmières spécialisées en oncologie doivent connaître les solutions de traitement par RT. Les infirmières doivent appliquer leurs connaissances fondées sur des résultats cliniques et leurs interventions afin d'améliorer le traitement de la patiente. L'assistance aux patientes au cours du traitement par RT implique le traitement des effets physiques et psychologiques.


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