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Recherche évaluative processus-résultats sur les psychothérapies de troubles complexes et chroniques en pratique clinique par X. Briffault, B. Lapeyronnie,

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1 Recherche évaluative processus-résultats sur les psychothérapies de troubles complexes et chroniques en pratique clinique par X. Briffault, B. Lapeyronnie, M. Thurin, J.M. Thurin, M. Villamaux Consultant : D Widlöcher

2 Mise en place dun réseau de recherche sur les psychothérapies évaluation résultats et processus de troubles complexes et chroniques traités dans des conditions naturelles cas décrits et structurés de façon contrôlée suivant approche quantitative et qualitative dans une perspective cumulative et de réseau

3 Introduction (1) Expertise collective Inserm 2004 : une première étape Son principal apport : un état des lieux approfondi des études réalisées, des méthodologies actuelles et de leur évolution Deux constats émergent : –Absence quasi complète de données empiriques sur usage, pratique et résultats des psychothérapies en France –Limites des ECRs par rapport aux cas « réels » les troubles pluriels, complexes et chroniques, qui constituent une part importante de la demande de psychothérapie en psychiatrie, ne sont pas pris en compte ; la communauté symptomatique de surface peut masquer des différences profondes dans les groupes (personnalité notamment) qui interviennent dans les résultats ; les facteurs dits « de processus » (phase de la psychothérapie, interactions patient-thérapeute-technique) ne sont pas pris en compte ; La distinction des techniques par « marques » est relativement artificielle.

4 Introduction (2) Mouvement international de conception détudes avec –une meilleure représentativité clinique, incluant cas complexes et chroniques –une validité du même ordre que les précédentes –Un objectif général : apporter réponse structurée et cumulative à la question : Quel est le traitement pertinent pour ce genre de patient, suivant quelles modalités, et par quels mécanismes peut-il agir ? Comment prendre en considération le caractère à la fois individuel, disséminé et complexe (moyenne : 2,5 troubles de laxe I + troubles de la personnalité) des cas traités ? –Développer une approche multicentrique détudes pragmatiques de cas –Les organiser selon gabarit méthodologique commun –Les réunir dans une une base Développement détudes naturalistes quasi-expérimentales de haut niveau (description plus complète du diagnostic, du contexte (actuel, histoire des troubles et du patient) et des facteurs de processus, permettant utilisation déléments appariés ou stratifiés additionnels)

5 Mise en oeuvre Compte tenu de la faiblesse de la recherche dans ce domaine, nous avons prévu dassocier une action de promotion de la recherche à sa mise en place qui comprend 3 phases –Développer et tester la méthode –La diffuser et développer la base de données –Analyser les données recueillies (prédictions, comparaisons) Une partie du dispositif est déjà en fonctionnement

6 Une action conçue en plusieurs étapes I. Promotion de la recherche et développement de collaborations ( Associations, équipes de recherche, international) A. Revue de littérature et étude méthodologique pilote B. Multicentrique et base de données Communication juin 2005 (Conférence) « Techniques-Psychothérapiques » Site de Documentation Analyses Veille, Recherche, Formation Groupes de pairs Outil informatique commun Février > Avril > Avril 2005Juin > Collection de cas Comparaisons effectives processus-résultats > techniques-psychothérapiques Groupes de pairs Analyse des variations Guides de pratique Études Retour sur les pratiques Mise en relation études efficacité potentielle Unité dappui II. Mise en place de la recherche C. Analyse données et premiers résultats Communication Mars 2005 (Encéphale) Communication Avril 2005 (PLR)

7 I. Promotion recherche et collaborations Techniques-psychothérapiques 13 % de lactivité de Psydoc- France Chaque jour : 300 clients distincts servis, 900 pages accédées, 50 Mo délivrés Une centaine darticles traduits, 3000 fichiers, une base bibliographique indexée Une lettre dinformation mensuelle diffusée dans la communauté professionnelle

8 IIa. Étude pilote (quasi-expérimentale en milieu naturel) Quel est le traitement pertinent pour ce genre de patient, suivant quelles modalités, et par quels mécanismes peut-il agir ? Développer une recherche compatible avec les conditions cliniques habituelles. 1. Diagnostic précis et fiable Formulation psychopathologique ESM, Core, DSM-IV Données contextuelles 2. Identification précise de la technique utilisée + ingrédients actifs durant phases de psychothérapie 3. Analyse précise des résultats mesurés dans dimensions Facteurs processus Variables thérapeutes Ingrédients techniques Variables patients PQS

9 IIa. Étude pilote Diagnostic 3 entretiens groupe de pairs Formulation du cas ESM, Core, DSM IV Définition du but objectifs intermédiaires stratégie Évaluation initiale2 mois et 6 mois Évaluation du fonctionnement (Hoglend) Processus et technique utilisée Psychotherapy Process Q-set 1 an et/ou terminaison ESM, Core, DSM IV Hoglend Psychotherapy Process Q-set Évaluation par le patient Schéma du protocole

10 II.b. Développement du réseau Suppose un ensemble de mesures daccompagnement –Information générale, analyse de réalisations analogues à létranger, interventions externes, publications, développement de collaborations (réalisés en ) –Présentation du protocole « pilote » (et ouverture de groupes de pairs) –Formation des participants (sur site, télé-réunions, cyberconférences, …) (en cours et maquettes prêtes) –Développement de la base de données (cahier des charges et modalités possibles de réalisation préparés) –« Packages » méthodologiques individuels : incluant outil informatique et méthode de recueil des données (réalisation en cours) Et des moyens structurels pour en assurer le fonctionnement

11 Étude pragmatique de cas Un cas : formellement, une collection ordonnée dans le temps de valeurs de variables de résultats et de processus Un protocole : une manière spécifique, contrôlée et documentée dorganiser la collecte, le codage et la structuration des données de cas Une base de cas : un regroupement informatisé de nombreux cas, collectés selon plusieurs protocoles, doté doutils puissants de recherche, danalyse et de synthèse de données, ainsi que des procédures de collecte et de sécurisation des données

12 Exemple de cas sur un protocole spécifique Un cas Appréciation (2)Élaboration (3)Actes (4) Théorie Méthode Manuel Formation Expérience Suivi (5) Post- Évaluation (7) Pré-thérapie Fin de thérapie Fin du suivi Accès à la thérapie (1) (a)(b)(c)(e)(f)(g)(h) Bouclage (6) Représentation du Patient Représentation du thérapeute Représentation de la relation et du processus Conception heuristique Adhésion - origines de la demande - antécédents - données démographiques… - traitement psychotrope en cours - présentation par le patient de ses difficultés et de sa demande - … [Notes de séance formatées] Évaluation clinique Diagnostic psycho- pathologique ESM DSM (5 axes) Formulation du cas symptômes et problèmes évènements et stress précipitants évènements de vie ou stress prédisposant mécanismes explicatifs Buts, objectifs intermédiaires, stratégie Suivi Hoglend Caractérisation de la psychothérapie PPQS APS Alliance thérapeutique Par groupe de pairs

13 Un cas Patients Thérapeutes Un cas Appréciation (2)Élaboration (3)Actes (4) Théorie Méthode Manuel Formation Expérience Suivi (5) Post- Évaluation (7) Pré-thérapie Fin de thérapie Fin du suivi Accès à la thérapie (1) (a)(b)(c)(e)(f) (g) (h) Bouclage (6) Représentation du Patient Représentation du thérapeute Représentation de la relation et du processus Conception heuristique Adhésion - origines de la demande - antécédents - données démographiques… - traitement psychotrope en cours - présentation par le patient de ses difficultés et de sa demande - … [Notes de séance formatées] Évaluation clinique Diagnostic psycho- pathologique ES M DSM (5 axes) Formulation du cas symptômes et problèmes évènements et stress précipitants évènements de vie ou stress prédisposant mécanismes explicatifs Buts, objectifs intermédiaires, stratégie Suivi Hoglend Caractérisation de la psychothérapie PPQS APS Alliance thérapeutique Par groupe de pairs Une base de cas Des possibilités de recherche et de statistiques multi-critères Méthodes MotifsDiagnosticsObjectifsProcessusChangements Une base de cas

14 II.C. Analyse des données et premiers résultats La méthodologie générale est exposée dans LEncéphale (à paraître) Réunions de présentation et comparaison des résultats Analyse et publication des résultats Choix de thématiques de recherche et de réalisation détudes Peut être interrogé par des partenaires sur des questions spécifiques

15 Résultats attendus Meilleure efficacité des pratiques psychothérapeutiques Possibilité de choix des stratégies en fonction de lexpérience accumulée dans des situations cliniques réelles Meilleure visibilité des recours psychothérapeutiques possibles pour le grand public Diminution des écarts entre chercheurs et praticiens, meilleur rendement de la recherche

16 Sources dinspiration Fishman (Prevention and treatment, 2000) : base de données informatisée détudes pragmatiques de cas; Zarin (American Journal of Psychiatry) : réseau de recherche fondé sur les pratiques; Lévy & Ablon (Psychoanalyst Psychologist) : recherche fondée sur les résultats et les processus, analyses détaillées de séances; Gabbard, Gunderson & Fonagy (Arch. Gen. Psychiatry, 2002) : étude multisite sur les résultats et les processus; Barkham & Hardy (British Medical Bulletin) : besoin détudes defficacité réelle dans des conditions ordinaires, et au delà des « marques » de thérapie; Blagys & Hilsenroth (Clinical Psychology, et Cl Psy Review) ) : distinction et spécificités des ingrédients psychothérapiques des différentes méthodes Matt & Navarro (Clin. Psychol. Review) : enjeu majeur = recherches sur lefficacité réelle. Lutz (Psychotherapy Research) : recherche en psychothérapie centrée sur le patient, en relation à base et profils de cas.

17 Coordonnateur : –Dr J.M. Thurin : Psychiatre, AIH Psy Paris. Membre de l'expertise chargé spécifiquement de l'approche psychodynamique. A coordonné notamment deux recherches sur l'évaluation des psychothérapies (Inserm) et organisé plusieurs formations sur ce thème. Coordonne le D.U. Stress, traumatisme et pathologies (Paris VI). Rédacteur en chef de Pour la recherche. Anc.président FFP. Consultant : –Pr Daniel Widlöcher. Professeur Emérite à l'Université Paris 6. Ancien Chef de service à la Salpêtrière Membre de l'Association Psychanalytique de France. Président de l'Association Psychanalytique Internationale Collaborateurs –Mr X. Briffault : Chercheur au CNRS en section 34 (Représentations, langages – Communication). Travaille en sociologie de la santé mentale, sous la direction dAlain Ehrenberg au CESAMES (laboratoire mixte CNRS, Paris V, INSERM)technologies informatiques (informatique linguistique, collaboration assistée par ordinateur) –Dr B. Lapeyronnie : Psychiatre, AIH Psy Bordeaux, Gestalt-thérapeute didacticienne, directrice adjointe de lInstitut Français de Gestalt-thérapie. –Mme M. Thurin : Docteur en Sciences du langage (Paris V). Linguiste. Enseignante Paris VI.analyse de discours en psychopathologie à partir de patients en psychothérapie ; utilisation des nouvelles technologies Internet dans le domaine de la documentation et de la formation continue –Mr M. Villamaux : Psychologue, pratique l'approche systémique au CMP Recherche & Rencontres (75004) et est chercheur au Centre de Santé Mentale et de Réadaptation de Paris (MGEN), où il étudie les pratiques de soins et la psychothérapie Équipe

18 Coordonnées de léquipe Jean-Michel Thurin - Daniel Widlöcher - Xavier Briffault - Brigitte Lapeyronnie - Monique Thurin - Michael Villamaux -


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