Recherche évaluative processus-résultats sur les psychothérapies de troubles complexes et chroniques en pratique clinique par X. Briffault, B. Lapeyronnie,

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1 Recherche évaluative processus-résultats sur les psychothérapies de troubles complexes et chroniques en pratique clinique par X. Briffault, B. Lapeyronnie, M. Thurin, J.M. Thurin, M. Villamaux Consultant : D Widlöcher

2 Mise en place d’un réseau de recherche sur les psychothérapies
évaluation résultats et processus de troubles complexes et chroniques traités dans des conditions naturelles cas décrits et structurés de façon contrôlée suivant approche quantitative et qualitative dans une perspective cumulative et de réseau

3 Introduction (1) Expertise collective Inserm 2004 : une première étape
Son principal apport : un état des lieux approfondi des études réalisées, des méthodologies actuelles et de leur évolution Deux constats émergent : Absence quasi complète de données empiriques sur usage, pratique et résultats des psychothérapies en France Limites des ECRs par rapport aux cas « réels »  les troubles pluriels, complexes et chroniques, qui constituent une part importante de la demande de psychothérapie en psychiatrie, ne sont pas pris en compte ; la communauté symptomatique de surface peut masquer des différences profondes dans les groupes (personnalité notamment) qui interviennent dans les résultats ; les facteurs dits « de processus » (phase de la psychothérapie, interactions patient-thérapeute-technique) ne sont pas pris en compte ; La distinction des techniques par « marques » est relativement artificielle.

4 Introduction (2) Mouvement international de conception d’études avec
une meilleure représentativité clinique, incluant cas complexes et chroniques une validité du même ordre que les précédentes Un objectif général : apporter réponse structurée et cumulative à la question : Quel est le traitement pertinent pour ce genre de patient, suivant quelles modalités, et par quels mécanismes peut-il agir ? Comment prendre en considération le caractère à la fois individuel, disséminé et complexe (moyenne : 2,5 troubles de l’axe I + troubles de la personnalité) des cas traités ? Développer une approche multicentrique d’études pragmatiques de cas Les organiser selon gabarit méthodologique commun Les réunir dans une une base Développement d’études naturalistes quasi-expérimentales de haut niveau (description plus complète du diagnostic, du contexte (actuel, histoire des troubles et du patient) et des facteurs de processus, permettant utilisation d’éléments appariés ou stratifiés additionnels)

5 Mise en oeuvre Compte tenu de la faiblesse de la recherche dans ce domaine, nous avons prévu d’associer une action de promotion de la recherche à sa mise en place qui comprend 3 phases Développer et tester la méthode La diffuser et développer la base de données Analyser les données recueillies (prédictions, comparaisons) Une partie du dispositif est déjà en fonctionnement

6 Une action conçue en plusieurs étapes
techniques-psychothérapiques Unité d’appui I. Promotion de la recherche et développement de collaborations (Associations, équipes de recherche, international) Février > « Techniques-Psychothérapiques » Site de Documentation Analyses Veille, Recherche, Formation Analyse des variations Guides de pratique Études II. Mise en place de la recherche Mise en relation études efficacité potentielle Avril > Avril 2005 Juin > 2006 -> A. Revue de littérature et étude méthodologique pilote B. Multicentrique et base de données C. Analyse données et premiers résultats Groupes de pairs Groupes de pairs Communication Avril 2005 (PLR) Communication Mars 2005 (Encéphale) Communication juin 2005 (Conférence) Retour sur les pratiques Collection de cas Comparaisons effectives processus-résultats Outil informatique commun

7 I. Promotion recherche et collaborations
Techniques-psychothérapiques 13 % de l’activité de Psydoc-France Chaque jour : 300 clients distincts servis, 900 pages accédées, 50 Mo délivrés Une centaine d’articles traduits, 3000 fichiers, une base bibliographique indexée Une lettre d’information mensuelle diffusée dans la communauté professionnelle

8 IIa. Étude pilote (quasi-expérimentale en milieu naturel)
Quel est le traitement pertinent pour ce genre de patient, suivant quelles modalités, et par quels mécanismes peut-il agir ? Développer une recherche compatible avec les conditions cliniques habituelles. 1. Diagnostic précis et fiable Formulation psychopathologique ESM, Core, DSM-IV Données contextuelles Ingrédients techniques 2. Identification précise de la technique utilisée + ingrédients actifs durant ≠ phases de psychothérapie PQS Variables thérapeutes Facteurs processus Variables patients 3. Analyse précise des résultats mesurés dans ≠ dimensions

9 IIa. Étude pilote Schéma du protocole Évaluation initiale
2 mois et 6 mois Diagnostic 3 entretiens <-> groupe de pairs Évaluation du fonctionnement (Hoglend) Processus et technique utilisée Psychotherapy Process Q-set Formulation du cas ESM, Core, DSM IV 1 an et/ou terminaison ESM, Core, DSM IV Hoglend Psychotherapy Process Q-set Évaluation par le patient Définition du but objectifs intermédiaires stratégie

10 II.b. Développement du réseau
Suppose un ensemble de mesures d’accompagnement Information générale, analyse de réalisations analogues à l’étranger, interventions externes, publications, développement de collaborations (réalisés en ) Présentation du protocole « pilote » (et ouverture de groupes de pairs) Formation des participants (sur site, télé-réunions, cyberconférences, …) (en cours et maquettes prêtes) Développement de la base de données (cahier des charges et modalités possibles de réalisation préparés) « Packages » méthodologiques individuels : incluant outil informatique et méthode de recueil des données (réalisation en cours) Et des moyens structurels pour en assurer le fonctionnement

11 Étude pragmatique de cas
Un cas : formellement, une collection ordonnée dans le temps de valeurs de variables de résultats et de processus Un protocole : une manière spécifique, contrôlée et documentée d’organiser la collecte, le codage et la structuration des données de cas Une base de cas : un regroupement informatisé de nombreux cas, collectés selon plusieurs protocoles, doté d’outils puissants de recherche, d’analyse et de synthèse de données, ainsi que des procédures de collecte et de sécurisation des données

12 Exemple de cas sur un protocole spécifique
Un cas Appréciation (2) Élaboration (3) Actes (4) Théorie Méthode Manuel Formation Expérience Suivi (5) Post- Évaluation (7) Pré-thérapie Fin de thérapie Fin du suivi Accès à la thérapie (1) (a) (b) (c) (e) (f) (g) (h) Bouclage (6) Représentation du Patient Représentation du thérapeute Représentation de la relation et du processus Conception heuristique Adhésion origines de la demande antécédents - données démographiques… - traitement psychotrope en cours présentation par le patient de ses difficultés et de sa demande … [Notes de séance formatées] Évaluation clinique Diagnostic psycho-pathologique ESM DSM (5 axes) Formulation du cas symptômes et problèmes évènements et stress précipitants évènements de vie ou stress prédisposant mécanismes explicatifs Buts, objectifs intermédiaires, stratégie Suivi Hoglend Caractérisation de la psychothérapie PPQS APS Alliance thérapeutique Par groupe de pairs

13 Une base de cas Un cas Patients Thérapeutes Appréciation (2) Élaboration (3) Actes (4) Théorie Méthode Manuel Formation Expérience Suivi (5) Post- Évaluation (7) Pré-thérapie Fin de thérapie Fin du suivi Accès à la thérapie (1) (a) (b) (c) (e) (f) (g) (h) Bouclage (6) Représentation du Patient Représentation du thérapeute Représentation de la relation et du processus Conception heuristique Adhésion origines de la demande antécédents - données démographiques… - traitement psychotrope en cours présentation par le patient de ses difficultés et de sa demande … [Notes de séance formatées] Évaluation clinique Diagnostic psycho-pathologique ESM DSM (5 axes) Formulation du cas symptômes et problèmes évènements et stress précipitants évènements de vie ou stress prédisposant mécanismes explicatifs Buts, objectifs intermédiaires, stratégie Suivi Hoglend Caractérisation de la psychothérapie PPQS APS Alliance thérapeutique Par groupe de pairs Une base de cas Des possibilités de recherche et de statistiques multi-critères Méthodes Motifs Diagnostics Objectifs Processus Changements

14 II.C. Analyse des données et premiers résultats
La méthodologie générale est exposée dans L’Encéphale (à paraître) Réunions de présentation et comparaison des résultats Analyse et publication des résultats Choix de thématiques de recherche et de réalisation d’études Peut être interrogé par des partenaires sur des questions spécifiques

15 Résultats attendus Meilleure efficacité des pratiques psychothérapeutiques Possibilité de choix des stratégies en fonction de l’expérience accumulée dans des situations cliniques réelles Meilleure visibilité des recours psychothérapeutiques possibles pour le grand public Diminution des écarts entre chercheurs et praticiens, meilleur rendement de la recherche

16 Sources d’inspiration
Fishman (Prevention and treatment, 2000) : base de données informatisée d’études pragmatiques de cas; Zarin (American Journal of Psychiatry) : réseau de recherche fondé sur les pratiques; Lévy & Ablon (Psychoanalyst Psychologist) : recherche fondée sur les résultats et les processus, analyses détaillées de séances; Gabbard, Gunderson & Fonagy (Arch. Gen. Psychiatry, 2002) : étude multisite sur les résultats et les processus; Barkham & Hardy (British Medical Bulletin) : besoin d’études d’efficacité réelle dans des conditions ordinaires, et au delà des « marques » de thérapie; Blagys & Hilsenroth (Clinical Psychology, et Cl Psy Review) ) : distinction et spécificités des ingrédients psychothérapiques des différentes méthodes Matt & Navarro (Clin. Psychol. Review) : enjeu majeur = recherches sur l’efficacité réelle. Lutz (Psychotherapy Research) : recherche en psychothérapie centrée sur le patient, en relation à base et profils de cas.

17 Équipe Coordonnateur : Consultant : Collaborateurs
Dr J.M. Thurin : Psychiatre, AIH Psy Paris. Membre de l'expertise chargé spécifiquement de l'approche psychodynamique. A coordonné notamment deux recherches sur l'évaluation des psychothérapies (Inserm) et organisé plusieurs formations sur ce thème. Coordonne le D.U. Stress, traumatisme et pathologies (Paris VI). Rédacteur en chef de Pour la recherche. Anc.président FFP. Consultant : Pr Daniel Widlöcher. Professeur Emérite à l'Université Paris 6. Ancien Chef de service à la Salpêtrière Membre de l'Association Psychanalytique de France. Président de l'Association Psychanalytique Internationale Collaborateurs Mr X. Briffault : Chercheur au CNRS en section 34 (Représentations, langages – Communication). Travaille en sociologie de la santé mentale, sous la direction d’Alain Ehrenberg au CESAMES (laboratoire mixte CNRS, Paris V, INSERM)technologies informatiques (informatique linguistique, collaboration assistée par ordinateur) Dr B. Lapeyronnie : Psychiatre, AIH Psy Bordeaux, Gestalt-thérapeute didacticienne, directrice adjointe de l’Institut Français de Gestalt-thérapie. Mme M. Thurin : Docteur en Sciences du langage (Paris V). Linguiste. Enseignante Paris VI.analyse de discours en psychopathologie à partir de patients en psychothérapie ; utilisation des nouvelles technologies Internet dans le domaine de la documentation et de la formation continue Mr M. Villamaux : Psychologue, pratique l'approche systémique au CMP Recherche & Rencontres (75004) et est chercheur au Centre de Santé Mentale et de Réadaptation de Paris (MGEN), où il étudie les pratiques de soins et la psychothérapie

18 Coordonnées de l’équipe
Jean-Michel Thurin - Daniel Widlöcher - Xavier Briffault - Brigitte Lapeyronnie - Monique Thurin - Michael Villamaux -