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Gastroparésie: Aspects cliniques et nouvelles modalités thérapeutiques S Bruley des Varannes Symposium « Les Troubles Fonctionnels Digestifs » ALGER 25.

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1 Gastroparésie: Aspects cliniques et nouvelles modalités thérapeutiques S Bruley des Varannes Symposium « Les Troubles Fonctionnels Digestifs » ALGER 25 avril 2010

2 Gastroparésie : généralités Prévalence Symptômes de gastroparésie 4% Diabétiques % des patients ont des symptômes % retard de VG Dyspeptiques % retard de VG ou symptômes

3 Etiologies des gastroparésies Soykan et al. Dig Dis Sci 1998;43:

4 Gastroparésie : causes médicamenteuses Anticholinergic agents Antidepressants ß-adrenergic agonists Calcium channel blockers Ganglion-blocking agents Levodopa Nicotine Octreotide Opiates Tranquillizers Vincristine Koch Dig Dis Sci 1999; 44:

5 La coordination antro-pyloro-duodénale : un facteur clef

6 La coordination antro-pyloro-duodénale Phases 1 - Propulsion 2 - Evacuation et rétropropulsion 3 - Rétropropulsion et broyage

7 Koch et al. Dig Dis Sci 1999; 44: Anomalies neuromusculaires au cours de la gastropathie diabétique

8 Meal BAG VOLUME (mL) TIME (min) Vmax response duration control volume La prise alimentaire induit une relaxation rapide et ample de lestomac proximal

9 Relaxation gastrique post-prandiale dans la dyspepsie Contrôles Dyspepsie Temps (min) V (mL) * ** *** Zerbib et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999

10 Vidange Gastrique des différents nutriments

11 Nausées – vomissements – plénitude post prandiale Vomissements répétés tardifs (à distance du repas) Symptômes de dyspepsie fonctionnelle (chevauchements +++) Médiocre corrélations clinico-fonctionnelles dans la dyspepsie fonctionnelle. Evaluation retentissement nutritionnel - qualité de vie Gastroparésie : Aspects cliniques

12 Cinétiques de vidange gastrique des solides et des liquides

13 Gastroparésie : mesurer la vidange gastrique Scintigraphie : la référence Isotope stable 13 C octanoate Ultrasonographique IRM SPECT Capsule télémétrique SmartPill® Marqueurs radio-opaques EGG – Barostat – manométrie antro-duodénale

14 Breath test aux isotopes stables 13 C-sodium octanoate solid Absorption duodénale – foie – oxydation Détection du 13 CO 2 air expiré Ratio 13 CO 2 / 12 CO 2 Bonne reproductibilité diagnostique Pas de superposition valeurs scinti/ valeurs BT

15 Single photon emission computed tomography (SPECT) images FastingPostprandial

16 IRM Repas marqué gadolinium

17 Gastroparésie : approche thérapeutique prokinétiques Hygiène de vie Support diététiques antiémétiquesanalgésiques Gastroparésie (>10% de rétention isotopique après 4h)

18 Gastroparésie : Hygiène de vie Supports diététiques Equilibre hydro-électrolytique - glycémique Pauvre en fibres alimentaires - graisses Fragmentation repas (4-6/j) – mixés / liquides Solutions liquides nutritives Activités physiques - post-prandiales ?

19 Gastroparésie : prokinétiques (30 min avant repas + coucher) Métoclopramide Dompéridone Erythromycine Cisapride – Tegaserod Futur ? : -Antagonistes D2- agonistes sérotonine (itopride, sulpiride, rensapride, mosapride …) -Agonistes des motilines R (azithromycine, mitemcinal, atilmotin, ghréline…) -Autres (CCK1 antagonistes, Histamine blockers …)

20 Erythromycine : activité motrice gastro-duodénale. Neural receptor seems more sensitive to erythromycin than muscle receptor Coulie et al., Gut 1998;43: i.v. Erythromycin 40 mgi.v. Erythromycin 200 mg

21 Erythromycin Causes a Dramatic Increase in the Gastric Emptying Rate in Diabetic Gastroparesis Healthy subjects Placebo Erythromycin 200 mg Janssens et al., N Engl J Med 1990

22 Bruley des Varannes et al., Gastroenterology 1995;109:32-9. Erythromycin Increases Proximal Gastric Tone

23 Gastroparésie : antiémétiques Phénothiazines 5HT 3 antagonistes Anti-histamine H 1 Antidépresseurs TC faibles doses Autres (cannabinoïdes, benzodiazépines, anti NK1…)

24 Gastroparésie : électrostimulation gastrique

25 Justificatifs Electrostimulation Gastrique La prise en charge thérapeutique des gastroparésies est difficile, et l'efficacité des traitements médicaux dans les formes sévères est médiocre. Dans la gastroparésie, il existe des anomalies de l'activité myoélectrique gastrique (dysrythmies, brady- tachy- gastrie, couplage électromécanique inconstant...).

26 Les ondes lentes déterminent le rythme des potentiels de pointe surajoutés (responsables des contractions)

27 Stimulation électrique gastrique Intérêts cliniques La stimulation électrique antrale, permanente et à une fréquence supra-physiologique, peut modifier l'activité électro-mécanique gastrique. Chez des patients ayant une gastroparésie sévère et résistante aux traitements, la stimulation électrique antrale : - réduit significativement la fréquence des vomissements - améliore la cinétique de VG chez quelques patients - améliore l'état nutritionnel (sevrage de nutrition artificielle) et pourrait représenter une thérapeutique de la gastroparésie. Ces résultats justifient la mise en oeuvre d'une étude contrôlée (en cross over).

28 Procédure de stimulation Electrodescorporéo-antrales

29 Fréquence de lactivité électrique gastrique en réponse à la stimulation électrique chez le chien baseline Pacing frequency cycles/min Fréquence(cycles/min) Familoni et al Dig Dis Sci 1997

30 Activité Contractile Gastrique en Réponse à la Stimulation Electrique en Réponse à la Stimulation Electrique Familoni et al Dig Dis Sci min Activité mécanique gastrique basale Activité mécanique gastrique 3 cpm Activité mécanique gastrique 4,5 cpm Activité mécanique gastrique 30 cpm

31 Stabilité du rythme électrique de base Entraînement électro-mécanique aux fréquences de stimulation élevées Stimuli longs Régularisation rythme électrique de base Stimuli courts Réduisent nausées-vomissements (médiation vagale) Stimulation Electrique Gastrique - Synthèse

32 Etude pilote : Objectif Evaluer la faisabilité et l'efficacité clinique de la stimulation électrique gastrique par des électrodes insérées dans la musculeuse antrale, et reliées à un stimulateur implanté, pendant une période d'un an chez des malades ayant une gastroparésie sévère GEMS Study Group Digestion 2002:66:

33 Procédure de stimulation Stimulation Itrel III® 12 c.p.m. 12 c.p.m. 5 mA 5 mA 2 x 330 ms (intervalle 70 ms) 2 x 330 ms (intervalle 70 ms) Electrodes corporéo-antrales GEMS Study Group Digestion 2002:66:

34 Malades étudiés Suivi 38 patients - 28 femmes, 10 hommes 38 patients - 28 femmes, 10 hommes Age 36 ans (18-49) Age 36 ans (18-49) Ancienneté de la gastroparésie 5,9 ans (1 - 20) Ancienneté de la gastroparésie 5,9 ans (1 - 20) Etiologie- idiopathique n = 24 Etiologie- idiopathique n = 24 - diabétiquen = 9 - postchirurgicale n = 5 Implantation permanente n = 33 Implantation permanente n = 33 - exclusion en cours ou après phase 1n = 5 Suivi à. 3 moisn = 25 Suivi à. 3 moisn = moisn = mois n = 23 GEMS Study Group Digestion 2002:66:

35 Effets de la stimulation électrique gastrique sur les vomissements* Médianes (1er et 3 ème quartiles) - * p < 0,05 Test de Wilcoxon Vomissements/ semaine stimulationtemporaire n= mois mois n=25n=22n=19 prépost *** * GEMS Study Group Digestion 2002:66: * : idem nausées

36 Stimulation provisoire 3 mois 6 mois 12 mois Patients *34/3821/3122/3015/29 Améliorée8 (24)9 (41)11 (50)7 (47) Identique17 (50)11 (52)8 (36)6 (40) Ralentie9 (26)1 (5)3 (14)2 (13) Effets de la stimulation électrique gastrique sur la vidange gastrique isotopique des solides GEMS Study Group Digestion 2002:66:

37 Effets de la désactivation du stimulateur A 6 moisn = 26 A 6 moisn = 26 - Refus de désactivationn = 1 - Demande de réactivation < 1 semn = 7 - Accentuation des symptômesn = 8 - Absence de modificationn = 8 - Amélioration des symptômesn = 2 Passage "spontané" en "off"n = 7 Passage "spontané" en "off"n = 7 - Réapparition des symptômesn = 7 GEMS Study Group Digestion 2002:66:

38 Effets sur le poids et le traitement général Poids Gain moyen à 12 mois (n = 23) : 8,7% (p = 0.007) Support nutritionnel Entéral Basal : n = 1112 mois : n = 3 ParentéralBasal : n = 312 mois : n = 2 Prokinétiques - antiémétiques Prokinétiques Basal : n = 2012 mois : n = 8 AntiémétiquesBasal : n = 1312 mois : n = 8 GEMS Study Group Digestion 2002:66:

39 Conclusions La stimulation électrique antrale permanente chez des patients ayant une gastroparésie sévère et résistante aux traitements : - réduit significativement la fréquence des vomissements - améliore la cinétique de VG chez quelques patients - pourrait représenter une thérapeutique de la gastroparésie. Ces résultats justifient la mise en oeuvre d'études contrôlées (en cross-over).

40 FIN

41 Pharmacotherapy of GI motility disorders: present and future Present Approved drugs : metoclopramide, domperidone and cisapride Drugs that can be used: erythromycin (iv and oral), leuprolide, octreotide, clonidine Future CCK A antagonists (loxiglumide) Motilides (without anti-microbial effect) Agonists/antagonists of 5-HT receptors

42 GEMS Study Group Digestion 2002:66: Protocole d'étude (2) pré-entréeScintigraphieVomissementsNausées 6 mois "on" "off" 3 mois "on" 12 mois "on" Stimulation permanente Stimulation temporaire ScintigraphieVomissementsNauséesScintigraphieVomissementsNauséesScintigraphieVomissementsNauséesScintigraphieVomissementsNauséesScintigraphieVomissementsNausées semaines pré-inclusion fin stimulation temporaire 12 mois

43 Effets de la stimulation électrique gastrique sur les nausées Médianes (1er et 3 ème quartiles) - * p < 0,05 Test de Wilcoxon Nausées/ semaine stimulation temporaire n= mois n=13n=8n=2 prépost *** GEMS Study Group Digestion 2002:66:

44 Effets de la stimulation électrique gastrique sur la vidange gastrique % du T Solides Liquides3612 mois mois stimulationtemporaire n=21n=11n=9n=33612 stimulationtemporaire n=16n=9n=8n=3 % du T50 Médianes (1er et 3 ème quartiles) - * p < 0,05 Test de Wilcoxon * GEMS Study Group Digestion 2002:66:

45 Stimulation Short-pulse Long-pulse Short-pulse train° Width (ms) 0, * Amplitude (mA) Frequency (cpm) 20 10%>ECA 14 ° via acupuncture points * pulse 500 s - frequency of the pulses in each train : 25 Hz Methods of Electrical Stimulation Chen et al. Gastroenterology 2003;124:401-9.

46 Familoni et al Dig Dis Sci Pacing frequency cycles/min baseline Motility index (relative units) * p<0.05 * * Activité Contractile Gastrique en Réponse à la Stimulation Electrique en Réponse à la Stimulation Electrique

47 Diabeticgastropathy Failure of fundic relaxation Lack of antro- duodenal coordination Gastric dysrhythmia Gastroparesis Antral hypomotility Antral dilation Koch Dig Dis Sci 1999; 44:

48 Mesure du tonus de lestomac proximal par le barostat

49


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