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1 LienV1-V2 et nouveautés V2 : le retour dexpérience du Centre Hospitalier de Langres Lionel Petitot Responsable qualité JIQH 2006 –

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Présentation au sujet: "1 LienV1-V2 et nouveautés V2 : le retour dexpérience du Centre Hospitalier de Langres Lionel Petitot Responsable qualité JIQH 2006 –"— Transcription de la présentation:

1 1 LienV1-V2 et nouveautés V2 : le retour dexpérience du Centre Hospitalier de Langres Lionel Petitot Responsable qualité JIQH 2006 – La Villette 27 & 28 novembre 2006 Atelier 5 : « La V2 pour les nuls! » (De la V1 à la V2)

2 2 La démarche qualité du CH Langres et la problématique de pérennisation La démarche qualité du CH Langres et la problématique de pérennisation Le lien V1-V2 Le lien V1-V2 Lintégration des nouveautés V2 dans la réalisation de lauto évaluation Lintégration des nouveautés V2 dans la réalisation de lauto évaluation La visite en V2 La visite en V2 Propositions Propositions

3 3 La démarche qualité du CH Langres et la problématique de pérennisation

4 4 Le Centre Hospitalier de Langres Sous préfecture de Haute-Marne Sous préfecture de Haute-Marne Zone dattractivité de habitants (population rurale et vieillissante) Zone dattractivité de habitants (population rurale et vieillissante) 179 lits sanitaires (médecine, obstétrique, urgences, surveillance médicale continue, médecine jour, SSR, LS, UHCD) 179 lits sanitaires (médecine, obstétrique, urgences, surveillance médicale continue, médecine jour, SSR, LS, UHCD) Pole de santé constitué avec une clinique chirurgicale (bloc opératoire en GIE) Pole de santé constitué avec une clinique chirurgicale (bloc opératoire en GIE)

5 5 Le bilan de la V1 au CH Langres Un engagement précoce dans la procédure Un engagement précoce dans la procédure Une implication forte de tout le personnel Une implication forte de tout le personnel Les conclusions du Collège perçues comme un encouragement (pas de réserve) Les conclusions du Collège perçues comme un encouragement (pas de réserve) Le maintien du comité de pilotage (COPIL) Le maintien du comité de pilotage (COPIL) La mise en place dune cellule qualité La mise en place dune cellule qualité Une volonté affichée de pérenniser la démarche qualité Une volonté affichée de pérenniser la démarche qualité

6 6 La bonne volonté ne suffit pas… et la dynamique retombe Le sentiment du personnel de létablissement (examen réussi, peu de changements sur le terrain….) Le sentiment du personnel de létablissement (examen réussi, peu de changements sur le terrain….) Un comité de pilotage qui ne se réunit plus Un comité de pilotage qui ne se réunit plus D autres priorités pour létablissement (lélaboration du projet détablissement) D autres priorités pour létablissement (lélaboration du projet détablissement)

7 7 Un constat dessoufflement partagé par de nombreux établissements sur le plan national LANAES évoque clairement une difficulté à pérenniser les démarches engagées (Manuel, 2004) LANAES évoque clairement une difficulté à pérenniser les démarches engagées (Manuel, 2004) Leffet « retombée du soufflé » (6 ème journée CCECQA, 2004) Leffet « retombée du soufflé » (6 ème journée CCECQA, 2004) Difficultés à maintenir la mobilisation pour les établissements accrédités, dautant plus que la démarche qualité semble se confondre pour le personnel avec la procédure daccréditation (Étude DHOS, 2003) Difficultés à maintenir la mobilisation pour les établissements accrédités, dautant plus que la démarche qualité semble se confondre pour le personnel avec la procédure daccréditation (Étude DHOS, 2003) La « dépression post-accréditation » (CH Dreux, 2002) La « dépression post-accréditation » (CH Dreux, 2002) Étude auprès de 25 établissements de santé (Master Paris V, 2005) Étude auprès de 25 établissements de santé (Master Paris V, 2005)

8 8 Lidée du CH Langres pour relancer la dynamique Utiliser la mise en place dune démarche intégrée de gestion des risques (système de signalement des événements indésirables) comme levier de pérennisation de la démarche qualité dans la période séparant les deux procédures Utiliser la mise en place dune démarche intégrée de gestion des risques (système de signalement des événements indésirables) comme levier de pérennisation de la démarche qualité dans la période séparant les deux procédures Cette mise en place a permis dinsuffler un nouvel état desprit, une nouvelle culture Cette mise en place a permis dinsuffler un nouvel état desprit, une nouvelle culture

9 9 Les facteurs de pérennisation identifiés par le CH Langres, et vérifiés auprès de 25 établissements Des comités qualité confirmés dans leur mission de définition des objectifs Des comités qualité confirmés dans leur mission de définition des objectifs Des responsables qualité formés Des responsables qualité formés Des professionnels associés et impliqués Des professionnels associés et impliqués Une politique de communication institutionnelle autour du programme qualité Une politique de communication institutionnelle autour du programme qualité Lassociation des démarches damélioration de la qualité et de gestion des risques Lassociation des démarches damélioration de la qualité et de gestion des risques

10 10 Deux conditions supplémentaires à réunir pour espérer une pérennisation à long terme Des démarches bénéficiant dune véritable reconnaissance institutionnelle (nécessaire à toute déclinaison transversale) Des démarches bénéficiant dune véritable reconnaissance institutionnelle (nécessaire à toute déclinaison transversale) Une implication forte des décideurs permettant dasseoir une nouvelle culture. Une implication forte des décideurs permettant dasseoir une nouvelle culture.

11 11 Les étapes clés de la période « entre V1-V2 » au CH Langres Accréditation sans réserve en 2002 Accréditation sans réserve en 2002 Création cellule qualité et élaboration du PAQ en 2003 Création cellule qualité et élaboration du PAQ en 2003 Formation du RQ en 2004/2005 (DIU/Master) Formation du RQ en 2004/2005 (DIU/Master) Mise en place du signalement des EI en 2004 Mise en place du signalement des EI en 2004 Début auto évaluation V2 deuxième trimestre 2005 Début auto évaluation V2 deuxième trimestre 2005 Visite des experts en octobre 2006 Visite des experts en octobre 2006

12 12 Le lien V1-V2

13 13 Le PAQ et les revues de plan Un PAQ structuré dès 2003 (au même moment que la création de la cellule qualité) et validé par la direction Un PAQ structuré dès 2003 (au même moment que la création de la cellule qualité) et validé par la direction Des objectifs simples et clairement définis Des objectifs simples et clairement définis Ces objectifs sont déclinés en actions damélioration (fiches action) Ces objectifs sont déclinés en actions damélioration (fiches action) Des pilotes et des échéanciers pour chacune des actions damélioration planifiées Des pilotes et des échéanciers pour chacune des actions damélioration planifiées Un suivi organisé dans le cadre de revues de plan annuelles (revues de direction) Un suivi organisé dans le cadre de revues de plan annuelles (revues de direction) Mise à disposition des experts visiteurs lors de la visite V2 Mise à disposition des experts visiteurs lors de la visite V2

14 14 Le suivi des recommandations de lANAES Les 8 recommandations sont intégrées dans le PAQ Les 8 recommandations sont intégrées dans le PAQ Comme pour tous les autres objectifs du PAQ, des bilans détape régulièrement réalisés Comme pour tous les autres objectifs du PAQ, des bilans détape régulièrement réalisés Des priorités dégagées en début dauto évaluation V2 pour mener à leur terme les actions damélioration en lien avec les décisions du Collège (Dossier patient / Évaluation du personnel) Des priorités dégagées en début dauto évaluation V2 pour mener à leur terme les actions damélioration en lien avec les décisions du Collège (Dossier patient / Évaluation du personnel) Large communication réalisée autour des recommandations V1 et sur lauto évaluation (notamment auprès des professionnels de létablissement) Large communication réalisée autour des recommandations V1 et sur lauto évaluation (notamment auprès des professionnels de létablissement)

15 15 Le volet méthodologique Document évolutif (3 parties /3 phases) Document évolutif (3 parties /3 phases) Élaboré avec laide du chef de projet HAS Élaboré avec laide du chef de projet HAS Description synthétique des axes principaux de la politique qualité Description synthétique des axes principaux de la politique qualité Description du suivi réalisé (ou en cours) des décisions du collège de laccréditation (V1) Description du suivi réalisé (ou en cours) des décisions du collège de laccréditation (V1) Un volet méthodologique clair facilite la rencontre entre le comité de suivi V1-V2 et les EV Un volet méthodologique clair facilite la rencontre entre le comité de suivi V1-V2 et les EV

16 16 La cohérence densemble des projets de létablissement V1 Projet détablissement V2 PAQ

17 17 Lintégration des nouveautés V2 dans la réalisation de lauto évaluation

18 18 La fiche navette Récapitulatif des différents contrôles externes (plus de thèmes dans la fiche navette que dans les fiches sécurité) Récapitulatif des différents contrôles externes (plus de thèmes dans la fiche navette que dans les fiches sécurité) Date du dernier contrôle, nom des organismes, oui ou non il y a des recommandations formulées par lorganisme de contrôle, les modalités de suivi sont réalisées, en cours de réalisation, ou non prises en compte Date du dernier contrôle, nom des organismes, oui ou non il y a des recommandations formulées par lorganisme de contrôle, les modalités de suivi sont réalisées, en cours de réalisation, ou non prises en compte Envoyée 6 mois avant la visite Envoyée 6 mois avant la visite Fiches sécurité élaborées pour lenvoi de la fiche navette, et mises à jour pour la visite Fiches sécurité élaborées pour lenvoi de la fiche navette, et mises à jour pour la visite Fiche navette signée du directeur détablissement Fiche navette signée du directeur détablissement Lettre daccompagnement (mentions « pas de contrôle » et « non concerné ») Lettre daccompagnement (mentions « pas de contrôle » et « non concerné »)

19 19 Lorganisation groupes de travail / groupes de synthèse Le choix de la stratégie générale (groupes de travail différents des groupes de synthèse) Le choix de la stratégie générale (groupes de travail différents des groupes de synthèse) Des groupes de travail pour mener les évaluations, identifier les points forts, les points faibles, et proposer des pistes damélioration Des groupes de travail pour mener les évaluations, identifier les points forts, les points faibles, et proposer des pistes damélioration Des groupes de synthèse pour proposer une cotation, rédiger un commentaire et prioriser les pistes damélioration Des groupes de synthèse pour proposer une cotation, rédiger un commentaire et prioriser les pistes damélioration La spécificité du Chapitre 3 (MCO/SSR) La spécificité du Chapitre 3 (MCO/SSR) Seuls les groupes de synthèse sont rencontrés pendant la visite (frustration possible des professionnels) Seuls les groupes de synthèse sont rencontrés pendant la visite (frustration possible des professionnels)

20 20 La participation des usagers Dix personnes contactées (épouse de patient, représentants des usagers dans les instances, membres dassociations…) Dix personnes contactées (épouse de patient, représentants des usagers dans les instances, membres dassociations…) Une réunion dinformation organisée par le COPIL (objectifs et modalités de participation) Une réunion dinformation organisée par le COPIL (objectifs et modalités de participation) Intégration de cinq personnes aux groupes dévaluation et de synthèse Intégration de cinq personnes aux groupes dévaluation et de synthèse Participation des usagers aux propositions dactions damélioration Participation des usagers aux propositions dactions damélioration Intégration dun des usagers à linstance qualité Intégration dun des usagers à linstance qualité Rencontre des EV (usagers seuls + groupes de synthèse) Rencontre des EV (usagers seuls + groupes de synthèse)

21 21 La cotation par critère La mesure du niveau de qualité atteint (partout, tout le temps) La mesure du niveau de qualité atteint (partout, tout le temps) Lutilisation du « guide daide à la cotation » de la HAS Lutilisation du « guide daide à la cotation » de la HAS La recherche des éléments dappréciation manquants La recherche des éléments dappréciation manquants Pas de B- ni de C+ Pas de B- ni de C+ Une appréciation en trois temps (cotation/argumentaire/cotation) Une appréciation en trois temps (cotation/argumentaire/cotation) Linterface groupe de synthèse / COPIL Linterface groupe de synthèse / COPIL

22 22 LEPP (impulsion) La présence du président de CME dans le COPIL La présence du président de CME dans le COPIL La formation à lEPP (journées régionales HAS) La formation à lEPP (journées régionales HAS) Des binômes médecin/cadre pour conduire les projets Des binômes médecin/cadre pour conduire les projets Lappui méthodologique permanent de la cellule qualité Lappui méthodologique permanent de la cellule qualité Un gros travail dexplication sur les attendus de la HAS Un gros travail dexplication sur les attendus de la HAS

23 23 LEPP (mise en oeuvre) Des thèmes proposés par le COPIL en collaboration avec les médecins Des thèmes proposés par le COPIL en collaboration avec les médecins Une validation des évaluations (sujet et méthode) en CME Une validation des évaluations (sujet et méthode) en CME Des thématiques dévaluation réparties entre les principales prises en charge Des thématiques dévaluation réparties entre les principales prises en charge Des professionnels très intéressés et très participatifs dès le lancement du projet Des professionnels très intéressés et très participatifs dès le lancement du projet Une coordination cadres / cellule qualité efficiente Une coordination cadres / cellule qualité efficiente Une large communication sur le sujet Une large communication sur le sujet

24 24 LEPP (méthodologie) Lutilisation des guides méthodologiques de la HAS pour construire les outils (chemin clinique, revue de pertinence, audit clinique ciblé, diagramme causes effet…) Lutilisation des guides méthodologiques de la HAS pour construire les outils (chemin clinique, revue de pertinence, audit clinique ciblé, diagramme causes effet…) Lélaboration de fiches de synthèse pour chaque EPP (thématique, méthodologie, groupe projet, démarche…) transmises aux experts visiteurs avec le volet méthodologique Lélaboration de fiches de synthèse pour chaque EPP (thématique, méthodologie, groupe projet, démarche…) transmises aux experts visiteurs avec le volet méthodologique

25 25 LEPP (résultats) Présentation des résultats et des actions damélioration lors de la synthèse (groupe spécifique) Présentation des résultats et des actions damélioration lors de la synthèse (groupe spécifique) Communications en staff Communications en staff Communications aux équipes concernées (notamment référence 46) Communications aux équipes concernées (notamment référence 46) Présentations aux experts visiteurs lors de la visite Présentations aux experts visiteurs lors de la visite

26 26 La visite en V2

27 27 La mesure du niveau de qualité atteint (les faits et rien que les faits pour tous les critères des chapitres 1, 2, 3) La mesure du niveau de qualité atteint (les faits et rien que les faits pour tous les critères des chapitres 1, 2, 3) Laccent mis sur les « circuits patient » Laccent mis sur les « circuits patient » Les rencontres parfois trop brèves pour certains groupes de synthèse (ch. 3 et EPP) et le risque de frustration des professionnels de létablissement Les rencontres parfois trop brèves pour certains groupes de synthèse (ch. 3 et EPP) et le risque de frustration des professionnels de létablissement La rencontre de tous les vigilants, du président de CLIN, de léquipe opérationnelle dhygiène et de la cellule qualité en une seule fois La rencontre de tous les vigilants, du président de CLIN, de léquipe opérationnelle dhygiène et de la cellule qualité en une seule fois Le temps réservé aux « nouvelles instances » (CLAN, CLUD) Le temps réservé aux « nouvelles instances » (CLAN, CLUD) Le diaporama de restitution laissé à létablissement Le diaporama de restitution laissé à létablissement

28 28 Propositions

29 29 Pérenniser les démarche qualité au-delà des procédures de certification pour éviter que la dynamique ne retombe Pérenniser les démarche qualité au-delà des procédures de certification pour éviter que la dynamique ne retombe Inscrire les démarches qualité dans un véritable processus dévaluation continue de façon à alléger le dispositif dauto évaluation qui précède la visite Inscrire les démarches qualité dans un véritable processus dévaluation continue de façon à alléger le dispositif dauto évaluation qui précède la visite Structurer clairement la démarche qualité dans ses deux dimensions (stratégique et opérationnelle) Structurer clairement la démarche qualité dans ses deux dimensions (stratégique et opérationnelle) Ne pas sous estimer le rôle pédagogique et dynamisant de la venue des experts visiteurs dans nos établissements de santé (rencontre avec les groupes de synthèse et restitution plénière) Ne pas sous estimer le rôle pédagogique et dynamisant de la venue des experts visiteurs dans nos établissements de santé (rencontre avec les groupes de synthèse et restitution plénière) Toujours développer plus doutils dévaluation des pratiques professionnelles Toujours développer plus doutils dévaluation des pratiques professionnelles

30 30 Conclusion Un lien V1- V2 dautant plus facile à établir que la démarche est structurée Un lien V1- V2 dautant plus facile à établir que la démarche est structurée Limportance du volet méthodologique Limportance du volet méthodologique Limportance de la communication (interne/externe) Limportance de la communication (interne/externe) Une fiche navette qui remplit son rôle Une fiche navette qui remplit son rôle Des groupes de synthèse qui garantissent la dimension pluridisciplinaire de la démarche Des groupes de synthèse qui garantissent la dimension pluridisciplinaire de la démarche Une participation forte et active des usagers Une participation forte et active des usagers LEPP comme un « moteur » de la démarche globale, notamment par la forte implication de tous les professionnels LEPP comme un « moteur » de la démarche globale, notamment par la forte implication de tous les professionnels

31 31 Je vous remercie


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