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Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Loi Hôpital, Patient, Santé, Territoire LOI no 2009-879 du.

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1 Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Loi Hôpital, Patient, Santé, Territoire LOI no du 21 juillet 2009 portant réforme de lhôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

2 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Les fondements de la loi = des enjeux de santé publique Le vieillissement de la population et la part grandissante des pathologies chroniques Les inégalités territoriales de santé et laccès aux soins Ladaptation de loffre de soins aux besoins de la population, aux évolutions techniques et aux attentes des professionnels Les besoins de prise en charge coordonnée dans le cadre du parcours de soins Une meilleure maîtrise des dépenses de santé La nécessité de cohérence dans la réponse aux besoins et dans le pilotage La qualité des soins, 1 ère attente des usagers et celle qui recueille le plus de satisfaction (87%, Source, BVA, baromètre des services publics, oct 2008)

3 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Loi HPST4 titres Titre 1. Modernisation des établissements de santé modernisation, réorganisation, précision des missions et renforcement des liens entre médecine de ville et hôpital Titre II. Accès de tous à des soins de qualité améliorer la répartition des médecins sur le territoire et l'accès aux soins de ville Titre III. Prévention et santé publique éducation thérapeutique du patient, santé des jeunes … Titre IV. Organisation territoriale du système de santé crée les agences régionales de santé (ARS)

4 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Titre I Modernisation des établissements de santé missions de service public redéfinies dans le cadre dun CPOM un statut clarifié statut et gouvernance des établissements publics de santé un directeur renforcé directoire et conseil de surveillance rôle du président CME organisation en pôles coopération entre établissements de santé communautés hospitalières de territoire (CHT) groupements de coopération sanitaire (GCS)

5 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Nouvelle gouvernance Directeur Pdt du directoire rôle renforcé Conseil exécutif directoire CA conseil de surveillance orientations stratégiques, contrôle CME Pdt = vice-Pdt du directoire élaboration du projet médical, des programmes daction en terme de qualité et de sécurité des soins, des indicateurs de suivi Pôles disparition des services contrats de pôles application du projet médical CPOM outil de définition et de suivi des engagements des établissements en matière de qualité et de sécurité des soins CHT communauté hospitalière de territoire fédératives ou intégrées GCS groupement de coopération sanitaire entre public et privé

6 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Conséquences pour les Ets volonté de simplifier et dassouplir lorganisation interne des établissements les établissements sorganisent librement … affichage d une volonté forte de responsabiliser sur un programme d actions en matière de qualité des soins … dès l'instant où ils répondent aux objectifs de qualité et de sécurité passer dune logique de moyens à une logique de résultats et de gestion de projet … et valident leurs actions grâce à des indicateurs de suivi

7 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Conséquences pour les Ets la CME a la responsabilité de la définition de programme dactions et dindicateurs de suivi diminution du nombre de commissions obligatoires (5) commission médicale détablissement ( CME ) comité technique détablissement ( CTE ), commission des soins infirmiers, de rééducation et médico- techniques ( CSIRMT ), commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge ( CRUQPC ) comité dhygiène, de sécurité et des conditions de travail ( CHSCT )

8 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Qui va décider en matière de qualité et sécurité des soins dans les établissements de santé ?

9 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Le directoire Art. L Le directoire : approuve le projet médical et prépare le projet détablissement, notamment sur la base du projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. conseille le directeur dans la gestion et la conduite de létablissement. est composé de 7 membres (9 dans les CHU) le directeur, président du directoire ; le président de la CME, vice-président le président de la CSIRMT (commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques) ; des membres nommés

10 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Le conseil de surveillance Le conseil de surveillance se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de la gestion de létablissement. Il donne son avis sur : la politique damélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques ainsi que les conditions daccueil et de prise en charge des usagers ; les acquisitions, aliénations, échanges dimmeubles et leur affectation, les baux de plus de dix-huit ans, les baux emphytéotiques et les contrats de partenariat mentionnés aux articles L et L ; le règlement intérieur de létablissement. Le conseil de surveillance communique au directeur général de lARS ses observations sur le rapport annuel présenté par le directeur et sur la gestion de létablissement.

11 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Etablissements de santé (T1-A1) Art. L Les EtS élaborent et mettent en œuvre une politique damélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et une gestion des risques visant à prévenir et traiter les événements indésirables liés à leurs activités. Dans ce cadre, ils organisent la lutte contre les événements indésirables, les infections associées aux soins et liatrogénie, définissent une politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles et mettent en place un système permettant dassurer la qualité de la stérilisation des dispositifs médicaux. LOI du 21 juillet 2009 portant réforme de lhôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

12 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins CME / CM (T1-A5) Art. L Dans chaque établissement public de santé, la CME contribue à lélaboration de la politique damélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions daccueil et de prise en charge des usagers ; elle propose au président du directoire un programme dactions assorti d indicateurs de suivi. ce programme prend en compte les informations contenues dans le rapport annuel de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC). Elle est consultée sur les matières la concernant dans des conditions fixées par décret. Létablissement public de santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la santé. Lorsque le directeur général de l'ARS constate le non-respect des dispositions prévues à lalinéa précédent, il peut prendre les mesures appropriées, notamment une modulation des dotations de financement mentionnées à larticle L du code de la sécurité sociale. Un décret détermine les conditions dapplication de lalinéa précédent. AL I dem privé avec conférence médicale d'établissement LOI du 21 juillet 2009 portant réforme de lhôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

13 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Loi HPST – Rôles renforcés et identiques CME / CM centrer les missions vers les orientations stratégiques liées à lactivité médicale projet médical, projet détablissement, projet de soins infirmiers, missions de service public, développement professionnel continu... et renforcer le rôle sur la politique damélioration continue de la qualité des soins avoir des priorités dintervention gestion des risques, liés à leur activité, infections, médicament et dispositifs médicaux, douleur, nutrition, accueil être en gestion de projet programmation, coordination des actions, évaluation, indicateurs …

14 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Décrets déjà parus Décret no du 30 décembre 2009 président de CME = vice-président de directoire des établissements publics de santé Décret no du 30 décembre 2009 directeur et aux membres du directoire des établissements publics de santé Décret no du 30 décembre 2009 dispositions applicables en cas de non-respect de la mise à disposition du public par les établissements de santé des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins Arrêté du 30 décembre 2009 conditions dans lesquelles létablissement de santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins

15 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Arrêté du 30 décembre 2009 Indicateurs de qualité et de sécurité des soins publiés chaque année et mis à la disposition du public résultats nationaux publication annuelle du ministère chargé de la santé + données de comparaison nécessaires à leur interprétation les établissements de santé mettent à la disposition du public leurs indicateurs de qualité dans un délai de 2 mois suivant la publication annuelle accompagnés des données de comparaison figurant dans cette dernière

16 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Indicateurs Q-SS 5 indicateurs du tableau de bord des IN ICALIN : indice composite des activités de lutte contre les IN ICSHA : indice de consommation de produits hydro-alcooliques SURVISO : indicateur de réalisation dune surveillance des infections du site opératoire ; ICATB : indice composite de bon usage des antibiotiques ; SCORE AGRÉGÉ élaboré à partir des résultats de chacun des indicateurs 5 indicateurs de qualité issus du dossier du patient tenue du dossier patient délai denvoi des courriers de fin dhospitalisation traçabilité de lévaluation de la douleur dépistage des troubles nutritionnels tenue du dossier anesthésique

17 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Transparence et indicateurs Décret no du 30 décembre 2009 non respect de la mise à disposition du public par EtS des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins le non-respect des dispositions (….) peut être constaté par le DG-ARS, notamment dans les cas où lEts sabstient de mettre à la disposition du public les résultats de ses indicateurs de Q&SS ou lorsque cette mise à disposition est incomplète ou insuffisante en cas dinsuffisance ou de non-respect des engagements pris, le DG- ARS --> une diminution de la dotation….ou du produit des tarifs des prestations dhospitalisation ….dans la limite de 0,1 % des recettes totales dassurance maladie de lannée de la mise en demeure

18 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Décret relatif à la CME dans les établissements de santé publics (n° du 30 avril 2010) ou privés (n° du 5 nov ) Art. R ou R et 2 La CME est consultée sur …, est informée sur … Art. R ou R La CME contribue à lélaboration de la politique damélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, notamment en ce qui concerne : la gestion globale et coordonnée des risques visant à lutter contre les IAS et à prévenir et traiter liatrogénie et les autres EI liés aux activités de létablissement les dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire ; la politique du médicament et des DM stériles ; la prise en charge de la douleur ; le plan de développement professionnel continu ( DPC ) pour le personnel médical, maïeutique, odontologique et pharmaceutique. Public : Commission médicalePrivé : Conférence médicale

19 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Décret relatif à la CME dans les établissements de santé publics (n° du 30 avril 2010) ou privés (n° du 5 nov ) Art. R ou La CME contribue à lélaboration de projets relatifs aux conditions daccueil et de prise en charge des usagers, notamment : la réflexion sur léthique liée à laccueil et à la prise en charge médicale ; lévaluation de la prise en charge des patients, et en particulier des urgences et des admissions non programmées ; lévaluation de la mise en œuvre de la politique de soins palliatifs ; le fonctionnement de la permanence des soins, le cas échéant par secteur dactivité ; lorganisation des parcours de soins.

20 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Décret relatif à la CME dans les établissements de santé publics (n° du 30 avril 2010) ou privés (n° du 5 nov ) Art. R La CME : propose un programme dactions qui prend en compte le bilan des améliorations mises en œuvre à la suite de lanalyse des événements indésirables, et les informations contenues dans le rapport annuel de la CRUQPC il comprend les actions nécessaires pour répondre aux recommandations du rapport de certification et mettre en œuvre les objectifs et les engagements fixés dans le CPOM de létablissement en matière de sécurité des soins et damélioration continue de la qualité. ce programme est assorti dindicateurs de suivi. public : la CRUQPC et la CSIRMT contribuent à lélaboration de ce programme dactions élabore un rapport annuel présentant notamment lévolution des indicateurs de suivi. Le directeur/représentant légal de l'établissement tient le programme dactions et le rapport annuel à la disposition du directeur général de l'ARS

21 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Décret n° du 30 avril 2010 relatif à la CME dans les établissements publics de santé Art. R I. – La composition de la CME des CH est fixée comme suit : lensemble des chefs de pôle dactivités cliniques et médico-techniques ; des représentants élus des responsables des structures internes, services ou UF ; des représentants élus des praticiens titulaires ; des représentants élus des personnels temporaires ou non titulaires et des personnels contractuels ou exerçant à titre libéral ; un représentant élu des sages-femmes (si activité de gynécologieobstétrique) ; des représentants des internes (1 MG, 1 spé, 1 pharm, 1 odonto). II. – Assistent en outre avec voix consultative : le président du directoire ou son représentant ; le président de la CSIRMT ; le praticien responsable de linformation médicale ; le représentant du CTE, élu en son sein ; le praticien responsable de léquipe opérationnelle dhygiène. Le président du directoire peut se faire assister de toute personne de son choix. Composition élargie si CHU Mandats 4 ans

22 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Décret n° du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les EI associés aux soins dans les établissements de santé Définitions Art. R Constitue un événement indésirable associé aux soins tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation dun acte de prévention, dune investigation ou dun traitement. "La gestion des risques associés aux soins vise à prévenir lapparition dévénements indésirables associés aux soins et, en cas de survenance dun tel événement, à lidentifier, à en analyser les causes, à en atténuer ou à en supprimer les effets dommageables pour le patient et à mettre en œuvre les mesures permettant déviter quil se reproduise prévention / identification / analyse / atténuation / récupération …

23 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Le représentant légal (Art. R à 4) arrête lorganisation de la lutte contre les EIAS après concertation avec le président de Comm/ConfME arrête les mesures à mettre en œuvre dans le cadre du programme dactions, après proposition du président de CommME ou en concertation avec la ConfME désigne un coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins en concertation avec le président de la Comm/ConfME afin de veiller à ce que les missions mentionnées aux 1 à 5 de lart. R puissent être remplies Ce coordonnateur dispose dune formation adaptée à lexercice de ses missions. Il a accès aux données et aux informations, notamment les plaintes et réclamations des usagers, nécessaires à lexercice de celles-ci. CME = commission (public) ou conférence (privé) médicale d'établissement

24 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Organisation de la lutte contre les EIAS (Art. R6111-2) Cette organisation vise à : 1. mettre en œuvre des actions de formation des personnels et des actions de communication en direction des personnels et des usagers permettant de développer la culture de sécurité dans létablissement ; 2. disposer dune expertise relative à la méthodologie de gestion des risques associés aux soins, en particulier lanalyse des EI ; 3. permettre à la Comm/Conf ME de disposer des éléments nécessaires pour proposer le programme dactions (mentionné aux art. L et L ), assorti dindicateurs de suivi, en vue de lutter contre les EIAS ; 4. permettre à la Comm/Conf ME de disposer des éléments nécessaires à lélaboration dun bilan annuel des actions mises en œuvre ; 5. assurer la cohérence de laction des personnels qui participent à la lutte contre les EIAS. Plusieurs établissements de santé peuvent coopérer pour mener la lutte contre les EIAS

25 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Sous-section 2 Dispositions relatives à la LIN lutter contre les IN Le programme dactions comporte un volet relatif aux mesures à mettre en œuvre pour lutter contre les IN équipe opérationnelle dhygiène En vue dassurer sa mise en œuvre, il est constitué au sein de chaque établissement une équipe opérationnelle dhygiène (EOH) elle assiste la Comm/Conf ME dans la proposition des actions de LIN et dans lélaboration des indicateurs de suivi de la mise en œuvre de ces mesures elle établit un bilan des activités de LIN selon un modèle défini par arrêté du ministre chargé de la santé IN = IAS contractées en établissements de santé

26 Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins Sous-section 2 Dispositions relatives à la LIN L'équipe opérationnelle dhygiène L'équipe opérationnelle dhygiène (EOH) est composée notamment de personnel médical ou pharmaceutique ET de personnel infirmier est désignée par le représentant légal de létablissement après concertation avec le président de la Comm/Conf ME reçoit une formation adaptée à lexercice de leur mission a accès aux données et aux informations, notamment les plaintes et réclamations des usagers, qui leur sont nécessaires.


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