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INTERET DE LA CONSULTATION ONCOGERIATRIQUE Dr C. Lebrun Service de Médecine Interne Gériatrique EPU 19/05/11 1.

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1 INTERET DE LA CONSULTATION ONCOGERIATRIQUE Dr C. Lebrun Service de Médecine Interne Gériatrique EPU 19/05/11 1

2 GENERALITES Approche globale, multidimensionnelle et interdisciplinaire, des personnes âgées atteintes de cancer aux différentes étapes de la maladie Collaboration étroite et renforcée entre les gériatres et les acteurs de soins de la prise en charge des cancers qui affectent les personnes âgées, afin doptimiser la qualité des soins gériatre oncologue Patient âgé 2

3 ETATS DES LIEUX Pourquoi une consultation oncogériatrique? 3

4 E TATS DES LIEUX Vieillissement de la population Le cancer est une maladie du sujet âgé Les standards thérapeutiques utilisés chez les patients plus jeunes ne sont pas validés et sont difficilement transposables chez le sujet âgé Hétérogénéité de létat de santé du sujet âgé 4

5 LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION 5

6 LESPERANCE DE VIE FEMMESHOMMES A la naissance83 ans75 ans A 65 ans21 ans17 ans A 70 ans17 ans13 ans A 80 ans10 ans8 ans A 85 ans7 ans5 ans A 90 ans4 ans3 ans A 95 ans3 ans 6

7 1998 (Homme) 2050 (Homme) 1998 (Femme) 2050 (Femme) Espérance de vie à la naissance 74.6 ans82.2ans81.6 ans90.4 ans Probabilité datteindre 60 ans 83%.91%,92%97.6% Espérance de vie à 60 ans 20 ans26.17 ans25.1 ans31.5 ans Probabilité datteindre 85 ans 26%56%52.%82% Espérance de vie à 85 ans 5.2 ans6.97 ans6.5 ans8.97 ans Évolution de la population française à 2050 Espérance de vie en fonction de lâge Lespérance de vie à 85 ans est supérieure à 5 ans 7

8 LE CANCER EST UNE MALADIE DU SUJET ÂGÉ Plus de 60% des nouveaux cancers sont diagnostiqués chez les plus de 65 ans 8

9 INCIDENCE DU CANCER ( DONNÉES INSV 2008) SEXEHOMMEFEMME ans cas (31,5 %) cas (20,7%) ans cas (24,5 %) cas (21,5%) > 85 ans cas (6,1%) cas (9,9 %) Tous cancers cas cas Incidence du cancer chez les plus de 75 ans : 35% chez les hommes, 33% chez les femmes 9

10 INCIDENCE DU CANCER AVEC LÂGE 1 cancer du poumon sur 2 au delà de 70 ans >50% des cancers du colon surviennent chez le sujet âgé de plus de 70 ans En 2020: 60% des cancers seront diagnostiqués au delà de 70 ans. 10

11 INCIDENCE DES CANCERS ET MORTALITE EN 2000 Cancer = 1ère cause de mortalité des ans Plus de 45% des décès par cancer surviennent après 75 ans chez lhomme, 55% chez la femme 11

12 Augmentation du risque de décès lié au cancer chez le sujet âgé par : Diagnostic et prise en charge plus tardive État général plus altéré Comorbidités associées Prise en charge inadaptée (trop ou pas assez agressive) Retornaz et al, Rev Med Int 2003 Basso U, Eur J Cancer 2004 Penson RT, The oncologist

13 GRANDE HETEROGENEITE Grande hétérogénéité de la population âgée (état de santé: comorbidités, lieu de vie, statut social) Hétérogénéité de la prise en charge et de loffre de soins +++ Un traitement « comme les autres » Tenter de maintenir une qualité de vie 13

14 ARBRE DECISIONNEL ( BALDUCCI ET EXTERMANN ) T HE O NCOLOGIST 2000;5: Evaluation gériatrique Patient autonome Absence de comorbidités Une dépendance fonctionnelle (IADL) Et/ou 1 à 2 comorbidités Patient dépendant Comorbidités 3 1 syndrome gériatrique évolutif Traitement standard Traitement adapté Soins palliatifs Groupe harmonieuxGroupe intermédiaireGroupe très fragile EV EV liée au cancer EV< EV liée au cancer 14

15 UNE PRISE DE CONSCIENCE Un problème de santé publique 15

16 P LAN CANCER Mesure 38 : mieux adapter les modes de prise en charge et les traitements aux spécificités des PA Mesure 23: la prise en charge d'un cancer chez une personne âgée nécessite une réelle coordination entre oncologues et gériatres pour offrir aux patients les meilleures chances de guérison tout en conservant une qualité de vie spécifique des personnes âgées 16

17 MISSION ONCOGERIATRIE À L INCA Création d Unités Pilotes de Coordination en Oncogériatrie (UPCOG) en UPCOG ( ) Missions : développer la recherche, diffuser les bonnes pratiques en Oncogériatrie, améliorer la qualité des soins proposés aux patients âgés Parution dun premier « Etat des lieux et perspectives en oncogériatrie » (Mai 2009: 17

18 LAPPORT DU GERIATRE DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AGE ATTEINT DUN CANCER Les modalités de la consultation oncogériatrique 18

19 Se base sur l Évaluation Gériatrique Standardisée (EGS) LEGS peut nous aider à répondre à ces questions éthiques : Le sujet âgé va-t-il mourir avec son cancer ou de son cancer? Quel est le gain apporté par le traitement du cancer en terme despérance de vie mais surtout de qualité de vie? Si un traitement lui est proposé, lui apportera-t-il plus de bénéfices que dinconvénients? Pourra-t-il le supporter? Quel est le degré de consentement du patient et de son adhésion au projet thérapeutique? 19

20 Q UELLES PRIORITÉS ? Cibler les patients âgés susceptibles de bénéficier de traitements : adaptés, bien tolérés et efficaces Évaluer le rapport bénéfices/risques : lindex thérapeutique est étroit, entre le seuil defficacité et la toxicité entraînant 2 écueils : haut risque de sous-traitement ou de toxicité majeure 20

21 EGS : COMMENT ? Une analyse sur trois axes : évaluation multidimensionnelle État physique et psychique Capacités fonctionnelles Paramètres socio- environnementaux 21

22 LES PARAMETRES SOCIO- ENVIRONNEMENTAUX Social : situation familiale (statut marital, nbr et proximité des enfants) aidant naturel principal aides professionnelles (auxiliaire de vie, IDE, portage des repas, téléalarme) et informelles (amis, voisins) conditions de ressources protection sociale (ALD, mutuelle) protection juridique (curatelle, tutelle) niveau éducatif et professions exercées Environnemental : conditions de logement proximité des lieux de soins aides matérielles 22

23 EVALUATION FONCTIONNELLE ACTIVITÉS BASALES DE LA VIE QUOTIDIENNE - ADL Continence Transfert Aller aux toilettes Toilette Habillage Repas 23

24 ACTIVITÉS INSTRUMENTALES DE LA VIE QUOTIDIENNE - IADL Lessive Ménage Cuisine Course Transport Téléphone TraitementArgent 24

25 LETAT PHYSIQUE ET PSYCHIQUE LES CO-MORBIDITES ET TRAITEMENT ATCD/ habitudes toxiques Pathologies répertoriées Évaluation du risque iatrogène : liste des médicaments, observance, automédication LETAT NUTRITIONNEL: perte de poids (5% du pds en 1 mois ou 10% du pds en 6 mois) IMC (< 21) Albuminémie (<35 g/l) MNA EVALUATION DE LA MARCHE ET DE LEQUILIBRE : nombre de chutes sur les 6 derniers mois get up and go test appui unipodal 25

26 FONCTIONS COGNITIVES : plainte mnésique MMS, test des 5 mots, test de lhorloge évaluation neuropsychométrique ETAT THYMIQUE : symptomatologie dépressive GDS ou mini-GDS FONCTIONS SENSORIELLES : appareillage, adapté, gêne fonctionnelle FONCTIONS SPHINCTERIENNES : continence urinaire et fécale EVALUATION APPAREIL PAR APPAREIL : cardio-vasculaire, pulmonaire, ostéo-articulaire, neurologique, fonction rénale, état bucco- dentaire, cutanéo-muqueux, sommeil, douleur 26

27 LEGS : LES OBJECTIFS Dépister la fragilité Améliorer la connaissance de l'état de santé du patient : identification des co-morbidités et des syndromes gériatriques Apprécier les facteurs de risque pouvant interférer avec la stratégie thérapeutique anticancéreuse Hiérarchiser les problèmes de santé Élaborer un plan de soins personnalisé (PPS) 27

28 LEGS : LES OBJECTIFS Proposer des actions correctives ou préventives vis-à-vis des comorbidités Mettre en place des actions afin déviter les décompensations sous forme de syndrome gériatrique (syndrome confusionnel, chute/ syndrome post-chute, syndrome dimmobilisation avec escarres, iatrogénie) Mise en place dun programme de prise en charge individualisé : nutritionnel, de rééducation, daides techniques, daides professionnelles, dun accompagnement psychologique et/ou ttt antidépresseur,… Organiser une surveillance de létat de santé (clinique, fonctionnelle, cognitive,…) et suivi de lapplication des recommandations 28

29 EXEMPLE : INTÉRÊT DE LÉVALUATION GÉRIATRIQUE EN SÉNOLOGIE Avant la chirurgie : Identifier les risques post-opératoires : essentiellement FdR cardio-vasculaires ou de survenue dun syndrome confusionnel En cas dhormonothérapie : Mesurer la densité minérale osseuse et apprécier le risque fracturaire (ATCD de fracture perso ou familial) Mise en place dun ttt chez lostéoporotique après correction dune carence en vitamine D 29

30 Avant la radiothérapie : rechercher les éléments limitants : Les troubles psycho-comportementaux graves Les déficiences rendant le bon positionnement de la patiente impossible Les difficultés daccès au service (éloignement géographique, patient étant lANP dun conjoint ayant une démence,…) Avant la chimiothérapie adjuvante Apprécier la probabilité de survie du patient, dépendant de son âge, ses co-morbidités et son statut fonctionnel Pas doutil actuellement validé 30

31 EGS : RESULTATS EN GERIATRIE morbidité mortalité prescriptions médicamenteuses Amélioration de lautonomie fonctionnelle Amélioration des fonctions cognitives coût de la santé nombre de ré-hospitalisations et entrée en institution Stuck et al:

32 EGS : RESULTATS EN CANCEROLOGIE GIRRE V, J GERONTOL., 2008 MODIFICATION DE LA DÉCISION THÉRAPEUTIQUE DANS PLUS D1/3 DES CAS 105 patients 70 ans (âge médian : 79 ans) Cancer métastatique dans 57% des cas Sur les 93 patients, la stratégie thérapeutique a été modifiée dans 38% des cas après lévaluation gériatrique : dans 55% : schéma chimiothérapique initial modifié dans 14% : chimiothérapie annulée Les facteurs associés au changement de schéma thérapeutique : la malnutrition protéino-énergétique, le syndrome dépressif 32

33 LEGS améliore la survie des personnes âgées atteintes de cancer avancé McCorkle, J. Am geriatr Soc., patients (60 à 92 ans) EGS suivie dinterventions à domicile après une chirurgie pour tumeur solide Intervention gériatrique Prise en charge « standard » Nombre de patients Décès22% (41)28% (51) Stade avancé38% (72)25% (48) Survie à 2 ans stade avancé 67% (p = 0,02) 40% 33

34 AU CH DE ROANNE 34

35 A U CH DE R OANNE Mise en place depuis médecins gériatres (formation DIU à Lyon) A la demande : de loncologue, des spécialistes dorgane, des médecins traitants 56 patients vus en 2010; 30 patients depuis début 2011 Majorité de femme : 64% En moyenne : 5 médicaments 1,7 comorbidités ADL à 4,7 MMS à 22 Dans 75 % des cas adressé par la RCP du CH de Roanne (contre 16% par la RCP de la Clinique du Renaison) 35

36 Localisations : 23% sein 16% poumon 12% hémato 11% autre gynéco Motif dévaluation : 53% évaluation avant traitement 22% aide à la décision thérapeutique 12% en cours de traitement 36

37 LA RECHERCHE CLINIQUE 37

38 ONCODAGE Validation dun outil de dépistage gériatrique: « G8 »: 7 items du MNA + âge Suivi à 1 an et à 5 ans Score seuil à 14: test anormal si inférieur ou égal à 14 38

39 39

40 Facteurs gériatriques prédictifs de la tolérance à la chimiothérapie EXTERMANN ET COLL, J CLIN ONCOL 2007 Dénutrition Le MNA = facteur prédictif de décès précoce (chez les patients âgés traités par chimiothérapie) Dépression Perte dautonomie PS Associés à la toxicité dune chimio par cysplatine chez les PA ayant un cancer ovarien 40

41 Échelle prédictive de toxicité à la chimiothérapie étude GERCOR - GEPOG Les fonctions cognitives 1- Date du jour et nom de la ville de lhôpital 2- Répétition de 3 mots (immédiat et différé) Les capacités dautonomie 3- Aide pour : Téléphoner Prendre des médicaments Faire les courses Préparer les repas Conduire ou utiliser les moyens de transports Entretenir la maison 4- Appui monopodal Les comorbidités 5- Hospitalisation récente dans lannée précédente 6- Polymédication > 5 Les fonctions biologiques 7- Clearance de la créatinine > 30 ml/mn 8 - Albuminémie Lestime de soi et lenvironnement 9- Vous sentez-vous souvent triste ou déprimé? 10- Présence de lentourage (aidant ou famille) 41

42 CONCLUSION 42

43 CONCLUSION Importance de lévaluation gériatrique dans laide à la décision thérapeutique, le repérage des pathologies sous- jacentes pouvant interférer avec la PEC du cancer Hétérogénéité de létat de santé des personnes âgées, avec un enjeux majeur : dépister la vulnérabilité du sujet âgé Nécessité dune collaboration entre loncologue et le gériatre Viser la qualité de vie des sujets âgés Nécessité dessais cliniques 43


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