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1 - Quelles sont les nouvelles stratégies diagnostiques ? 2 - Quelles sont les nouveautés sur le plan thérapeutique ? 3 - Quelles causes et/ou facteurs.

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1 1 - Quelles sont les nouvelles stratégies diagnostiques ? 2 - Quelles sont les nouveautés sur le plan thérapeutique ? 3 - Quelles causes et/ou facteurs de risque faut il rechercher ? Embolie Pulmonaire Quoi de neuf en 2008 ? B Tardy

2 1- Aspects diagnostiques

3 Classiquement « La clinique ne sert pas à grand chose » Développement doutils non invasifs

4 Performances de outils non invasifs

5 Haute Probabilité Scintigraphique + Situations avec Prévalence EP importante 96 % d ' EP Situations avec prévalence EP inférieure Diagnostic à tort de 12 à 44 %

6 Scintigraphie Normale + Situations avec Faible prévalence EP Situations avec Prévalence EP supérieure 1 % d' EP Laisse passer 6 % d'EP

7 Clinique EP Homme de 20 ans sans fdr avec douleur pleurale et fièvre = prob clinique de 10 % Homme de 80 ans post op PTH avec douleur pleurale et fièvre, = prob clinique de 50 %

8 Scinti faible dans Prévalence EP 34 % EPPas dEPProba post test Scinti faible FN 39 VN 199 Scinti autres VP 212 FP 281 Total Se = 212/251 = 85% Sp = 199/480 = 41%

9 Prévalence de 10% = probabilité post test ? EPPas dEPProba post test Scinti Faible 15369VPN = VN/VN+FN 369 / 384= 96 % Scinti Autres 85531VPP = VP/VP+FP 85 / 616 = 14 % Total Se = 85/100 = 85% Sp = 369/900 = 41%

10 Prévalence de 50% = probabilité post test ? EPPas dEPProba post test Scinti faible 75205VPN = VN/VN+FN 205 / 280 = 73 % Scinti autres VPP = VP/VP+FP 295 / 720 = 40 % Total500 Se = 425/500 =85% Sp = 205/500 = 41%

11 Clinique dEP Selon la prévalence de lEP (ou Probabilité clinique), un même résultat dun examen conduit à une probabilité post test d EP différente avec des conséquences diagnostiques et thérapeutiques différentes.

12 Probabilité clinique d EP Evaluation empirique Pioped Jama 1990; 263: Perrier Lancet 1999; 353: Règles de prédiction (scores) Miniati Am J Resp Crit Care Med 1999; 159: Leveau Réanim Urgences 2000; 9: Wells Ann Intern Med 1998; 129: Perrier Am J Med 2004; 116:

13 Score clinique dembolie pulmonaire

14 Probabilité clinique faible ou Inter D-Dimères Echoveineuse EP exclue Négatifs Positifs Positive traitement Négative Scinti V/P EP exclue EP + NleHte ProbaIntermédiaire P faible EP exclue Autre P scanner Algorithme validée avec scintigraphie Probabilité clinique haute

15 +++

16 Scanner mono ou multi barrettes ? Nb suspects Essep 1902 Perrier 1290 Perrier 1014 CI scan12 %24 %6 % Préval EP34.6 %23.7 %26% CT non conclusifs 9 %1%2.5 % MVTE CT < 09 %17% 1 %

17 Pourquoi ce type darbre décisionnel est important à connaître ? Risque de « sous diagnostic » Récidive y compris EP fatale Méconnaître une cause notamment néoplasique Risque de « sur diagnostic » Risque daccident thérapeutique notamment hémorragique Donner une étiquette de patient à risque Règle: Savoir remettre en question un diagnostic

18 00,511,52 HBPM >HNF > HBPM versus HNF dans le traitement des EP Quinlan et al. Ann Int Med 2004;140: n = malades ETE (J10) ETE (3 mois) RR = 0,63 [ 0,33 - 1,18] RR = 0,68 [ 0,42 - 1,09] RR = 0,67 [ 0,36 - 1,27] Hgie majeure 1.4% vs 2.4% 3.0% vs 4.4% 1.3% vs 2.1% 2- Traitement initial de lEP : HNF ou HBPM

19 Traitement initial curatif de la M.T.E.V. HBPM versus HNF pour les TVP proximales 00,511,52 HBPM >HNF > RR = 0,85 [ 0,63 - 1,14] récidives TVP + EP RR = 0,71 [ 0,40 - 1,27] HM RR = 0,57 [ 0,31 - 1,03] Décès /cancer RR = 0,71 [ 0,53 - 0,94] Mortalité totale Gould et al. Ann Int Med 99 n = malades

20 Traitement initial de la Maladie Veineuse Thrombo-Embolique Fondaparinux Etude Matisse EP ( Matisse, N Engl J Med, 2003 ) Etude Matisse TVP ( Büller, Ann Intern Med 2004 )

21 Etudes MATISSE : plan dexpérience « MATISSE PE » : malades avec EP ± TVP ® Arixtra® HNF i.v. « MATISSE DVT » : malades avec TVP proximale sans EP ® Arixtra® Enoxaparine + AVK INR 2-3 pdt 3 mois en ouvert en double-aveugle + AVK INR 2-3 pdt 3 mois 7.5 mg ( kg) 5 jrs 1 mg/kg x 2 / j 5 jrs (aPTT ) 5 jrs

22 Etudes « MATISSE » : synthèse « MATISSE PE » « MATISSE DVT » ETE à 3 mois Hgies majeures FondaparinuxHNF ETE à 3 mois Hgies majeures FondaparinuxHBPM 3.8 % 1.3 % 5.0 % 1.1 % 3.9 % 1.1 % 4.1 % 1.2 % EP fatales 1.5 %1.4 % EP fatales 0.5 %

23 Fondaparinux et MVTE Traitement efficace et sûr des TVP et des EP Traitement simple avec une posologie fixe Risque exceptionnel de TIH pas de NP Mais 2 cas récemment publiés…… Contre-indication si Cl Créat. < 30 ml/mn

24 Où en est on du traitement ambulatoire des Embolies Pulmonaires Pas détudes randomisées A priori certainement pas si: –Diagnostic incertain –Signes de gravité –Terrain dinsuffisance cardiaque ou respiratoire –Récidive dEP (à fortiori sous traitement) –Possible cancer sous jacent –Terrain à risque hémorragique

25 Durée du traitement dépend. Traitement curatif de la M.T.E.V. 1 er épisode ou non FDR temporaire ou permanent idiopathique ou non

26 Durée de traitement EP 3 mois3 à 6 mois 6 à 12 mois12 moisLong cours Grade1 AFDR transitoire Cancer 1er épisode idiopathique ou avec 1 déficit Coagulation Autre Grade 1 2 déficits ou ACC Cancer ? 2 épisodes EP Buller, Chest 2004

27 Rivaroxaban (Bayer) Apixaban (BMS) Dabigatran Etexilate (Boehringer) ActionXa IIa Voieorale Biodispo> 80%> 50%6 % Pic3h 2h ½ vie Cytochromeoui non Elimination rénale 66%25%80% Alternatives en cours de développement

28 Thrombolyse et EP Thabut, JACC 2002

29 Thrombolyse EP Concept de lembolie sub massive: - Aucun signe clinique de gravité - Mais avec signes echocardiographiques et biologiques de défaillance cardiaque droite Essai international en cours (étude Peitho)

30 Filtre Cave et MVTE Indications historiques et consensuelles: Contre indication aux anticoagulants et TVP proximale récente Récidive EP malgré ttt anticoagulant bien conduit Indications discutées Post embolectomie TVP dans contexte de cœur pulmonaire chronique

31 Etude PREPIC Y a til une place pour les filtres cave notamment chez patients présentant une TVP proximale chez sujet à risque (âgé, insuffisant cardiaque, respiratoire, cancer…) (PREPIC N Engl J Med 1998)

32 2yearsp = % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % Cumulative Probability NoFilter (12 PE) Filter (6 PE) Filtre Cave et MVTE

33 2 years p = Cumulative Probability NF (21 R. DVT) Filter (36 R. DVT) 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % Filtre Cave et MVTE

34 Au total: PREPIC 1: Filtre cave prévient le risque « immédiat » dEP (sans modifier la mortalité) au prix dun risque de récidive thrombotique à long terme Filtre Cave et MVTE

35 Risque EP fatale à 3 mois Augmentation du risque EP initiale5.66 Immobilisation >4 jours pour Patho Neurologique 2.8 Age > 75 ans2.3 cancer2.4 Intérêt dun Filtre temporaire ? étude en cours PREPIC 2 Circulation 2008 n =

36 EP et survenue dun Cancer Incidence de survenue dun cancer: –4 à 6 % après MVTE –10 % après MVTE idiopathique Situations évocatrices: –EP ou TVP idiopathique –TVP bilatérale ou pelvienne ou mbres sup –MVTE récidivantes Délai de survenue: - Risque maximal la première année

37 EP et survenue dun Cancer Type les + fréquents: Poumon Pancréas Estomac Ovaire Foie Prostate Lymphome leucémie Recherche exhaustive initiale: pas de bénéfice en terme de survie ou de qualité de vie (SOMIT 2004) Mais +++ gastro, recto, echo +/- scan, marqueurs, hemocult cyto Rôle majeur de lexamen clinique

38 Cancer et survenue dune MVTE Incidence de MVTE de 0.5 à 20 % Dépend: –Type de cancer (pancréas, tube digestif, poumon, hemato, ovaire) –Adénocarcinome > épidermoide –« age » du cancer –Favorisée par chirurgie, chimio, hormonothérapie

39 Faut il donner un traitement préventif en cas de cancer ? Si hospitalisation: oui Sinon: pas de démonstration claire y compris en cas de CIP

40 Quel bilan biologique ? ATIII Proteine C Proteine S Mutation du V leiden Mutatation du gène prothrombine Facteur VIII ACC Homocystéinémie (JaK2) Le bilan doit être exhaustif

41 Bilan biologique chez quels malades ? Certainement chez : –< 50 ans –MVTE récidivante –Thrombose dans territoire « insolite » –> 2 Fausses couches –Famille dun propositus en cas de déficit en ATIII, protéine C ou protéine S –Femme désirant une grossesse ou enceinte ou désirant un THS et apparenté au premier degré au propositus et en cas dATCD familiaux


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