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Economie de la santé Concepts et applications Docteur Stéphane DAVID Service de Santé Publique et Economie de la Santé Hôpital Lariboisière Chef du Département.

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1 Economie de la santé Concepts et applications Docteur Stéphane DAVID Service de Santé Publique et Economie de la Santé Hôpital Lariboisière Chef du Département Développement Professionnel Continu Médical Assistance Publique – Hôpitaux de Paris

2 Le constat identique depuis 30 ans … 1. Croissance soutenue des dépenses de santé CSBM/PIB 3 %9 % Soit environ euros/an/habitant (environ + 4% par an)

3 Le constat identique depuis 30 ans … 1. Croissance soutenue des dépenses de santé 2. Croissance économique très modérée CSBM/PIB 3 %9 % Soit environ euros/an/habitant (environ + 4% par an) : + 5 à 8 % Depuis 1973 : récession ? croissance continue ? Taux ? (1,5% à long terme) (Rapport 2004, croissance économique Française)

4 Le PIB évolutions annuelles depuis 1960

5 Le PIB évolution du PIB par trimestre

6 Le constat identique depuis 30 ans … Source: SENAT, Commission des finances, du budget et des comptes de la nation, 2005

7 Le constat identique depuis 30 ans … Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2010

8 Lexpansion du PIB et croissance des dépenses de santé PIB 1

9 Lexpansion du PIB et croissance des dépenses de santé PIB 1 PIB N. Dép. santé

10 Lexpansion du PIB et croissance des dépenses de santé PIB 1 PIB N. Modification structure de consommation Dép. santé

11 Le constat Déficit et dette des administrations publiques… Source: Conseil des Prélèvements obligatoires, Octobre 2008

12 Le constat Répartition par risque des prestations de protection sociales Source: DREES, comptes de la protection sociale, Octobre 2008

13 Le constat Répartition par risque des prestations de protection sociales Source: DREES, comptes de la protection sociale, Octobre 2008 Vieillesse + santé = 67,1%

14 De la santé de léconomie à léconomie de la santé … PIB Prélèvements Obligatoires Revenus disponibles ménages

15 De la santé de léconomie à léconomie de la santé … PIB Prélèvements Obligatoires Prélèvements sociaux Prélèvements fiscaux Revenus disponibles ménages

16 De la santé de léconomie à léconomie de la santé … PIB Prélèvements Obligatoires Prélèvements sociaux Prélèvements fiscaux Revenus disponibles ménages 45% 25% 20% 55%

17 De la santé de léconomie à léconomie de la santé … PIB Prélèvements Obligatoires Effort Social de la Nation Budget Etat Prélèvements sociaux Prélèvements fiscaux Revenus disponibles ménages 45% 25% 20% 55% 15%

18 De la santé de léconomie à léconomie de la santé … PIB Prélèvements Obligatoires Effort Social de la Nation Budget Etat Budget collectivités locales Prélèvements sociaux Prélèvements fiscaux Revenus disponibles ménages Biens et services collectifs 45% 25% 20% 55% 15% 5%

19 De la santé de léconomie à léconomie de la santé … PIB Prélèvements Obligatoires Effort Social de la Nation Budget Etat Budget collectivités locales Prélèvements sociaux Prélèvements fiscaux Revenus disponibles ménages Prestations sociales Biens et services collectifs % 25% 20% 55% 15% 5%

20 De la santé de léconomie à léconomie de la santé … PIB Prélèvements Obligatoires Effort Social de la Nation Budget Etat Budget collectivités locales Prélèvements sociaux Prélèvements fiscaux Revenus disponibles ménages Prestations sociales Biens et services collectifs + + endettement 45% 25% 20% 55% 15% 5%

21 De la santé de léconomie Répartition des prélèvements obligatoires par catégorie dadministration Source: Rapport sur les Prélèvements Obligatoires et leur évolution, PLFSS, Octobre 2008

22 De la santé de léconomie Répartition des prélèvements obligatoires par type de prélèvement Source: Rapport sur les Prélèvements Obligatoires et leur évolution, PLFSS, Octobre 2008

23 De la santé de léconomie Répartition des recettes des administrations de Sécurité Sociale Source: Rapport sur les Prélèvements Obligatoires et leur évolution, PLFSS, Octobre 2008

24 Le Constat Evolution du solde annuel du régime général de la Sécurité Sociale Source: Rapport comptes de la Sécurité Sociale, Juin 2008

25 Se prémunir des risques sociaux Quatre niveaux de protection … Famille (ménage) Charité Assistance Publique (état) Charité privée (individuelle, collective) Assurance Publique (AMO) Privée (AMC) Sans but lucratif A but lucratif Capitalisation (épargne individuelle)

26 26 % 74 % 59 % 46,9 % 80 % 20 % 10 % 9,3 % 5 % Justification de lassurance maladie la concentration des dépenses

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28 Les comptes de la santé un système de poupées russes… Consommation de soins et biens médicaux CSBM 170,5 Md 175,7 Md

29 Les comptes de la santé un système de poupées russes… Consommation de soins et biens médicaux CSBM 170,5 Md 170,5 Md Dépense Totale de Santé Retenu par lOCDE Subventions au système de santé Dépenses de préventions Dépenses de Gestion de ladministration sanitaire Formation brute de capital fixe du SPH

30 Les comptes de la santé un système de poupées russes… Consommation de soins et biens médicaux CSBM 170,5 Md Subventions au système de santé Dépenses de préventions Dépenses de Gestion de ladministration sanitaire Formation brute de capital fixe du SPH Indemnités journalières Recherche, formation médicale Soins aux personnes âgées en Etb Dépense Courante De santé 223,1 Md CSBM 170,5 Md (9,2% PIB) Dépense Totale de Santé Retenu par lOCDE 11,2% PIB

31 Taux de Croissance de la CSBM entre prix et volume …

32 Evolution de la CSBM et de la DCS dans le PIB … Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2009

33 Dépenses de santé et richesse … OCDE-CREDES, 1999

34 Comparaison internationale La France dans le groupe de tête … Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2009 Dépense totale de santé: USA: 16%; Fr:11,2%; Suisse: 10,7%; Allem.: 10,5%

35 Gains marginaux décroissants… Lespérance de Vie et richesse … Banque mondiale, 1993

36 Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité SANTE Système de soins

37 Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité SANTE Système de soins Conditions Socio- Économiques -niveau de vie - life styles -Capital social -….

38 Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité SANTE Système de soins Environnement (écosystème) Conditions Socio- Économiques -niveau de vie - life styles -Capital social -….

39 Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité SANTE Système de soins Environnement (écosystème) Conditions Socio- Économiques -niveau de vie - life styles - Capital social -…. Autre -Génétique -….

40 Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité SANTE Système de soins Environnement (écosystème) Conditions Socio- Économiques -niveau de vie - life styles -Capital social - …. Autre -Génétique -… % % % %

41 Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité SANTE Système de soins Environnement (écosystème) Conditions Socio- Économiques -niveau de vie - life styles -Capital social -…. Autre -Génétique -… % % % % Promotion Réparation

42 La consommation des soins et biens médicaux 175,7 milliards deuros… ventilation des dépenses Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2010

43 La consommation des soins et biens médicaux Répartition des dépenses de soins hospitaliers

44 La consommation des soins et biens médicaux Répartition des dépenses de soins ambulatoires

45 La consommation des soins et biens médicaux Contribution des différents postes à la croissance de la CSBM en Valeur Source: DREES, comptes de la santé, Octobre 2010

46 Le financement de la consommation de soins et biens médicaux … Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2010

47 Evolution du financement de la CSBM par les différents acteurs de la CSM … Source: DREES, rétropolation des comptes de la santé, 2003

48 Les complémentaires santé Mutuelles, Institutions de prévoyance, Sociétés dassurance Source: Enquête SPS, IRDES - DRESS, Octobre 2008

49 Le reste à charge des ménages pour les principaux postes de la CSBM … Source: Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2009

50 Justification de lassurance maladie Le financement de lHôpital

51 Situation financière des hôpitaux Répartition entre hôpitaux excédentaires et déficitaires … Source: Déficit des hôpitaux publics, DRESS, Octobre 2009

52 Les systèmes de santé mettent en jeu quatre acteurs… Régulateur Assureurs - Payeurs Patients Consommateurs Assurés Citoyens Producteurs de soins

53 Les systèmes de santé mettent en jeu quatre acteurs… Régulateur Assureurs - Payeurs Patients Consommateurs Assurés Citoyens Producteurs de soins Relation dachat de soins Relation dassurance Relation de Demande et Offre de soins

54 Les systèmes de santé des cultures si différentes … Systèmes nationaux de santé Lord Beveridge Social Insurance and Allied Services, 1942 Universalité, unité, uniformité Accès quasiment gratuit aux soins pour chaque citoyen Offre de soins organisée par létat Financement par limpôt Organisation Centralisée: Grande Bretagne Décentralisée: Suède, Norvège, Danemark

55 Les systèmes de santé des cultures si différentes … Systèmes dassurance maladie Otto von Bismarck Chancellier de lempire allemand ( ) Solidarité professionnelle Offre de soins privée et publique Statut de la médecine libérale est garantit Libre choix du médecin traitant Multiples caisses dassurance maladie Financement par des cotisations sociales Organisation Centralisée: France, Belgique, … Décentralisée: Allemagne (Landër), Suisse, …

56 Les systèmes de santé des cultures si différentes … Systèmes « libéraux » de santé Système public de protection maladie est résiduel Grande urgence Pauvres (Médicaid), personnes âgées (Medicare), … Lassurance privé est dominante Souvent financée par lemployeur Parfois par les individus eux-même 15 % des américains ne sont pas assurés Offre de soins majoritairement privée Réseaux de Managed Care puissants Pays concernés Etats-Unis, Irlande, certains pays dAmérique latine

57 Les enjeux pour les systèmes de santé efficacité, utilité, efficience, équité … Lefficacité Utiliser les ressources pour des prestations efficaces Evidence Based Medicine, bonnes pratiques, guidelines, … Lutilité Soins appropriés aux besoins Indication des tests diagnostics (biologie, imagerie, …) Lefficience Les mêmes résultats pourraient être obtenus avec moins de ressources Optimisation des ressources Léquité Accès universel selon les besoins independemment des risques et des revenus

58 Principaux déterminants des dépenses quelques leviers daction … ? Diffusion de linnovation technologique Substitution faible, Nouvelles technologies / nouveaux traitements onéreux, Impact sur lamélioration de létat de santé? Médicalisation de la vie (BMJ International classification of non-diseases) Modalités dorganisation des soins Libre accès, réseaux, gatekeeper, HMO, … Planification des capacités (rationnement?) Modalités de rémunération de lactivité A lacte, capitation, salariat, durée de séjour, budget global, par pathologie, …

59 Principaux déterminants des dépenses quelques leviers daction … ? Panier des prestations remboursées Liste positive, négative Utilité/efficacité… Vieillissement de la population Fragilité Polypathologie Épidémiologie Émergence de nouvelles pathologies (SIDA, pandémie grippale?, …) Augmentation prévalence de certaines pathologie (Alzheimer, Parkinson, … Attentes de la population

60 Comment maîtriser les dépenses? du libre choix au rationnement… Maîtrise comptable Dépenses selon recettes Loi de financement (PLFSS/ONDAM) loi de finance Valeur « flottante » de lacte unitaire (target payment)

61 Comment maîtriser les dépenses? du libre choix au rationnement… Maîtrise comptable Dépenses selon recettes Loi de financement (PLFSS/ONDAM) loi de finance Valeur « flottante » de lacte unitaire (target payment) Maîtrise médicalisée Rationalisation Basée sur: lutilité, lefficacité, lefficience Responsabilisation des producteurs de soins (incitations financières)

62 Comment maîtriser les dépenses? du libre choix au rationnement… Maîtrise comptable Dépenses selon recettes Loi de financement (PLFSS/ONDAM) loi de finance Valeur « flottante » de lacte unitaire (target payment) Maîtrise médicalisée Rationalisation Basée sur: lutilité, lefficacité, lefficience Responsabilisation des producteurs de soins (incitations financières) Maîtrise libérale Consommateur éclairé ? Comment garantir léquité ?

63 Le consensus européen concilier léquité verticale et léquité horizontale Ne pas laisser le marché réguler laccès aux soins Obliger tout citoyen à sassurer Conserver les faibles risques (spirale assurantielle) Faire payer chacun selon ses moyens Plutôt que selon ses risques Fournir des soins selon les besoins médicaux Plutôt que selon sa contribution financière à capacité contributive égale, contribution égale à besoin égal, traitement égal

64 Les systèmes de soins organisation/management/incitations/financement/régulation… DEMANDEOFFRE - Liberté accès - Priorité daccès - Managed care - Liberté installation - Recertification médecins - Planification - Gatekeeper - Managed care - Accredidation - Panier de soins - Evaluation technologies - S. National - S. Assurance maladie - S. Libéral

65 Les systèmes de soins organisation/management/incitations/financement/régulation… DEMANDEOFFRE - Liberté accès - Priorité daccès - Managed care - Liberté installation - Recertification médecins - Planification - Gatekeeper - Managed care - Accredidation - Panier de soins - Evaluation technologies - Impôts - Cotisations - Out of pocket - capitalisation - Franchises - S. National - S. Assurance maladie - S. Libéral

66 Les systèmes de soins organisation/management/incitations/financement/régulation… DEMANDEOFFRE - Liberté accès - Priorité daccès - Managed care - Liberté installation - Recertification médecins - Planification - Gatekeeper - Managed care - Accredidation - Panier de soins - Evaluation technologies - Impôts - Cotisations - Out of pocket - capitalisation - Franchises - Paiement acte avec env.globale - Enveloppe globale - Capitation - Salariat - S. National - S. Assurance maladie - S. Libéral

67 Les systèmes de soins organisation/management/incitations/financement/régulation… DEMANDEOFFRE - Liberté accès - Priorité daccès - Managed care - Liberté installation - Recertification médecins - Planification - Gatekeeper - Managed care - Accredidation - Panier de soins - Evaluation technologies - Impôts - Cotisations - Out of pocket - capitalisation - Franchises - Paiement acte avec env.globale - Enveloppe globale - Capitation - Salariat - S. National - S. Assurance maladie - S. Libéral - Ass. Sociale (solidarité) - Ass. Privées (selection risques) - Capacité à payer - Prix/Tarifs

68 Le système de soins le moins maîtrisable … (Dominigetthi 2006) Libre accès aux études médicales Libre installation Des professionnels de santé Des structures hospitalières Libre accès à la spécialité médicale Rémunération à lacte (ambulatoire et hospitalière) Financement des hôpitaux à la durée de séjour (hôtel) Libre détermination des prix Liberté déquipement Hôpital Au cabinet

69 Le système de soins le moins maîtrisable … (Dominigetthi 2006) Liberté daccès À nimporte quel médecin A lhôpital Aucune limitation à la prescription selon la spécialité Absence dEvaluation des Pratiques Professionnelles Absence dévaluation de la qualité (accréditation) Absence de cadre juridique donnant des droits aux patients Absence de cadre juridique réglant les conflits dintérêt (industrie pharmaceutique) ….

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