Le risque rénal du diabète

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1 Le risque rénal du diabète
17/11/2009 EPU SENLIS

2 Histoire naturelle et diagnostic Traitement
Epidémiologie Physiopathologie Histoire naturelle et diagnostic Traitement Le diabète de type 1 et le diabète de type 2 sont deux maladies différentes. Les différences concernent en particulier leur physiopathologie et leur histoire naturelle. Mais ces deux diabètes ont en commun des complications dégénératives potentiellement graves au sein desquelles l’atteinte rénale occupe une place importante. Préserver la fonction rénale est un problème de santé publique majeure. La ND se définit comme une maladie glomérulaire compliquant la microangiopathie diabétique. C’est en 1936 que Kimmestiel et Wilson ont décrit la lésion glomérulaire typique chez le diabétique de type2. Mais c’est chez le diabétique de type 1 qu’elle a été le mieux étudiée et où elle est la plus caractéristique. Une meilleure connaissance des facteurs de risque et des mécanismes physiopathologiques permet aujourd’hui une meilleure stratégie de prise en charge afin de prévenir et/ou de ralentir la progression de cette complication. Au cours de cette soirée seront abordés successivement : L’épidémiologie La physiopathologie L’histoire naturelle et les bases du diagnostic Le traitement 17/11/2009 EPU SENLIS

3 Histoire naturelle et diagnostic Traitement
Epidémiologie Physiopathologie Histoire naturelle et diagnostic Traitement Que doit-on retenir de l’épidémiologie de la néphropathie diabétique : les 5 notions suivantes 17/11/2009 EPU SENLIS

4 Néphropathie diabétique : épidémiologie
Tous les diabétiques ne développent pas une néphropathie diabétique Le diabète est la première cause d’insuffisance rénale dialysée La néphropathie diabétique majore le risque cardio-vasculaire La survie des diabétiques dialysés est compromise Il existe des facteurs de risque de la néphropathie diabétique 17/11/2009 EPU SENLIS

5 Néphropathie diabétique : épidémiologie
Tous les diabétiques ne développent pas une néphropathie diabétique Le diabète est la première cause d’insuffisance rénale dialysée La néphropathie diabétique majore le risque cardio-vasculaire La survie des diabétiques dialysés est compromise Il existe des facteurs de risque de la néphropathie diabétique C’est une notion rassurante pour le néphrologue quand on sait qu’en 2003 le nombre de diabétiques dans le monde était estimé à 183 millions (type 1 et 2) et en France en 2005 il était estimé à 3 millions. C’est une notion ancienne constatée dans les années 1980 dans les études d’observations des complications du diabète de type 1 17/11/2009 EPU SENLIS

6 Tous les diabétiques ne développent pas une néphropathie diabétique
L’étude de l’incidence annuelle de la néphropathie diabétique en fonction de la durée d’évolution du diabète à partir de son diagnostic montre qu’elle commence à croître après la cinquième année qui suit le diagnostic. Le pic d’incidence (qui reste inférieure à 3%) se situe ente la 10e et la 15e année. Puis l’incidence annuelle diminue pour se stabiliser à une valeur inférieure à 1% après la 25e année. En d’autres termes : au cours des 5 première années qui suivent le diagnostic de diabète (type 1) l’apparition d’une protéinurie ne témoigne pas d’une néphropathie diabétique. Et au-delà de la 30e année d’évolution du diabète il est improbable de développer une ND. 17/11/2009 EPU SENLIS

7 Tous les diabétiques ne développent pas une néphropathie diabétique
L’incidence cumulée de la ND en fonction de la durée d’évolution : après 30 à 40 ans d’évolution du diabète elle se stabilise entre 30 et 40%. En d’autres termes seuls 30 à 40% de la population diabétique développera une ND dans les 25 premières années d’évolution du diabète 17/11/2009 EPU SENLIS

8 Néphropathie diabétique : épidémiologie
Tous les diabétiques ne développent pas une néphropathie diabétique Le diabète est la première cause d’insuffisance rénale dialysée La néphropathie diabétique majore le risque cardio-vasculaire La survie des diabétiques dialysés est compromise Il existe des facteurs de risque de la néphropathie diabétique 17/11/2009 EPU SENLIS

9 Le diabète est la première cause d’insuffisance rénale dialysée
Sur cette diapositive est représentée l’incidence des nouveaux patients qui vont débuter une méthode d’épuration extra rénale en 2003 en EUROPE en 2004 au JAPON et en 2005 aux USA et qui ont un diabète (type 1 et type 2) Vous noterez de larges variations ethniques et géographiques. C’est aux USA et au JAPON que la proportion est la plus importante (supérieure à 40%). Dans tous les pays (sauf UK) c’est le type 2 qui est avant tout concerné. Les raisons sont une meilleure prise en charge des complications CV dans cette population qui vivra plus longtemps, et la flambée épidémique de ce type de diabète. En moyenne au cours du diabète de type 1 on commence l’EER à 45 ans et à 65 ans au cours du type 1. Au cours des dernières années c’est l’incidence de la néphropathie diabétique comme cause d’insuffisance rénale terminale qui a augmenté le plus vite notamment parmi la population des sujets âgés de plus de 65 ans 17/11/2009 EPU SENLIS

10 Incidence de l’IRT liée au diabète de type 1 (ajustée à l’âge et au sexe) dans les années 90 selon le pays Augmentation moyenne annuelle : 1,8 % Durant les années 90 l’incidence de l’insuffisance rénale terminale liée au diabète de type 1 a augmenté modérément (1,8%) dans la majorité des pays européens (sauf Autriche Pays Bas Belgique francophone). Mais il y a des disparités importantes entre les différents pays - Van Dijk PC, Jager KJ, Stengel B, Gronhagen-Riska C, Feest TG, Briggs JD. Renal replacement therapy for diabetic end-stage renal disease: data from 10 registries in Europe ( ). Kidney Int 2005; 67(4): 17/11/2009 EPU SENLIS

11 Incidence de l’IRT liée au diabète de type 2 (ajustée à l’âge et au sexe) dans les années 90 selon les pays Augmentation moyenne annuelle : 11,9 % Alors que l’incidence de l’IRT liée au diabète de type 2 a augmenté en moyenne de 11,9 % par an durant les années 90 dans tous les pays européens présentés sur le graphique. Cette augmentation atteint son maximum en Belgique francophone (20,6 % par an) alors qu’elle est de 6,5 % en Suède. Van Dijk PC, Jager KJ, Stengel B, Gronhagen-Riska C, Feest TG, Briggs JD. Renal replacement therapy for diabetic end-stage renal disease: data from 10 registries in Europe ( ). Kidney Int 2005; 67(4): Van Dijk PC, Jager KJ, Stengel B, Gronhagen-Riska C, Feest TG, Briggs JD. Renal replacement therapy for diabetic end-stage renal disease: data from 10 registries in Europe ( ). Kidney Int 2005; 67(4): 17/11/2009 EPU SENLIS

12 Registre REIN Cas incidents 2005-2007
Global 22% 21.6% Hommes 21% 20.9% Femmes 25% 24.8 % En France on fait les mêmes constatations épidémiologiques. Le réseau épidémiologique de surveillance (REIN) montre que les nouveaux cas d’insuffisance rénale dialysés diabétiques représente 22% en 2005 et en Mais avec une plus forte proportion chez les femmes (25% contre 21%) 17/11/2009 EPU SENLIS

13 Registre REIN Cas prévalents 2005-2007
Néphropathie diabétique 18% 19,1% Néphropathie hypertensive et vasculaire 20% 20.9% Il en est de même pour les cas prévalents. Mais la néphropathie vasculaire reste la première cause d’insuffisance rénale terminale dialysée. En France il faut noter la disparité régionale de la prévalence de l’insuffisance rénale terminale dialysée diabétique : 6% en Bretagne ; 25% en Alsace; 38% dans les DOM TOM (plus forte prévalence de l’incidence et la prévalence du diabète de type 2) 17/11/2009 EPU SENLIS

14 Néphropathie diabétique : épidémiologie
Tous les diabétiques ne développent pas une néphropathie diabétique Le diabète est la première cause d’insuffisance rénale dialysée La néphropathie diabétique majore le risque cardio-vasculaire La survie des diabétiques dialysés est compromise Il existe des facteurs de risque de la néphropathie diabétique Les complications cardio-vasculaire de la macro-angiopathie diabétique représentent la première cause de mortalité dans cette population. Elles expliquent 60 à 70% de la mortalité. L’apparition d’une néphropathie diabétique marque un tournant dans la vie et le risque cardiovasculaire du diabétique. Ce risque cardio-vasculaire sera multiplié par un facteur de20 à 200. A côté des facteurs de risque classiques il existe des facteurs de risque spécifiques à la ND. Ils sont représentés par : La microalbuminurie/macroprotéinurie L’hypertension artérielle Le DFG 17/11/2009 EPU SENLIS

15 Risque cardiovasculaire au cours du
diabète de type 2 et microalbuminurie Le lien entre le risque cardio-vasculaire et la microalbuminurie/macroprotéinurie n’est pas certain. La théorie qui prévaut actuellement est que la microalbuminurie/macroprotéinurie reflète une dysfonction endothéliale diffuse qui fait le lit des complications athéromateuses et athéroscléreuses du diabète. De nombreuses études ont montré qu’elle est un facteur de risque cardiovasculaire puissant et indépendant dans le diabète de type 1 mais surtout dans le diabète de type 2. Le risque cardio-vasculaire apparait dés les valeurs hautes de la normoalbuminurie (20 à 30mg/24h) 17/11/2009 EPU SENLIS

16 Incidence annuelle moyenne des décès cardio-vasculaire
et micro albuminurie/macro albuminurie Normo albuminurie 1.4% Micro albuminurie 3% Macro albuminurie 4.6% Le risque cardio-vasculaire augmente avec l’augmentation du débit de protéinurie UKPDS Kidney Int,2003;63: 17/11/2009 EPU SENLIS

17 Protéinurie : marqueur prédictif de mortalité cardio-vasculaire
Patients diabétiques (type 1 et 2) Valmadrid et Al Arch Intern Med 2000;160: 1,0 0,8 Normo albuminurie Mortalité CV: courbes de survie 0,6 Micro albuminurie 0,4 Le risque cardio-vasculaire augmente avec l’augmentation du débit de protéinurie Au final plutôt qu’un facteur de risque cardio-vasculaire ce pourrait être un marqueur sensible et facilement mesurable du risque cardio-vasculaire qui intégrerait l’ensemble des facteurs de risque cardio-vasculaire 0,2 Protéinurie Log-rank test P <.001 2 4 6 8 10 12 Années 17/11/2009 EPU SENLIS

18 Pression systolique et mortalité cardio-vasculaire
Stamler et Al. Diabetes Care 1993;16:434-44 Taux de mortalité CV / pers/an L’HTA est le second facteur du risque cardiovasculaire au cours de la néphropathie diabétique. Dans la population diabétique le risque cardio-vasculaire est relié de façon linéaire et continue avec l’augmentation de la pression artérielle systolique Pression systolique mmHg 17/11/2009 EPU SENLIS

19 Réduction du risque cardio-vasculaire lors des études prospectives comparant traitement anti HTA et placebo (diabète type 2) SHEP Diurétiques Beta bloquant ECV : -34%* AVC : -22%* IDM : -54% HOT Inhibiteur Calcique ECV : -51%* AVC : -69% IDM -62% Syst-Eur ECV : -62%* AVC : -69%* MCV : -70%* HOPE IEC IDM : -22%* AVC : -33%* MCV : -37%* L’analyse des essais ayant comparé un traitement anti HTA actif contre placebo ont montré dans les sous groupes de patients diabétiques un bénéfice cardio-vasculaire identique voire supérieur à la population non diabétique quand on baisse la pression artérielle 17/11/2009 EPU SENLIS

20 Mortalité cardio-vasculaire selon le débit de filtration glomérulaire
36,60 21,80 Evénements cardio-vasculaires 11,29 Enfin en 2004 on a confirmé que le risque cardio-vasculaire augmente dés que le DFG est inférieur à 60ml/mn. Il devient maxima quand le DFG est inférieur à 15ml/mn. Sur cette diapositive est représentée l’incidence annuelle ajustée à l’âge des évènements cardio-vasculaires selon la valeur du DFG 3,65 2,11 > 60 45-59 30-44 15-29 < 15 Go AS et al. N Engl J Med 2004;351: DFGe ml/mn 17/11/2009 EPU SENLIS

21 Incidence annuelle moyenne des décès cardio-vasculaire et insuffisance rénale
Normo albuminurie 1.4% Micro albuminurie 3% Macro albuminurie 4.6% Insuffisance rénale 12.1% Si on complète la diapositive présentée tout à l’heure sur l’évolution du risque cardio-vasculaire selon le débit de protéinurie on voit que l’apparition d’une insuffisance rénale aggrave encore plus le risque avec une incidence annuelle moyenne des décès cardio-vasculaires qui augmente à 12.1% UKPDS Kidney Int,2003;63: 17/11/2009 EPU SENLIS

22 Néphropathie diabétique : épidémiologie
Tous les diabétiques ne développent pas une néphropathie diabétique Le diabète est la première cause d’insuffisance rénale dialysée La néphropathie diabétique majore le risque cardio-vasculaire La survie des diabétiques dialysés est compromise Il existe des facteurs de risque de la néphropathie diabétique 17/11/2009 EPU SENLIS

23 La survie des diabétiques dialysés est compromise
1 an 2 ans 5 ans Type 1 81% 62% 24% Type 2 75% 56% 20% Pas de diabète 82% 70% 40% La survie à 5 ans de la population diabétique dialysée est quasiment divisée par 2 comparativement à la population non diabétique. Comme l’ensemble de la population dialysée les patients décèdent avant tout d’une cause cardio-vasculaire –(plus de 50% des causes de décès). Em moyenne le risque cardio-vasculaire est multiplié par 2 chez l’homme et 3 chez la femme diabétique dialysée 17/11/2009 EPU SENLIS

24 Néphropathie diabétique : épidémiologie
Tous les diabétiques ne développent pas une néphropathie diabétique Le diabète est la première cause d’insuffisance rénale dialysée La néphropathie diabétique majore le risque cardio-vasculaire La survie des diabétiques dialysés est compromise Il existe des facteurs de risque de la néphropathie diabétique 17/11/2009 EPU SENLIS

25 Les facteurs de risque de la néphropathie diabétique
Facteurs génétiques Durée d’exposition à l’hyperglycémie Augmentation de la pression artérielle Tabagisme Sexe masculin Excrétion urinaire d’albumine Début du diabète de type 1 avant 20 ans Parmi ces facteurs de risque de la néphropathie diabétique les facteurs génétiques expliquent pourquoi si l’hyperglycémie est une condition nécessaire et suffisante au développement de la RD, il faut l’intervention d’autres facteurs pour voir apparaître une ND: Pourquoi tous les diabétiques ne développent pas de ND Pourquoi la ND est plus prévalente selon certaines régions géographique et certaines ethnies (USA DOM TOM Asie) Pourquoi les antécédents familiaux de ND HTA maladies cardiovasculaires EUA augmentée sont des facteurs de risque de ND (le risque augmente de 17% à 83%) Pourquoi on peut observer une ND malgré un bon contrôle glycémique Pourquoi on a pu identifier des variants génétiques de protéines impliqués dans la physiopathologie de la ND comme étant un facteur de risque génétique de la ND (polymorphisme génétique I/D de l’ECA) 17/11/2009 EPU SENLIS

26 Histoire naturelle et diagnostic Traitement
Epidémiologie Physiopathologie Histoire naturelle et diagnostic Traitement 17/11/2009 EPU SENLIS

27 Pathogénie de la néphropathie diabétique
Deux mécanismes physiopathologiques dépendants Modifications hémodynamiques Anomalies des voies métaboliques impliquant le glucose On distingue deux mécanismes physiopathologiques largement dépendant à l’origine de la lésion glomérulaire unique qui caractérise la néphropathie diabétique. 17/11/2009 EPU SENLIS

28 Modifications hémodynamiques
Augmentation de la pression intra glomérulaire Conséquence d’un déséquilibre entre : Vasodilatation de l’artériole afférente glomérulaire Vasoconstriction de l’artériole efférente glomérulaire Les modifications hémodynamiques sont précoces dans l’histoire de la néphropathie diabétique et apparaissent dés les premiers stades de l’hyperglycémie. Elles vont conduire à l’augmentation de la pression intra glomérulaire qui est un des mécanismes princeps de la néphropathie diabétique et qui conduit à une augmentation de la filtration glomérulaire. Les modifications hémodynamiques sont la conséquence d’un déséquilibre entre le tonus vasculaire de l’artériole afférente et l’artériole efférente. 17/11/2009 EPU SENLIS

29 Modifications hémodynamiques
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30 Modifications hémodynamiques
Médiateurs en jeu : Système rénine angiotensine : Angiotensine II Endothéline 1 Peptides Natriurétiques Oxyde Nitrique (NO) Bradykinines Parmi les médiateurs en jeu à l’origine des modifications hémodynamiques le plus important est l’activation du système rénine angiotensine qui conduit à la production d’angiotensine II. Les autres médiateurs qui sont tous des peptides vasoactif ont un rôle incertain voire mineure. Par exemple pas de bénéfice clinique démontré avec les inhibiteurs des récepteurs de l’endothéline ni des inhibiteurs de la NO synthase 17/11/2009 EPU SENLIS

31 Activation du système rénine angiotensine
Action hémodynamique Hyper filtration Hypertrophie Expansion mésangiale Prolifération cellulaire Hypertrophie cellulaire Effet inflammatoire fibrosant Fibrose rénale L’angiotensine II est le médiateur de le plus important. Ses effets délétères dans la néphropathie diabétique ne se limitent pas aux modifications hémodynamiques. Ses effets expliquent les constations anatomo-cliniques. Le rôle important de l’angiotensine 2 est étayé par : efficacité des IEC et des SARTAN pour limiter la progression de la ND; l’augmentation du tonus vasculaire de l’artériole glomérulaire efférente; le rôle de l’AII dans l’HTA par le biais de l’Aldostérone et la rétention hydro-sodée; les données génétiques disponibles (polymorphisme génétique de l’ECA) Altération perméabilité capillaire Protéinurie 17/11/2009 EPU SENLIS

32 Anomalies des voies métaboliques
Hyperglycémie chronique : condition nécessaire au développement et à l’évolution de la néphropathie diabétique Flux entrant de glucose qui active plusieurs voies métaboliques Ces voies métaboliques s’emballent dépassant les capacités de régulation intra cellulaire La résultante est la production de ROS, AGE, Sorbitol……………… Autant de messagers dont les effets aboutissent à la néphropathie diabétique Les anomalies des voies métaboliques sont la conséquence directe de l’hyperglycémie et on peut parler ici de glucotoxicité. L’hyperglycémie chronique induit un flux entrant de glucose dans certaines cellules (cellules endothéliales cellules mésangiales). Les voies métaboliques s‘emballent du fait de l’abondance du substrat initial : le glucose 17/11/2009 EPU SENLIS

33 Anomalies des voies métaboliques
Voie des produits avancés de la glycation (AGE) Voie des polyols (Sorbitol) Voie des hexosamines (facteurs de croissance) Activation de la PKC Stress Oxydatif (ROS) Autres : glycolyse, lipides etc.…….. Les voies métaboliques les mieux étudiées actuellement sont au nombre de 5; La glycation non enzymatique des protéines conduit après plusieurs étapes à la formation des produits avancés de la glycation (AGE) qui sont fortement impliqués dans les complications vasculaires du diabète. La voie des polyols : la seule complication de l’activation de cette voie dont on est certain est la cataracte diabétique. L’activation de la PKC et de la voie des hexosamines conduit à des modifications hémodynamiques, la production de facteurs de croissance. Le stress oxydant conduit à la production d’espèces réactives de l’oxygène. Sous l’effet de l’hyperglycémie, au niveau de la mitochondrie le cycle de Krebs s’emballe et conduit à la production en excès des ROS qui ne sont plus contrôlés par les mécanismes cellulaires de défense anti-oxydants. Ces ROS participent à la physiopathologie de la ND par le biais de lésions cellulaires induites et par l’activation de voies de signalisation spécifiques. Pour conclure les différentes voies métaboliques énumérées ci-dessus ne sont pas indépendantes mais sont organisées en un réseau complexe d’interactions : voie des hexosamines et PKC; ROS et AGE; ROS et PKC; PKC et polyols 17/11/2009 EPU SENLIS

34 Anomalies des voies métaboliques
Hyperfiltration Hypertrophie Expansion mésangiale Épaississement de la membrane basale Activation du système rénine angiotensine Autres médiateurs (facteurs de croissance facteurs de transcription nucléaire cytokines pro-inflammatoires) Modifications structurales 17/11/2009 EPU SENLIS

35 Histoire naturelle et diagnostic Traitement
Epidémiologie Physiopathologie Histoire naturelle et diagnostic Traitement L’histoire naturelle de la ND est stéréotypée dans le diabète de type 1 où les stades de sévérité se succèdent dans le temps. Ce n’est pas toujours le cas au cours du diabète de type 2 où la date de découverte du diabète ne coïncide pas toujours avec la date d’apparition du diabète. Souvent dans cette population il existe des lésions rénales liées à une HTA pré existante au diabète ainsi que des lésions ischémiques rénales liées aux facteurs de risque cardio-vasculaire classiques. Contrairement au diabète de type 1 on peut être confronté lors de la découverte d’un diabète de type 2 à la constatation d’emblée d’une microalbuminurie, macroalbuminurie voire d’une insuffisance rénale 17/11/2009 EPU SENLIS

36 Histoire naturelle de la néphropathie diabétique
Classiquement au cours du diabète de type 1 on décrit 5 stades qui vont se succéder dans le temps. Entre le moment où le diabète va être diagnostiqué et le moment où l’EER commencera il se passera en moyenne 25 ans Les trois premiers stades sont asymptomatiques. Les stade 3 est le stade charnière où la réversibilité est encore possible. Les stades 4 et 5 sont irréversibles. Stade 1 et 2 : anomalies fonctionnelles. Stades directement dépendant de l’hyperglycémie. 30 à 40% passeront au stade suivant Stade 3 : néphropathie incipiens. Les première modifications histologiques apparaissent. 80 à 100% des types 1 passent au stade suivant; 20 à 40 % des types 2 Stade 4 et 5 : néphropathie patente. L’insuffisance rénale apparaît entre 10 à 15 ans après l’apparition de la microalbuminurie. Le DFG diminue de 10ml/mn/an en l’absence de traitement 17/11/2009 EPU SENLIS

37 Néphropathie diabétique : diagnostic
Excrétion urinaire d’albumine (EUA) Débit de filtration glomérulaire Hypertension artérielle Les bases du diagnostic de la néphropathie diabétique repose : Sur l’évaluation de l’EUA : c’est la première étape Sur l’évaluation du DFG : procédure diagnostique complémentaire La recherche d’une HTA : procédure diagnostique complémentaire Ici il faut distinguer diabète de type 1 et diabète de type 2 Pour le diabète de type 1 histoire naturelle stéréotypée : EUA Pour le diabète de type 2 : plus hétérogène 17/11/2009 EPU SENLIS

38 Les anomalies de l’excrétion urinaire de l’albumine (EUA)
24 h (mg / 24 h) Échantillon d'urine (mg / mmol créatinine) Sur 3 heures (µg/mn) Normal < 30 < 2 a < 20 Microalbuminurie 30-299 2-29 b 20-199 Protéinurie > 300 > 30 c > 200 Les anomalies de l’EUA sont la base de la classification des 5 stades évolutifs de la ND Echantillon d’urines : a < 20mg/l b mg/l c > 200mg/l 17/11/2009 EPU SENLIS

39 Microalbuminurie en pratique
Quand ? Résultat négatif ? Résultat positif ? Facteurs influençant l’EUA Valeur pronostique 17/11/2009 EPU SENLIS

40 Classification de l’insuffisance rénale chronique (HAS)
Stades Définitions DFGe(ml/mn/1.73m2) 1 Maladie rénale chronique > 60 2 Insuffisance rénale modérée 3 Insuffisance rénale sévère 4 Insuffisance rénale terminale < 15 17/11/2009 EPU SENLIS

41 Estimer le débit de filtration glomérulaire
Estimation du débit de filtration glomérulaire créatininémie formules mathématiques formule de Cockcroft et Gault (1976) formule MDRD ( ) (Modification of Diet Renal Disease) 17/11/2009 EPU SENLIS

42 Créatininémie en fonction du DFG
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43 Estimer le débit de filtration glomérulaire
Formule de Cockcroft et Gault pas de recueil d’urines des 24 heures formule simple prédit la clairance de la créatinine pas normalisée à la surface corporelle origine ethnique non prise en compte poids pris en compte facteur de correction chez la femme non validé non validée si BMC > 30kg/m2 mauvaise estimation DFG si âge > 75 ans 17/11/2009 EPU SENLIS

44 Estimer le débit de filtration glomérulaire
Formule MDRD formule compliquée nécessite le dosage de l’albumine et urée plasmatique prédit le débit de filtration glomérulaire normalisée à la surface corporelle origine ethnique prise en compte poids non pris en compte 17/11/2009 EPU SENLIS

45 L’hypertension artérielle
Rétention hydro-sodée et hypervolémie Activation intra rénale du système rénine angiotensine Activation du système nerveux sympathique 17/11/2009 EPU SENLIS

46 L’hypertension artérielle
Anomalies précoces de la pression artérielle Valeur seuil 130/80mmHg 17/11/2009 EPU SENLIS

47 Histoire naturelle et diagnostic Traitement
Epidémiologie Physiopathologie Histoire naturelle et diagnostic Traitement 17/11/2009 EPU SENLIS

48 Néphropathie diabétique : traitement
Objectifs majeurs : contrôle intensif de la glycémie traiter l’hypertension artérielle inhibition du système rénine angiotensine arrêt du tabac Les trois premiers objectifs ont été investigués et on a une preuve expérimentale de leur efficacité 17/11/2009 EPU SENLIS

49 Néphropathie diabétique : traitement
Autres objectifs : restriction protéique dyslipidémie antiagrégants plaquettaires restriction sodée exercice physique, perte de poids complications de l’insuffisance rénale néphrovigilance Les autres objectifs ne doivent pas être négligés 17/11/2009 EPU SENLIS

50 Néphropathie diabétique : traitement
L’avenir : Agent anti fibrotique (Tranilast) Glycoaminoglycanes (Sulodexide) Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine) Inhibiteurs de la Protéine Kinase C (Robixistaurine) Glitazones Pentoxifylline Antagonistes de l’Endothéline (Avosentan) 17/11/2009 EPU SENLIS

51 Contrôle glycémique EUA normale Micro albuminurie Macro albuminurie
DCCT UKPDS Kumamoto Trial Micro albuminurie Macro albuminurie Le but du traitement de la ND à chaque stade est de prévenir le passage au stade suivant, voire de revenir au stade précédent. Mais le but du traitement est aussi de prévenir les complications CV à chaque stade de la ND La réduction de l’HbA1c prévient l’apparition de la microalbuminurie, stabilise la microalbuminurie déjà présente et ralentit la progression de l’insuffisance rénale au stade de protéinurie DCCT : type 1 réduction du risque de 35% à 45% si diminution de 2% de l’HbA1C sur une période de 9 ans UKPDS : type 2 réduction du risque de 25% sur 10 ans si diminution de 0,9% de l’HbA1c Kumamoto : type 2 sur 10 ans réduction du risque de 62% si HbA1c< 6,5% Le contrôle intensif s’accompagne d’un risque plus élevé d’hypoglycémies mais le bénéfice risque reste favorable au contrôle intensif du diabète Au stade de microalbuminurie les résultats ne sont pas aussi nets et les différentes études ne sont pas concordantes : DCCT pas de prévention; UKPDS réduction du risque de 30%. On peut espérer une stabilisation de la microalbuminurie mais pas une régréssion Au stade de macroprotéinurie on admet que le bon contrôle glycémique ralentit la progression de l’IRC (études d’observation qui montre l’association entre les deux) 17/11/2009 EPU SENLIS

52 Inhiber le système rénine angiotensine
EUA normale IEC (EUCLID) : type 1 IEC (BENEDICT) : type 2 Micro albuminurie IEC : type 1 et 2 ARA 2 : type 2 IEC + ARA 2 ??? Macro albuminurie IEC : type 1 IEC + ARA 2 ??? On a vu que l’activation du système rénine angiotensine est un élément clef dans la physiopathologie du diabète. On ne peut donc pas concevoir de ne pas inhiber le SRA dans le traitement de la ND Au stade d’EUA normale chez le diabétique de type 1 on n’a pas de preuves que l’inhibition du SRA prévient l’apparition de la microalbuminurie. A ce stade chez le type 1 qui habituellement n’est pas hypertendu pas d’IEC ou de SARTAN. EUCLID résultat négatif (lisinopril contre placebo). Avec le perindopril : retarde le délai de l’augmentation de l’albuminurie sur 3 ans par rapport au groupe contrôle Au stade EUA normale chez le diabète de type 2 : BENEDICT (trandolapril) réduction du risque de 50% sur 4 ans indépendamment de l’effet sur la PA Aucun résultat avec les SARTAN Stade microalbuminurie : diabète type 1 réduction du risque de 60%, les chances de voir régresser la microalbuminurie X 3 Stade microalbuminurie : diabète type 2 ramipril (micro HOPE) et enalapril (asie) réduit le risque de déveloper une microalbuminurie (contre placebo) Stade Microalbuminurie : ARA 2 diabète type 2 HTA réduction du risque de macroprotéinurie 70%, 34% de régression de la microalbuminurie indépendamment de l’effet sur la PA (ibesartan contre placebo 300mg) Stade macroprotéinurie : l’inhibition du SRA réduit : le débit de protéinurie, la mortalité CV et ralentit la progression de l’IRC Stade macroalbuminurie : type 1 lopril contre placebo réduit le risque d’IRT de 50% sur 4 ans et ralentit la progression de l’IRC Stade macro albuminurie : type 2 ibesartan (contre amlodipine et placebo ) et losartan (contre placebo) réduit le risque d’IRT et ralentit la progression de l’IRC (réduction du risque de 23 à 28%) IEC + ARA 2 : Stade microalbuminurie : CALM (candesartan lisinopril) réduction plus efficace dela microalbuminurie mais PA plus basse ONTARGET (telmisartan ramipril) COOPERATE : losartan trandolapril 17/11/2009 EPU SENLIS

53 Traiter l’hypertension artérielle
EUA normale UKPDS Micro albuminurie cible < 130/80mmHg Macro albuminurie cible < 125/75mmHg Au stade EUA le traitement anti HTA n’est envisagé que chez le type 2. Il permet de réduire les complications microangiopathiques (UKPDS si PAS diminue de 10mmHg réduction de 29% du risque de microalbuminurie) Au stade microalbuminurie la réduction de la PA quelque soit le médicament anti HTA réduit le risque de développer une macroprotéinurie 17/11/2009 EPU SENLIS

54 Autres objectifs du traitement
Restriction protéique 0.8g/kg/j LDL cholestérol < 1g/l (0.7g/l) Restriction sodée (6g/j) Néphrovigilance Traitement de l’anémie 17/11/2009 EPU SENLIS

55 Néphropathie diabétique : insuffisance rénale
DFG : 30-59ml/mn Diagnostic traitement prévention des complications du syndrome urémique Vaccination hépatite B Protection capital veineux DFG : 15-29ml/mn Information préparation traitement de suppléance Choix éclairé du patient Epuration extra rénale DFG < 15ml/mn 17/11/2009 EPU SENLIS

56 Traitement hypoglycémiant et insuffisance rénale
17/11/2009 EPU SENLIS

57 Conclusion La néphropathie diabétique n’est plus un drame inéluctable et fatal Il faut la détecter tôt grâce au dosage de la micro albuminurie Le traitement est avant tout préventif Les recommandations doivent permettre de : réduire l’incidence et la prévalence de l’insuffisance rénale terminale réduire la surmortalité cardio-vasculaire 17/11/2009 EPU SENLIS