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17/11/2009 EPU SENLIS 1 Le risque rénal du diabète.

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1 17/11/2009 EPU SENLIS 1 Le risque rénal du diabète

2 17/11/2009 2EPU SENLIS EpidémiologiePhysiopathologie Histoire naturelle et diagnostic Traitement

3 17/11/2009 3EPU SENLIS

4 17/11/2009 4EPU SENLIS Néphropathie diabétique : épidémiologie Tous les diabétiques ne développent pas une néphropathie diabétique Le diabète est la première cause dinsuffisance rénale dialysée La néphropathie diabétique majore le risque cardio- vasculaire La survie des diabétiques dialysés est compromise Il existe des facteurs de risque de la néphropathie diabétique

5 17/11/2009 5EPU SENLIS Néphropathie diabétique : épidémiologie

6 17/11/2009 6EPU SENLIS Tous les diabétiques ne développent pas une néphropathie diabétique

7 17/11/2009 7EPU SENLIS Tous les diabétiques ne développent pas une néphropathie diabétique

8 17/11/2009 8EPU SENLIS Néphropathie diabétique : épidémiologie

9 17/11/2009 9EPU SENLIS Le diabète est la première cause dinsuffisance rénale dialysée

10 17/11/ EPU SENLIS Incidence de lIRT liée au diabète de type 1 (ajustée à lâge et au sexe) dans les années 90 selon le pays - Van Dijk PC, Jager KJ, Stengel B, Gronhagen-Riska C, Feest TG, Briggs JD. Renal replacement therapy for diabetic end-stage renal disease: data from 10 registries in Europe ( ). Kidney Int 2005; 67(4): Augmentation moyenne annuelle : 1,8 %

11 17/11/ EPU SENLIS Incidence de lIRT liée au diabète de type 2 (ajustée à lâge et au sexe) dans les années 90 selon les pays Van Dijk PC, Jager KJ, Stengel B, Gronhagen-Riska C, Feest TG, Briggs JD. Renal replacement therapy for diabetic end-stage renal disease: data from 10 registries in Europe ( ). Kidney Int 2005; 67(4): Augmentation moyenne annuelle : 11,9 %

12 17/11/ EPU SENLIS Registre REIN Cas incidents Global22%21.6% Hommes21%20.9% Femmes25% 24.8 %

13 17/11/ EPU SENLIS Registre REIN Cas prévalents Néphropathie diabétique 18%19,1% Néphropathie hypertensive et vasculaire 20%20.9%

14 17/11/ EPU SENLIS Néphropathie diabétique : épidémiologie

15 17/11/ EPU SENLIS Risque cardiovasculaire au cours du diabète de type 2 et microalbuminurie

16 17/11/ EPU SENLIS Incidence annuelle moyenne des décès cardio-vasculaire et micro albuminurie/macro albuminurie Normo albuminurie 1.4% Micro albuminurie 3% Macro albuminurie 4.6% UKPDS Kidney Int,2003;63:

17 17/11/ EPU SENLIS Protéinurie : marqueur prédictif de mortalité cardio-vasculaire Années ,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Normo albuminurie Micro albuminurie Protéinurie Mortalité CV: courbes de survie Log-rank test P <.001 Patients diabétiques (type 1 et 2) Valmadrid et Al Arch Intern Med 2000;160:

18 17/11/ EPU SENLIS Pression systolique et mortalité cardio- vasculaire Taux de mortalité CV / pers/an Pression systolique mmHg Stamler et Al. Diabetes Care 1993;16:434-44

19 17/11/ EPU SENLIS Réduction du risque cardio-vasculaire lors des études prospectives comparant traitement anti HTA et placebo (diabète type 2) SHEPDiurétiques Beta bloquant ECV : -34%* AVC : -22% * IDM : -54% HOTInhibiteur CalciqueECV : -51% * AVC : -69% IDM -62% Syst-EurInhibiteur CalciqueECV : -62% * AVC : -69% * MCV : -70% * HOPEIECIDM : -22% * AVC : -33% * MCV : -37% *

20 17/11/ EPU SENLIS > < 15 DFGe ml/mn Evénements cardio-vasculaires 2,11 3,65 11,29 21,80 36,60 Mortalité cardio-vasculaire selon le débit de filtration glomérulaire Go AS et al. N Engl J Med 2004;351:

21 17/11/ EPU SENLIS Incidence annuelle moyenne des décès cardio- vasculaire et insuffisance rénale Normo albuminurie 1.4% Micro albuminurie 3% Macro albuminurie 4.6% Insuffisance rénale 12.1% UKPDS Kidney Int,2003;63:

22 17/11/ EPU SENLIS Néphropathie diabétique : épidémiologie

23 17/11/ EPU SENLIS La survie des diabétiques dialysés est compromise 1 an 2 ans 5 ans Type 1 81%62%24% Type 2 75%56%20% Pas de diabète 82%70%40%

24 17/11/ EPU SENLIS Néphropathie diabétique : épidémiologie

25 17/11/ EPU SENLIS Les facteurs de risque de la néphropathie diabétique Facteurs génétiques Durée dexposition à lhyperglycémie Augmentation de la pression artérielle Tabagisme Sexe masculin Excrétion urinaire dalbumine Début du diabète de type 1 avant 20 ans

26 17/11/ EPU SENLIS

27 17/11/ EPU SENLIS Pathogénie de la néphropathie diabétique Deux mécanismes physiopathologiques dépendants Modifications hémodynamiques Anomalies des voies métaboliques impliquant le glucose

28 17/11/ EPU SENLIS Modifications hémodynamiques Augmentation de la pression intra glomérulaire Conséquence dun déséquilibre entre : Vasodilatation de lartériole afférente glomérulaire Vasoconstriction de lartériole efférente glomérulaire

29 17/11/ EPU SENLIS Modifications hémodynamiques

30 17/11/ EPU SENLIS Modifications hémodynamiques Médiateurs en jeu : Système rénine angiotensine : Angiotensine II Endothéline 1 Peptides Natriurétiques Oxyde Nitrique (NO) Bradykinines

31 17/11/ EPU SENLIS Activation du système rénine angiotensine Action hémodynamique Prolifération cellulaire Hypertrophie cellulaire Altération perméabilité capillaire capillaire Effet inflammatoire fibrosant Hypertrophie Expansion mésangiale Protéinurie Fibrose rénale Hyper filtration

32 17/11/ EPU SENLIS Anomalies des voies métaboliques Hyperglycémie chronique : condition nécessaire au développement et à lévolution de la néphropathie diabétique Flux entrant de glucose qui active plusieurs voies métaboliques Ces voies métaboliques semballent dépassant les capacités de régulation intra cellulaire La résultante est la production de ROS, AGE, Sorbitol……………… Autant de messagers dont les effets aboutissent à la néphropathie diabétique

33 17/11/ EPU SENLIS Anomalies des voies métaboliques Voie des produits avancés de la glycation (AGE) Voie des polyols (Sorbitol) Voie des hexosamines (facteurs de croissance) Activation de la PKC Stress Oxydatif (ROS) Autres : glycolyse, lipides etc.……..

34 17/11/ EPU SENLIS Anomalies des voies métaboliques Hyperfiltration Hypertrophie Expansion mésangiale Épaississement de la membrane basale Activation du système rénine angiotensine Autres médiateurs (facteurs de croissance facteurs de transcription nucléaire cytokines pro-inflammatoires) Modifications structurales

35 17/11/ EPU SENLIS

36 17/11/ EPU SENLIS Histoire naturelle de la néphropathie diabétique

37 17/11/ EPU SENLIS Néphropathie diabétique : diagnostic Excrétion urinaire dalbumine (EUA) Débit de filtration glomérulaire Hypertension artérielle

38 17/11/ EPU SENLIS 24 h (mg / 24 h) Échantillon d'urine (mg / mmol créatinine ) Sur 3 heures (µg/mn) Normal < 30 < 2 a < 2 a < 20 Microalbuminurie b Protéinurie > 300 > 30 c > 200 Les anomalies de lexcrétion urinaire de lalbumine (EUA) Echantillon durines : a < 20mg/l b mg/l c > 200mg/l

39 17/11/ EPU SENLIS Microalbuminurie en pratique Quand ? Résultat négatif ? Résultat positif ? Facteurs influençant lEUA Valeur pronostique

40 17/11/2009 EPU SENLIS 40 Classification de linsuffisance rénale chronique (HAS) Stades Définitions DFGe (ml/mn/1.73m2) 1Maladie rénale chronique> 60 2Insuffisance rénale modérée Insuffisance rénale sévère Insuffisance rénale terminale< 15

41 17/11/ EPU SENLIS Estimer le débit de filtration glomérulaire Estimation du débit de filtration glomérulaire créatininémie formules mathématiques formule de Cockcroft et Gault (1976) formule MDRD ( ) (Modification of Diet Renal Disease)

42 17/11/ EPU SENLIS Créatininémie en fonction du DFG

43 17/11/2009 EPU SENLIS 43 Estimer le débit de filtration glomérulaire Estimer le débit de filtration glomérulaire Formule de Cockcroft et Gault pas de recueil durines des 24 heures pas de recueil durines des 24 heures formule simple formule simple prédit la clairance de la créatinine prédit la clairance de la créatinine pas normalisée à la surface corporelle pas normalisée à la surface corporelle origine ethnique non prise en compte origine ethnique non prise en compte poids pris en compte poids pris en compte facteur de correction chez la femme non validé facteur de correction chez la femme non validé non validée si BMC > 30kg/m 2 non validée si BMC > 30kg/m 2 mauvaise estimation DFG si âge > 75 ans mauvaise estimation DFG si âge > 75 ans

44 17/11/2009 EPU SENLIS 44 Estimer le débit de filtration glomérulaire Formule MDRD formule compliquée formule compliquée nécessite le dosage de lalbumine et urée nécessite le dosage de lalbumine et urée plasmatique plasmatique prédit le débit de filtration glomérulaire prédit le débit de filtration glomérulaire normalisée à la surface corporelle normalisée à la surface corporelle origine ethnique prise en compte origine ethnique prise en compte poids non pris en compte poids non pris en compte

45 17/11/ EPU SENLIS Lhypertension artérielle Rétention hydro-sodée et hypervolémie Activation intra rénale du système rénine angiotensine Activation du système nerveux sympathique

46 17/11/2009 EPU SENLIS 46 Lhypertension artérielle Anomalies précoces de la pression artérielle Valeur seuil 130/80mmHg

47 17/11/ EPU SENLIS

48 17/11/ EPU SENLIS Néphropathie diabétique : traitement Objectifs majeurs : contrôle intensif de la glycémie traiter lhypertension artérielle inhibition du système rénine angiotensine arrêt du tabac

49 17/11/ EPU SENLIS Néphropathie diabétique : traitement Autres objectifs : restriction protéique dyslipidémie antiagrégants plaquettaires restriction sodée exercice physique, perte de poids complications de linsuffisance rénale néphrovigilance

50 17/11/ EPU SENLIS Néphropathie diabétique : traitement Lavenir : Agent anti fibrotique (Tranilast) Glycoaminoglycanes (Sulodexide) Inhibiteurs de la formation des AGE(Pyridoxamine) Inhibiteurs de la Protéine Kinase C (Robixistaurine) GlitazonesPentoxifylline Antagonistes de lEndothéline (Avosentan)

51 17/11/ EPU SENLIS Contrôle glycémique EUA normale DCCTUKPDS Kumamoto Trial Micro albuminurie Macro albuminurie

52 17/11/ EPU SENLIS Inhiber le système rénine angiotensine EUA normale IEC (EUCLID) : type 1 IEC (BENEDICT) : type 2 Micro albuminurie IEC : type 1 et 2 ARA 2 : type 2 IEC + ARA 2 ??? Macro albuminurie IEC : type 1 ARA 2 : type 2 IEC + ARA 2 ???

53 17/11/ EPU SENLIS Traiter lhypertension artérielle EUA normale UKPDS Micro albuminurie cible < 130/80mmHg Macro albuminurie cible < 125/75mmHg

54 17/11/ EPU SENLIS Autres objectifs du traitement Restriction protéique 0.8g/kg/j LDL cholestérol < 1g/l (0.7g/l) Restriction sodée (6g/j) Néphrovigilance Traitement de lanémie

55 17/11/ EPU SENLIS Néphropathie diabétique : insuffisance rénale DFG : 30-59ml/mn Diagnostic traitement prévention des complications du syndrome urémique Vaccination hépatite B Protection capital veineux DFG : 15-29ml/mn Information préparation traitement de suppléance Choix éclairé du patient Epuration extra rénale DFG < 15ml/mn Epuration extra rénale

56 17/11/ EPU SENLIS Traitement hypoglycémiant et insuffisance rénale

57 17/11/ EPU SENLIS Conclusion La néphropathie diabétique nest plus un drame inéluctable et fatal Il faut la détecter tôt grâce au dosage de la micro albuminurie Le traitement est avant tout préventif Les recommandations doivent permettre de : réduire lincidence et la prévalence de linsuffisance rénale terminale réduire la surmortalité cardio-vasculaire


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