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ACTUALITES EN ANTIBIOTHERAPIE JL SCHMIT JUIN 2007.

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1 ACTUALITES EN ANTIBIOTHERAPIE JL SCHMIT JUIN 2007

2 EN GROS Plus de germes résistants: -SARM hospitaliers diffusent en ville, menace des SARM communautaires -Streptocoques A érytro R! -De plus en plus dE coli BLSE, oflo R Moins de ressources antibiotiques: peu de nouveaux AB ces dernières années, pas de perspectives, désengagement industrie

3 PARADE? Limiter la pression de sélection Bien utiliser ceux que nous avons! Lutter contre la diffusion des BMR dans les établissements de santé et en ville

4 Etat actuel de la résistance des germes Streptococcus pneumoniae 2001: liquide de séreuses: 60% erythro R (télithro 0.3), % de I et R péni G, 21 et 3% I et R à amox (22 et 2.2 en 2004), 0% aux nouvelles FQ (0.6% en 2004?) Streptococcus pyogenes A: 25% erythro R E coli tous prélèvements 2002: R amox 44%, AAC 13% (21% I), ofloxacine 7%, cefotaxime 0% E coli 2004 nosocomial R à genta: 13%, cipro 21%, AAC 53%, cefotaxime 8%

5 Nouveaux antibiotiques? Nouvelles molécules des anciennes familles: - bétalactamines: ertapénème (Invanz°) - macrolides et dérivés: télithromycine (Ketec°) - fluoroquinolones: Tavanic°, Isilox° - cyclines: tigécycline ou Tigacyl° Nouvelles familles - oxazolidinones: linézolid Zyvoxid°

6 BETALACTAMINES Invanz°: dérivé de limipénème, dernière BL efficace sur les entérobactéries avec béta-lactamases à spectre étendu résistantes aux C3G Commercialisée en 1° ligne à lhôpital dans les péritonites communautaires, car 1 seule dose /j, active sur BGN et anaérobies

7 KETOLIDES Kétec°: télithromycine, dérivé des macrolides Activité restaurée sur le pneumocoque Infections respiratoires peu graves Attention restriction récente pour toxicité

8 AFSSAPS 2007 Ainsi, il est désormais recommandé : de réserver lutilisation de Ketek® au traitement des exacerbations aiguës des bronchites chroniques, des sinusites aiguës et des angines/pharyngites lorsque ces infections sont documentées ou suspectées à bactéries résistantes aux bêta-lactamines et/ou aux macrolides, de contre-indiquer lutilisation de Ketek® chez les patients atteints de myasthénie, dinformer les patients de la survenue possible de troubles visuels ou de perte de connaissance et en conséquence de la nécessité dessayer de réduire la pratique de certaines tâches telles que la conduite de véhicules ou lutilisation de machines. Ketek ® demeure indiqué dans le traitement des pneumonies communautaires de gravité légère à modérée.

9 FLUROQUINOLONES Lévofloxacine (Tavanic°)et Moxyfloxacine (Isilox°): ce que font Oflocet° et Ciflox°, plus action sur le pneumocoque Premières AMM: IVR chez le sujet à risque, alternative à lassociation AAC (ou ceftriaxone) et macrolide (pneumocoques, BGN, atypiques) Tendance actuelle des firmes: garder cela plus les indications traditionnelles des fluoroquinolones, car génériquées!

10 CYCLINES Tigacyl°, dérivé de la minocycline Spectre très large mais pharmaco un peu limite Positionnement à lhôpital? Épargne des BL? Réserver aux BMR?

11 AUTRES Zivoxid°: actif sur tous les Gram + (y compris SARM, entérocoques vanco R) - AMM pneumonies et tissus mous - 60 euros le cp (2/j) -Toxicité> 21 J Daptomycine injectable, cocci G+

12 Dautres nouveaux antibiotiques? Pas sûr! Rupture de stocks régulière dans les hôpitaux… Efforts de lindustrie plutôt dans le domaine des antifungiques et antiviraux+++ (hépatites, VIH)

13 CONSOMMATION Tendance à la baisse: surtout les pénicillines Gros efforts à lhôpital aussi: contrat de bon usage des AB

14 Figure 1 Total Outpatient antibiotic use in 26 European countries in 2002

15 Outpatient antibiotic in 25 European countries in 2003* * For Iceland total data are use; for Poland 2002 data are used.

16 Impact des actions sur les consommations en ville Benoît SCHLEMMER Hôpital Saint-Louis et Université Paris-7 Comité National de Suivi du Plan pour Préserver lEfficacité des Antibiotiques 47e journée de lHôpital Claude Bernard RESISTANCES BACTERIENNE AUX ANTIBIOTIQUES : DETERMINANTS ET MAITRISE

17 UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES EN VILLE Aspects quantitatifs Aspects qualitatifs : Lesquels ? Pour qui ? Dans quelles indications ? Aspects comportementaux Usagers Médecins Autres professionnels de santé

18 Sources de donn é es AFSSAPS / ESAC À partir des donn é es de vente par les laboratoires, exhaustif Depuis 1988, en DDD depuis 1997 Appr é cie mal usage des antibiotiques chez l enfant IRDES Enquête sur é chantillon repr é sentatif des assur é s sociaux 1 mois au printemps + 1 mois en automne Annuelle , tous les deux ans depuis Consommations et motifs de prescription Assurance-Maladie Recueil exhaustif et r é gionalis é des prescriptions, âge et sexe Formes pharmaceutiques rembours é es Donn é es é pid é miologiques syndromes grippaux (INSERM) Autres donn é es : pannels (IMS, GERS, Dorema … )

19 Sermet C., IRDES, 2002 Exposition aux antibiotiques de la population française en fonction de l'âge (exprimée en % / mois)

20 Chez qui ? Pourquoi ? Sommet A. et al., JAC 2004 < 15 ans > 15 ans Infections Présumées Virales 40 %

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22 Les antibiotiques, cest pas automatique « » Le programme de lAssurance Maladie pour un meilleur usage des antibiotiques depuis lautomne-hiver Automne 2002 : Campagne dinformation TDR Visites confraternelles…

23 Cibles PATHOLOGIES OU L'EXCES ET LE MESUSAGE DES ANTIBIOTIQUES PREVALENT Nourrissons et enfants > adultes Infections ORL et respiratoires Infections présumées virales

24 Résultats 2004 C. Bernède, P Martel, PY. Boelle, D. Guillemot Evolution de la consommation dantibiotiques en ville

25 Consommation dantibiotiques et incidence des syndromes grippaux

26 Evolution semestrielle de la consommation d'antibiotiques et des syndromes grippaux

27 Nombre de prescriptions (en millions) pour la période septembre-février ( Données corrigées des fluctuations épidémiques)

28 Consommation des antibiotiques en fonction de lâge ( Données corrigées des fluctuations épidémiques) Depuis 2002, baisse de 23,1% sur les < 15 ans baisse de 20,6% sur les 0-5 ans

29 Evolution par région (Données corrigées des fluctuations épidémiques)

30 Prescriptions antibiotiques ambulatoires en France Source : IMS/SDM (actes dispensés en pharmacies x000)

31 Volumes et indications Pannels de prescriptions

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34 Le taux de prescription antibiotique baisse-t-il significativement dans l'angine ?

35 Source : EPPM (12 mois mobiles fin nov. Sauf P04 (12 mois de juin 03 à mai 04)) (*) rhinopharyngite uniquement (CIM9)

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37 Les comportements changent… Enquêtes IPSOS Vous estimez-vous mieux informé en ce qui concerne… Avril 2003 Janvier 2004 Evolution (en points) …la non-utilité des antibiotiques dans les maladies dorigine virale 48 %68 %+20 …la résistance aux antibiotiques41 %67 %+26 …le mode daction des antibiotiques40 %64 %+24 Rappel 04/02 Mars /04Evolution (en points) Evolution (en points) … pour la grippe : pas efficaces26 %34 %40 %+6+14 …pour langine : efficaces dans certains cas46 %56 %60 %+4+14 …pour la rhinopharyngite : pas efficaces17 %26 %36 % L'information sur les antibiotiques L'efficacité des antibiotiques

38 CONCLUSIONS Impact sur les consommations Réel, à poursuivre… ! A nuancer : indications, âges, pathologies A analyser qualitativement en partant des déterminants de prescription : Recommandations Outils diagnostiques Attente des patients Pression de « marketing » et génériques Impact sur résistances Données CNR du pneumocoque Etudes pédiatriques sur effets combinés restriction antibiotique et vaccin anti-pneumococcique conjugué

39 Remerciements Didier Guillemot (CERBEP, Institut Pasteur) Assurance-Maladie Philippe Maugendre et AFSSAPS Pierre Chahwakilian François Pesty Comité de pilotage du Plan « Antibiotiques »

40 JNI P. Chahwakilian 19 Impact de la campagne antibiotique : synthèse (1) La campagne de 2002 est arrivée sur un terrain préparé et favorable (avec une forte inflexion des prescriptions dès le début 2002) (2) La baisse des prescriptions ambulatoires entre 2001 et 2006 est de l'ordre de 20 % (3) Cette baisse est de 25 % à 30 % chez les médecins libéraux, d'environ 35 % pour les prescriptions dans les infections respiratoires expliquée essentiellement par une baisse de 30 % du taux de prescription antibiotique

41 Impact de la campagne antibiotique : synthèse (4) Baisse profonde et durable du taux de prescription dans les infections les moins "implicantes" (rhinopharyngite, pharyngite, grippe) (5) Modification du taux de prescription dans l'angine très décalée 2005 année charnière pour l'angine, mais aussi pour la bronchite (adulte) ? (6) D'autres impacts liés à la campagne : – diminution des consultations ? – le choix des antibiotiques par les prescripteurs

42 CAS CLINIQUE 1 Mr x, 78 ans, BPCO, tableau de pneumopathie, allergie aux bétalactamines Quel AB?

43 CAS CLINIQUE 1 :réponse Mr x, 78 ans, BPCO, tableau de pneumopathie, allergie aux bétalactamines Quel AB? Etre actif sur pneumocoque, BGN, staphylocoques, atypiques. Consensus= AAC pu C3G et macrolide. Allergie bétalactamines Tavanic° ou Isilox° Plutôt que Pyostacine° (ou Ketec°)car inactives sur BGN

44 CAS CLINIQUE 2 Mme Y, 65 ans, PTG droite il y a 6 mois. Plaie infectée de la jambe Dte depuis 8 jours! genou chaud et douloureux, choc rotulien, T° 38°C Quelle attitude?

45 CAS CLINIQUE 2 Pas dAB, appel au chirurgien pour ponction de larticulation le plus vite possible, et prélèvement de la plaie Etablir sil y a infection de la prothèse ou non: stratégie de traitement médicochirurgical, avec changement de la prothèse) Comparer les germes de la plaie et de larticulation (comprendre la pathogénie de larthrite: infection nosocomiale ou secondaire à la plaie, impact médicolégal+++)

46 CAS CLINIQUE 3 Patient de 70 ans, rétention aigue durines sur adénome prostatique; sonde vésicale 30 jours puis REP programmée 5° jour dans létablissement de santé, urines troubles, ECBU: E coli amox R, AAC S,, acide nalidixique S Quelle attitude?

47 CAS CLINIQUE 3 Pas dAB, car colonisation (absence de symptômes) A eu quand même AAC; diarrhée, rapidement douloureuse, fébrile, CRP 75 mg/l quid?

48 CAS CLINIQUE 3 Arrêt AAC, coproculture avec recherche rapide de Clostridium difficile+++ Positive: isolement septique de type fécal, avec SHA mais aussi lavage des mains des soignants au savon pour éliminer les spores Métronidazole 1 g/j x 7jours Disparition des symptomes. Levée isolement 48h après

49 CAS CLINIQUE 3 Huit jours avant la REP, ECBU systématique à la demande de lurologue: Pseudomonas aeruginosa ticarcilline S, céfotaxime S, tobramycine S, ciprofloxacine S Quel AB pour obtenir des urines stériles avant lintervention?

50 CAS CLINIQUE 3 Ciflox° 500 mg x 3/j? ECBU de contrôle: même pyo, cipro R Pas de traitement en monothérapie sur un pyo! Hospitalisation souvent nécessaire pour initier lAB des BMR

51 CAS CLINIQUE 4 Enfant de 4 ans, douleur constrictive de loropharynx, T° 38, augmentation de volume des amygdales, adénopathies cervicales antérieures, toux. CAT?

52 CAS CLINIQUE 4 Score de Mac Isaac=2 Pas de TDR, pas dAB ID sans toux, ou T° 38.5°C

53 CAS CLINIQUE 4 Score 3, TDR, AB si +


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