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DIAGNOSTIC PRECOCE ET TRAITEMENT DE LENFANT INFECTE PAR LE VIH M Folquet Amorissani.

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1 DIAGNOSTIC PRECOCE ET TRAITEMENT DE LENFANT INFECTE PAR LE VIH M Folquet Amorissani

2 2 INTRODUCTION Afrique subsaharienne: VIH – Taux élevé de personnes VIH+ Grande vulnérabilité des enfants de moins de 5 ans (surtout < 2 ans) – Morbidité et mortalité élevées – Fragilité accrue si VIH+ Introduction

3 3 INTRODUCTION VIH pédiatrique = urgence qui semble être ignorée 50% de décès des nourrissons avant leur 2 ème anniversaire ( en Afrique) – Moins de 6 % sous ARV PTME: Problèmes daccès universel aux soins – Seulement 33 % reçoivent les ARV en PTME – Diagnostic précoce de lenfant = Premier défi opérationnel en Afrique Rétention dans les programmes de soins Introduction

4 Causes de mortalité chez les moins de 5 ans dans les pays à faible revenu OMS; Statistiques sanitaires 2010

5 DIAGNOSTIC PRECOCE

6 ARGUMENTS

7 Collaboration IeDEA, WADA pédiatrie, NIH Age médian à linitiation du TAR : 5 ans (EIQ : 2-9) en 2008 CentreNombre denfants <12 mois mois mois 60+ mois N%% UPEIV CePReF CHU Yopougon CIRBA MTCT plus FAJARA Korle BU Hosp Hop G. Touré Hop A Royer Total2126 (100%) %

8 Projet Pédi-test Objectif = Mesurer et décrire lacceptabilité sociale de la proposition systématique chez les enfants < 6 mois à Abidjan, – du dépistage familial du VIH à point dentrée pédiatrique – de prise en charge thérapeutique spécifique.

9 Etude PEDI-TEST ANRS 12165, Abidjan 9 Graphique 1 : déterminants de lacceptabilité parentale du dépistage VIH de lenfant (n=2962)

10 10 PEDITEST : Leçons apprises 10 Principe du dépistage de lenfant bien accepté par les mères, mais – Acceptabilité meilleure chez les femmes dépistées en prénatal, – Femmes de statut VIH inconnu refusent plus, le dépistage de leur enfant, – Consentement requis du père = principal obstacle au dépistage de lenfant.

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12 n= 375 Infection à VIH diagnostiquée avant 12 semaines et %CD4 >25 % Bras 1 Traitement reporté N=125 Bras 2 TARV à court terme (jusquà un an) N=125 Bras 3 TARV à long terme (jusquà deux ans) N=125 TART (mise en route ou reprise) lorsque %CD4 <20 % ou événement clinique TARV = ZDV + 3TC + LPV/r Suivi pendant un minimum de 3,5 ans Méthodes

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15 Etude CHER (Afrique du sud 2007) – Efficacité du TARV précoce avec [AZT-3TC- LPV/r] en 2 prises/j, débuté dès 12 semaines de vie Réduction significative de: -76 % de la mortalité infantile - 75 % de la progression de la maladie à 12 mois Leçons apprises

16 Le coût du TARV pédiatrique précoce par rapport au traitement différé en Afrique du Sud A comparative cost analysis of the first year of the Children with HIV Early Antiretroviral Therapy (CHER) trial Gesine Meyer-Rath 1,2,3, Avy Violari 4, Mark Cotton 5, Buyiswa Ndibongo 2, Alana Brennan 1,2,3, Lawrence Long 2,3, Ravindre Panchia 4, Ashraf Coovadia 6, Diana M Gibb 7, Sydney Rosen 1,2 1 Center for Global Health and Development, Boston University, US 2 Health Economics and Epidemiology Research Office (HE 2 RO), Wits Health Consortium, South Africa 3 Faculty of Health Sciences, University of the Witwatersrand, South Africa 4 Perinatal HIV Research Unit, University of the Witwatersrand, South Africa 5 Childrens Infectious Diseases Clinical Research Unit, Stellenbosch University, South Africa 6 Department of Paediatrics and Child Health, University of the Witwatersrand, South Africa 7 Medical Research Council Clinical Trials Unit, UK

17 Results: Cost per child [2009 USD] ScenarioEarly therapyDeferred therapyRoutine care Mean time in care10 months9 months3 months Cost itemCost% % % Antiretroviral drugs$24518%$1275%$351% Diagnostics$24318%$34114%$582% Staff/ overheads$51538%$72630%$2669% Total outpatient cost$1,00474%$1,19549%$35912% Total inpatient cost$34626%$1,23751%$2,52384% Total cost$1,349$2,432$2,908 95% CI1, ,4641, ,8892, , Cost difference mostly due to difference in frequency of hospitalisations: Early therapy: 2 days/ child (max: 68 days) Deferred therapy: 7 days/ child (max: 84 days) Routine care: 13 days/ child (max: 121 days) Total inpatient cost$34626%$1,23751%$2,52384%

18 Impacts positifs – Facilite lidentification des enfants infectés par le VIH PCR mis à la disposition de tous de façon uniforme – Facilite la prise en charge médicale (PEC plus précoce) – Réduit la morbidité et la mortalité Plus de patients, mais en meilleur santé : moins de cas graves, donc prise en charge plus simple, avec possibilité de délégation de tâches – Amélioration de la qualité de vie Diagnostic précoce (SALY 2010)

19 Implications : Révision de la quantification des ARV Diffusion des directives Formation et engagement des prestataires de soins Renforcement des capacités des prestataires Renforcement des structures de soins en ressource humaine Recrutement et formation des agents communautaires Renforcement du plateau technique des laboratoires Diagnostic précoce (SALY 2010)

20 TRAITEMENT ARV

21 Quand commencer ?

22 Age du NRS <24 mois24 à 59 mois 5 ans CD4 en %TOUS les enfants <25% CD4 (cells/ mm3) < Quand commencer (SALY 2010)

23 Arguments Morbidité et mortalité élevées des moins de 24 mois Accès au diagnostic précoce limité Etude CHER: – réduction significative de la Mortalité et de la progression de la maladie en cas de diagnostic et de traitement précoce Marqueurs de pronostic

24 Comment commencer?

25 Synthèse première ligne, pédiatrie Schémas thérapeutiques retenus AZT 3TC EFV* NVP** ABC Choix préférentiel: AZT + 3TC + NVP ou EFV (si âge>3ans et poids>10 à kg) Observations particulières - Si contre-indication AZT, donner ABC => ABC + 3TC + NVP/EFV - FTC peut remplacer 3TC chez les enfants >3 mois si disponible. - Filles pubères : donner de la NVP avec prudence si CD4 >250/mm 3 ; éviter EFV pendant le 1 er trimestre de grossesse ou en cas de grossesse possible. - **Si Névirapine utilisé en PTME: AZT + 3TC + Lop/r

26 Arguments Arrêt progressif de la prescription du d4T – Alternative à lAZT en cas danémie pour une durée limitée – Sinon TDF chez les plus de 12 ans. Dans le cas contraire ABC INNRT: – Schéma simple, molécules disponibles, efficacité virologique reconnue équivalente aux IPs. – Problème de résistance ( Palumbo P, NEJM 2010)

27 BILAN BIOLOGIQUE

28 Examens de laboratoire Pré ARTSous ART Tous les 6 mois Test diagnostique VIH - Hémogramme CD4 Biochimie (ALAT, ASAT, créatinine, glucose) Charge Virale-- Bilan biologique pré-ART et sous ART (Saly 2010) En cas déchec clinique et ou immunologique, CV nécessaire

29 Examens à ajouter au bilan initial = Recherche dantigène HBs Arguments : – Prévalence élevée de la coïnfection VIH/HVB – Implication du résultat sur le choix des combinaisons thérapeutiques à utiliser – Voies de contamination identiques chez lenfant pour les 2 virus – Existence de molécules efficaces sur les deux virus en même temps

30 Définition clinique, immunologique et virologique de léchec thérapeutique dun traitement de 1 ère ligne Échec CliniqueSurvenue dun événement clinique de stade OMS 4 (sauf IRIS et exceptions) Échec Immuno (CD4) Retour des CD4 à leur niveau de départ (ou moins) ou Chute de 50 % par rapport au pic ou Persistance des CD4 < 100 Échec Virologique Charge Virale > 1000 copies/ml Lorsque la CV est supérieure à 1000 copies, faire un renforcement de lobservance et contrôle de la charge virale un mois plus tard. Si diminution dau moins un log maintien de la première ligne.

31 Dans les nouvelles recommandations de lOMS ABC/3TC est le squelette préférentiel pour la 2e ligne ABC/3TC NVP EFV OU ABC + ddI retiré comme squelette préférentiel de 2e ligne dT/3TC NVP EFV OU AZT/3TC NVP EFV ABC/3TC+LPV/r* (ABC+ddI alternative) AZT/3TC+LPV/r* (AZT+ddI alternative) ABC/3TC+LPV/r* (ABC+ddI alternative) 2e Ligne (en ordre préférentielle) 1ere Ligne (en ordre préférentielle) * Les enfants exposés à la NVP lors de la PTME seront sur le LPV/r en 1ere ligne et NVP ou EFV en 2eme ligne

32 FAQ Peut-on mettre un patient sur 3TC après avoir développé une résistance dans une traitement de première ligne? Oui. La mutation M184V du virus au molécule de lamivudine peut rendre le virus moins réplicatif et plus sensible au ténofovir et à la zidovudine selon les deux études suivantes: Campbell, T.B., et al., Antiviral activity of lamivudine in salvage therapy for multidrug-resistant HIV-1 infection. Clin Infect Dis, (2): p Averbuch, D., et al., Diminished selection for thymidine-analog mutations associated with the presence of M184V in Ethiopian children infected with HIV subtype C receiving lamivudine-containing therapy. Pediatr Infect Dis J, (11): p

33 Traitement ARV des cas particuliers * VIH-2 ou VIH-Dual Première intention * Seconde intention: Association de 3 INRT si CD4 250/mm 3 ou entre 15 % et 25 % chez les moins de 5 ans. AZT* 3TC IP/RTV -LPV/RTV - SAQ/RTV** AZT + 3TC + ABC Choix préférentiel: AZT + 3TC/FTC + LPV/RTV *Si Anémie alternative à lAZT = TDF si âge > 12 ans; ABC si âge < 12 ans ** Si poids > 25 kg

34 Traitement ARV des cas particuliers Co-infection VIH/VHB (VIH/Ag HbS+) * Si ALAT > 3 N, éviter Efavirenz * Choix préférentiel: AZT + 3TC + LPV/RTV Enfants de plus 12 ans: – Transaminases < 3N: TDF + 3TC + EFV – Transaminases > 3N: TDF + 3TC + LPV/r ou ABC AZT3TC LPV/RTV EFV

35 DETERMINANTS DE LA MORTALITÉ ET DES PERDUS DE VUE AU COURS DU TRAITEMENT ARV

36 Objectif = Etude de la mortalité et des perdus de vue 18 mois après le début des ARV

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38 18-month Kaplan-Meier probability of death

39 Correlates of 18-month mortality, adjusted analysis Variables at HAART initiation Décès à18 M% (n=777) aRRCI (95%)p Age ans 5.5Ref ans ( ) ans ( ) ans ( )0.18 <12 mois ( )<0.01 Stade clinique A,B ou I,II,III 4.1Ref.-- AIDS or IV ( )<0.01 Inconnu ( )0.13 %CD4 20% 4.2Ref.-- 10%-20% ( )0.34 <10% ( )<0.01 Missing ( )<0.01 Anémie sévère (hgb <7 g/dl) Non 6.6Ref.-- Oui ( )<0.01 Inconnu ( )0.58

40 Que retenir ? Risques de mortalité et de perdus de vue à 18 mois diffèrent selon les régions Déterminants de mortalité identifiés Des exemples de réduction des perdus de vue existent (Asie) – Nécessité de plaider pour le libre accès à tous les services liés au VIH pour les enfants – Approches novatrices et réalisables pour retenir les enfants dans les programmes ART.

41 Propositions pour améliorer le taux de rétention dans les cohortes Dépistage précoce Révision et renseignement systématiques des fiches didentification Promotion du soutien nutritionnel et alimentaire Enfants et mères ( ATPE) Mise en place dun journal de RDV – (appel téléphonique systématique)

42 Propositions pour améliorer le taux de rétention dans les cohortes Informatisation des structures de PEC avec mise en place dun logiciel adapté Prise en compte des conseillers communautaires (intégration, rémunération, fiches de poste) Définition claire du circuit de la mère et de lenfant et renforcement des liens entre les services PEC gratuite des infections opportunistes

43 Problèmes dobservance du traitement ARV – Groupe de soutien Début de sexualité – Problèmes idem à ceux des adultes Problème de lannonce (Préparation ) Difficultés pour quitter le groupe pédiatrique – Consultation de transition, avant transfert + Médecins dadultes + psychologues ou assistant social. NB. Lenfant doit être informé de son statut Observations concernant les adolescents

44 PTME + Diagnostic précoce Traitement Précoce = Piliers de la réussite de la PEC pédiatrique du VIH/SIDA Appropriation des recommandations par la partie nationale Améliorer la santé des enfants de moins de 5 ans déjà fragilisés par les maladies de lenfance. +

45 Merci pour votre attention


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