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Maladies professionnelles. Définition de la maladie professionnelle Se distingue de lAT par une apparition insidieuse et progressive et un point de départ.

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Présentation au sujet: "Maladies professionnelles. Définition de la maladie professionnelle Se distingue de lAT par une apparition insidieuse et progressive et un point de départ."— Transcription de la présentation:

1 Maladies professionnelles

2 Définition de la maladie professionnelle Se distingue de lAT par une apparition insidieuse et progressive et un point de départ exact difficile à déterminer. La maladie consécutive à un AT nest pas une MP,étant indemnisée comme complication ou séquelle de laccident. Dune façon générale les MP sont la conséquence directe de lexposition habituelle au cours de son activité professionnelle dun travailleur à une nuisance physique, chimique et biologique. Art L code SS: »est présumée dorigine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de MP et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau »

3 Définition.suite Pathogenèse souvent complexe avec intrication de facteurs étiologiques professionnels et extraprofessionnels. Multitude des produits, aléas de lemploi…peuvent compliquer la recherche. Le droit de réparation se fonde dune part sur un système de présomption prenant en compte critères médicaux, techniques et administratifs prévus dans les tableaux, dautre part sur un système de preuves dont lappréciation appartient au CRRMP depuis la loi du 27/01/1993

4 Définition-suite 2 types daffections relèvent de la législation sur les MP: Les MP indemnisables ( cf infra ) Les MP à caractère professionnel non indemnisables: Art L Code SS « En vue,tant à la prévention des MP que dune meilleure connaissance de la pathologie et de lextension ou de la révision des tableaux,est obligatoire,pour tout docteur en médecine qui peut en connaître lexistence, notamment les médecins du W,la déclaration de tout symptôme dimprégnation toxique et de toute maladie, lorsque il ont un caractère professionnel et figurent sur une liste préétablie par arrêté interministériel,après avis du conseil supérieur de la prévention des risques professionnels.Il doit également déclarer tout symptôme et toute maladie non compris dans cette liste mais qui présentent,à son avis, un caractère professionnel »

5 principes Sont reconnues dorigine professionnelles: 1) les MP inscrites aux tableaux de maladies professionnelles indemnisables ( loi du 25/10/1919) 2) les MP reconnues dans le cadre du système complémentaire CRRMP Il existe 2 modes complémentaires de reconnaissance: - louverture des tableaux(art L.461.1, al 3) « si une ou plusieurs conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée dexposition ou à la liste limitative des tableaux ne sont pas remplies » - les maladies hors tableaux ( Art L 461.1, al 4 ) « maladie caractérisée non désignée dans un tableau de MP lorsque il est établi quelle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime et quelle entraîne le décès ou une IPP au taux supérieur à 25 % «

6 MP inscrites aux tableaux Art L al 2 du code de la SS Chaque maladie figurant au tableau est numérotée et comprend 3 colonnes 1)colonne de G: désignation et caractérisation des maladies(symptômes liés à la cause agissante que doit présenter le sujet pour obtenir une éventuelle réparation );limitative;un seul signe énuméré suffisant. dans certains cas cette colonne comprend certains critères diagnostiques ( indispensables ou simplement possibles)

7 MP inscrites aux tableaux 2) colonne du milieu: délai de prise en charge et durée dexposition au risque (délai max entre cessation de lexposition et la première constatation médicale). Si il sagit de maladies infectieuses il est en général voisin de la période dincubation.Si il sagit de cancers il peut être très long. 3) colonne de droite :liste indicative(ex:cas pour la plupart des intoxications chimiques) ou limitative des travaux( ex :cas pour la plupart des maladies infectieuses )

8 MP inscrites aux tableaux (2) 4) Parfois peut figurer une durée minimale dexposition au risque, pouvant varier dans un même tableau en fonction de la maladie. Ces tableaux sont crées et modifiés par décrets au fur et à mesure de lévolution des techniques et des progrès des connaissances médicales. Si elle satisfait aux conditions du tableau, la victime bénéficie dune présomption dimputabilité.

9 Délai de prescription Prescription biennale La victime dispose dun délai de 2 ans à compter: -de la date à laquelle elle est informée par un certificat dun lien possible entre sa maladie et son activité professionnelle(certificat informatif) (Art L et L;431-2 du Code de la SS) -de la fin du versement des IJ AT -de la clôture de lenquête légale -de la cessation du travail due à la MP En cas de création ou modification de tableaux, la demande doit intervenir dans un délai de 2 ans à compter de lentrée en vigueur du tableau Victime de lamiante : si la première constatation de MP entre le 01/01/1947 et le 29/12/1998, il ny a pas de prescription

10 Procédure générale de reconnaissance MP Déclaration de MP faite par la victime (ou ayants droits) à la caisse dassurance maladie dans les 15 j après la cessation du travail ou de 3 mois à compter de la date dentrée en vigueur de la modification dun tableau de MP. Délai de prescription de 2 ans. Accompagnée dun CMI descriptif Enquête administrative et médicale ( par caisse dassurance maladie ) et information de lemployeur et linspection du travail La décision de la caisse peut être contestée (voie contentieux général)

11 Obligations de lemployeur Art L C de SS: obligation de lemployeur de déclarer à la caisse dassurance maladie et à linspection du travail lutilisation de procédés susceptibles de provoquer des MP Art L : obligations de prévention de lemployeur vis- à-vis des MP Doit pouvoir apporter la preuve du suivi médical des salariés (tenir compte des éventuels avis dinaptitude)à linspection du travail Information des travailleurs des dangers présentés par les produits manipulés (Art R du CT)

12 Obligations de la victime Les travailleurs (ou ayants droits) déclarent la MP à la caisse dassurance maladie (art L du Code de la SS) Accompagnée du CMI Transmise dans un délai de 15 j suivant larrêt de travail(Art. R Code SS )

13 Rôle des médecins Maladie professionnelle CMI (volet 4 si arrêt de travail -> employeur) et certificats de prolongation, final …(cf AT ) Maladie à caractère professionnel Cf supra

14 La caisse dassurance maladie Adresse copie de la déclaration et du CMI à linspection du travail et informe employeur Remet à la victime la feuille de soins (-> tiers payant) Caisse dispose dun délai de 3 mois (+/- délai complémentaire de 3 mois) -> décision

15 Conditions de reconnaissance:la victime doit satisfaire à la condition doccupation habituelle au risque (1) Etape 1 : identifier le risque (toxique, ambiant, gestes et postures, …) ex : emploi du plomb ou tout autre produit en refermant Etape 2, recenser les travaux effectués qui exposent au risque (pas toujours ceux du code risque AT de l exploitation ou du contrat de travail) : Pour les tableaux à liste limitative : ce sont les travaux du tableaux Pour les tableaux à liste indicative (non limitative) : ce sont tous les travaux qui exposent au risque.

16 Conditions de reconnaissance (2) Etape 3 : examiner la condition doccupation habituelle à ces travaux. Elle se définit à contrario et exclut lexposition à titre exceptionnel. Il n y a pas d appréciation médicale à faire à ce stade sur le lien de causalité entre les travaux réalisés et la maladie déclarée. Elle conduirait à empêcher le jeu de la présomption dorigine professionnelle des tableaux ou/et le passage en système complémentaire. Les critères sont purement administratifs.

17 Conditions communes au tableau et au système de reconnaissance complémentaire Hypothèse 1 Condition doccupation habituelle validée poursuite de l instruction : examen de la première colonne du tableau Hypothèse 2 Condition doccupation habituelle non validée Refus de prise en charge pour défaut d occupation habituelle Pas de reconnaissance dans le cadre des tableaux ni dans le cadre du système complémentaire

18 Conditions tableau première colonne.Désignation et caractérisation de la maladie Hypothèse 1 la maladie est inscrite au tableau + la caractérisation est satisfaite (symptômes, examens, …) ex: hémoglobine sanguine à 40…) Poursuite de linstruction : examen de la deuxième colonne

19 Conditions tableaux - 1ère colonne (suite)- Désignation et caractérisation de la maladie Hypothèse 2 maladie inscrite au tableau+caractérisation non satisfaite C ondition 1ère colonne non validée Refus de Prise en charge pour défaut de c aractérisation Attention : pas de possibilité de passage en système complémentaire al. 4 (taux 25 %) car la maladie est désignée au tableau

20 Conditions des tableaux - 1ère colonne (suite) Désignation et caractérisation de la maladie Hypothèse 3 maladie non inscrite aux tableaux Poursuite de l instruction avec possibilité de passage en système complémentaire (al. 4) si taux dIPP supérieur ou égal à 25 % ou décès Refus administratif sauf cas particulier : refus médical si divergence sur le diagnostic avec le médecin traitant, MAIS - attendre l issue de l instruction complémentaire avant de procéder à un refus tableau et recourir au délai complémentaire + saisine du CRRMP

21 Conditions tableaux - 2ème colonne Délai de prise en charge - Définition Définition du délai de prise en charge délai maximum durant lequel, après la cessation dexposition au risque, la maladie doit au plus tard faire lobjet d une constatation médicale Ce délai est d ordre public Compétence du service administratif Ce délai ne court que si la victime a cessé d être exposée au risque

22 Conditions tableaux - 2ème colonne - Délai de prise en charge - constatation médicale Si la première constatation médicale intervient : è pendant l exposition au risque : le délai ne court pas la condition est satisfaite è après la fin de l exposition au risque et avant la fin du délai de prise en charge la condition est satisfaite après la fin du délai de prise en charge la condition n est pas satisfaite (passage en système complémentaire) Remarques : - fin de l exposition au risque = fin ou changement d activité, certificat médical d arrêt de travail, congé de maternité, paternité,...) - si doute sur la date de première constation médicale à retenir, voir avec le médecin conseil

23 Conditions tableaux - 2ème colonne - (suite) Délai de prise en charge - constatation médicale Attention : La constatation médicale des lésions ou symptômes suffit même si le diagnostic est fait après l expiration du délai de prise en charge. La date de 1ère constatation médicale (pour l appréciation de la 2ème colonne) peut être différente de celle de la constatation médicale qui fait le lien entre la maladie et lactivité professionnelle (qui sert à la prescription, et au point de départ des prestations).

24 Conditions tableaux - 2ème colonne (suite) Délai de prise en charge Hypothèse 1:condition relative au délai de prise en charge satisfaite Poursuite de l instruction tableau: examen 3ème colonne Hypothèse 2 :Condition relative au délai de prise en charge non satisfaite Poursuite de l instruction :passage en système complémentaire al. 3 Refus administratif et attendre l issue de l instruction complémentaire avant de procéder à un refus tableau - et recourir au délai complémentaire +la saisine du CRRMP

25 Conditions tableaux - 2ème colonne (suite)- Durée d exposition au risque Cette condition est requise pour certains tableaux (lombalgies, surdité, amiante, …) Définition : Durée minimum pendant laquelle la victime doit avoir été exposée au risque (appréciation des périodes d activité exposant au risque de date à date) Il s agit des périodes d activités salariées qui peuvent être discontinues

26 Conditions tableaux - 2ème colonne (suite)- Durée d exposition au risque Hypothèse 1 Condition à relative à la durée d exposition au risque satisfaite Poursuite de l instruction tableau: examen 3ème colonne Hypothèse 2 Condition relative à la durée d exposition au risque non satisfaite Poursuite de linstruction passage en système complémentaire alinéa 3

27 Conditions tableaux - 2ème colonne (suite)- Durée d exposition au risque Refus administratif MAIS : - attendre l issue de l instruction complémentaire avant de procéder à un refus tableau - et recourir au délai complémentaire + saisine CRRMP

28 Conditions tableaux - 3ème colonne - Liste limitative des travaux Hypothèse 1 Condition relative à la liste limitative des travaux satisfaite: Prise en charge de la MP dans le cadre des tableaux Hypothèse 2 Condition relative à la liste limitative des travaux non satisfaite Poursuite de l instruction : passage en système complémentaire al. 3 Refus administratif mais -attendre linstruction complémentaire avant de procéder à un refus du tableau - et recourir au délai complémentaire + saisine CPPMP

29 Le système complémentaire - Procédure la caisse doit constituer un dossier Le dossier est rapporté par le médecin qui a examiné la victime ou le médecin quil a désigné pour le représenter Le comité : - examine le dossier - lit l écrit du technicien conseil de prévention sil le désire, entend la victime et lemployeur Le comité peut demander des examens ou des enquêtes complémentaires. Il peut communiquer, sur leur demande, le dossier à lemployeur et à la victime REND SON AVIS MOTIVÉ A LA CAISSE (dans les délais d instruction de la caisse, max. 6 mois)qui doit le notifier à la victime et à lemployeur.

30 Le système complémentaire - Procédure (suite) èLe dossier est transmis au CRRMP èLe dossier, y compris le CMI (à lexception des documents dordre médical), est transmis à lagent de prévention pour qu il puisse faire son rapport l a caisse avertit la victime et lemployeur de la saisine du comité

31 Le système complémentaire - constitution du dossier - Une demande motivée de la victime ou de ses ayant droit - la déclaration de maladie professionnelle - le cas échéant les enquêtes effectuées - le certificat médical initial - lavis motivé d un technicien de prévention - Lavis du médecin du travail - Un rapport circonstancié du ou des employeurs décrivant chaque poste - le rapport du médecin conseil qui comporte, le cas échéant, le rapport d évaluation du taux d IPP

32 Le système complémentaire.Exemple 1 Exemple : Déclaration de maladie professionnelle spirochétoses à tiques (tableau 5 RA) à laquelle est joint un certificat en date du 15 février 1997, constatant que lintéressé présente un érythème migrant de lipschutz Le médecin reconnaît que lintéressé est atteint de cette maladie. Le diagnostic a été confirmé par un examen sérologique spécifique Selon le rapport du contrôleur : lassuré était ouvrier viticole (taille dans les vignes) jusquau mois de décembre 1996 et depuis le 3 janvier 1997, son employeur lui a confié un travail de bureau

33 Exemple 1: dossier à transmettre au comité Pathologie Maladie de Lyme (Spirochétose à tiques) Activité Ouvrier viticole (taille de vignes) Système des tableaux Refus administratif (différé) de prise en charge (tableau 5 RA) Motif : liste des travaux Système complémentaire passage en CRRMP : application de L al. 3 Expertise individuelle : rechercher la réalité de lexposition au risque, le lien entre les conditions dexercice de lactivité et la pathologie

34 Le système complémentaire: exemple 2 Exemple : Déclaration de maladie professionnelle pour hygroma du coude gauche à laquelle est joint un certificat Lassuré est toujours en activité Ces travaux loccupent de fin août à décembre avec une période de pointe durant les vendanges Selon le rapport du contrôleur : lassuré est caviste, son activité sexerce en de multiples travaux de montage et de démontage dappareils, de serrage et de desserrage de robinets et de vannes, soit avec ses mains, soit avec des clés

35 Le système complémentaire - Exemple 2 - Examen du dossier désignation de la maladie OUI délai de prise en charge OUI liste limitative des travaux NON, lactivité ne correspond pas aux travaux mentionnés Conditions du tableau non remplies Dans le cadre du système complémentaire : Dans le cadre des tableaux : Passer le dossier au CRRMP Constitution du dossier pour le CRRMP


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