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LA TARIFICATION A LACTIVITE (T2A) NOUVEAU MODE DE FINANCEMENT DES ETABLISSEMENTS DE SANTE IBODE 03-2006 François PONS DH Hôpital Rothschild AP-HP.

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1 LA TARIFICATION A LACTIVITE (T2A) NOUVEAU MODE DE FINANCEMENT DES ETABLISSEMENTS DE SANTE IBODE François PONS DH Hôpital Rothschild AP-HP

2 Plan de l intervention Chapitre 1 : Les grands principes de la T2A Les objectifs de la T2A Qui est concerné par la réforme ? Les changements Le dispositif dallocation des ressources Le mécanisme de répartition de lONDAM Chapitre 2 : Les différents types de financement Les financements liés à l activité et les autres Les forfaits par séjour (GHS) Les médicaments coûteux et les DMI Les consultations et actes externes Le financement du passage aux urgences l HAD Chapitre 3 : Les modalités de la régulation budgétaire Le contenu des enveloppes Les MIGAC et les autres MIG Le calendrier de mise en place pour le secteur public Le cadre budgétaire 2006:lEPRD CONCLUSION Les leçons de l expérience étrangère Implications concrètes pour une IBODE François PONS DH Rothschild

3 Chap.1: Les grands principes de la T2A François PONS DH Rothschild

4 Quels objectifs ? Ø Mettre en place un financement responsabilisant et plus juste : critères objectifs, équitables et identiques Ø Assurer une répartition plus équitable des ressources et une meilleure prise en compte des performances Ø Permettre aux établissements dimpulser de nouveaux modes de gestion François PONS DH Rothschild

5 Qui est concerné par la T2A et quelles activités ? Tous les établissements publics et privés Médecine Chirurgie Obstétrique Activités concernées : Hospitalisation avec ou sans hébergement Hospitalisation à domicile Consultations externes François PONS DH Rothschild

6 Ce qui change….. Avant 2004 financement par dotation globale (Loi 19/01/1983) avec très peu de lien avec lactivité réelle de lhôpital (DGF N= DGF N-1 +actualisation) Depuis 2004 Financement à lactivité + dotations pour certaines missions spécifiques François PONS DH Rothschild

7 établissements sanitaires budget Le dispositif d'allocation de ressources aux hôpitaux Agences Régionales de lHospitalisation allocation des ressources affectées aux charges sanitaires approbation des budgets fixation des tarifs dotations régionales ministres budget/santé/ aff.sociales définition des politiques fixation taux d'évolution enveloppes nationales Parlement Loi de financement de la sécurité sociale ONDAM 135 ME

8 François PONS DH Rothschild Le mécanisme de répartition de l'ONDAM avant 2004 (euros) cliniques privées établiss.. médico-sociaux Réseaux: ONDAM soins de ville EPS + EPSPH François PONS DH Rothschild

9 LE DECOUPAGE DE LONDAM EN ENVELOPPES ET OBJECTIFS DEPUIS 2004 ANCIENNE REGULATION REGULATION T2A

10 François PONS DH Rothschild Chap.2 : Les différents types de financement introduits par la T2A

11 Des financement directement lié à lactivité Forfait par Séjour (GHS) Cas particuliers : Réanimation, IVG, Prélèvement dorganes, Soins Palliatifs, Dialyse Médicaments coûteux et Dispositifs Médicaux Implantables (DMI) Actes externes, Urgences (Forfait au passage), Hospitalisation A Domicile Autres financements Urgences Forfait fixe Missions dIntérêt Général et daide à la Contractualisation (MIGAC ) Enseignement, recherche, Innovation et rôle de recours et Aide à la contractualisation

12 Les forfaits par séjour (GHS) La T2A est fondée sur le PMSI Tarif = volonté politique et maîtrise des volumes Couts constatés dans l ENC Forfait tout compris fixé au plan national (intégrant les coûts de structure : amortissements et frais financiers) GHMGHS Dépenses directes: -personnel -dépenses médicales -dépenses hôtelières Actes médico-tech B,Z... Nombre de jours repas Nombre de jours linge Frais de gestion générale et de structure François PONS DH Rothschild

13 Le forfait national peut être affecté d un coefficient correcteur: lié à un éventuel surcoût géographique (région parisienne, DOM…) coefficient de transition uniquement pour le privé pour lisser l impact de la réforme (pour gérer la période de convergence entre les tarifs de l établissement et les tarifs nationaux) Les forfaits par séjour (GHS) François PONS DH Rothschild

14 La correction pratiquée pour les séjours extrêmes: si la durée du séjour < à la borne basse prévue du GHS, l établissement doit appliquer un coefficient de minoration de 0,5 au tarif du GHS si la durée du séjour > à la borne haute prévue du GHS, l établissement facturera en plus du GHS chacune des journées au-delà de la borne haute affectée d un coefficient de 0,75 Les forfaits par séjour (GHS) François PONS DH Rothschild

15 Dialyse : Facturation de forfait par séance de dialyse en plus du GHS issu dun GHM. IVG : Application de tarifs nationaux (5 prestations) non cumulables avec un GHS Soins Palliatifs : Un GHM de soins palliatifs avec 2 GHS correspondant (un si létablissement a des lits autorisés et un pour les unités mobiles) Réanimation : Pour les structures de réanimation, soins intensifs et surveillance continue autorisées, Paiement du GHS issu du GHM + supplément / jour de présence dans lunité de réa, soins intensifs ou surveillance continue. Prélèvements dorgane : facturation sur la base dun tarif national (à noter : financement forfaitaire pour la structure de coordination) Les forfaits par séjour (GHS) François PONS DH Rothschild

16 Les médicaments coûteux et les DMI Le paiement en sus des médicaments: médicaments très onéreux, liste mise à jour par arrêté du ministre facturation en sus du séjour ( = prescription individuelle nominative et Système dInformation adapté) facturation au tarif de responsabilité (prix de vente plafond fixé au niveau national) François PONS DH Rothschild

17 Les consultations et actes externes Facturation sur la base de la CCAM depuis quelle est tarifante (depuis le 31/03/2005) François PONS DH Rothschild

18 Le financement des passages aux Urgences financement mixte des urgences : forfait au passage + financement de la structure par un forfait en fonction du volume de passage Valeur unique (et nationale) du forfait au passage quelle que soit la prise en charge (consultation ou acte lourd); Les actes externes (labo, radio…) sont facturés en sus. François PONS DH Rothschild

19 Lhospitalisation à domicile Application de groupes tarifaires journaliers variant en fonction de 4 composantes (mode de prise en charge, protocole associé, indice de dépendance et durée de séjour) François PONS DH Rothschild

20 Chap.3 : Les modalités de la régulation budgétaire de la régulation budgétaire François PONS DH Rothschild

21 Le contenu des enveloppes L objectif de dépenses MCO est la somme : des GHS des forfaits techniques du forfait passage aux urgences des forfaits d activité urgences et prélèvements d organes des actes externes de l HAD des suppléments journaliers (extrêmes hauts des GHS, réas) des médicaments coûteux et DMI payés en sus L enveloppe MIGAC est composée : – des dépenses enseignement et recherche – les missions d intérêt général : SAMU, CDAG... – des allocations de ressources contractualisées François PONS DH Rothschild

22 Les MIGAC Ressources allouées contractuellement par les ARH sur leur enveloppe régionale dans le cadre de règles définies au plan national concernent: L enseignement et la recherche, l innovation, le rôle de recours L accompagnement des COM: qualité, mise en œuvre des SROS (sites isolés, accueil de populations spécifiques….) François PONS DH Rothschild

23 Les MIGAC L enseignement et la recherche, l innovation et le rôle de recours : concerne aujourd hui: CHU, grands CH, CRLCC, quelques cliniques demain: modulation des montants par établissement en fonction d indicateurs de l effort de recherche, importance du rôle de recours et intégration des innovations François PONS DH Rothschild

24 Les MIGAC L aide à la contractualisation : allouée par l ARH sur la base de critères objectifs définis au niveau de la région en s appuyant sur le SROS et sur des objectifs d amélioration de la qualité des soins Elle peut concerner : des missions sociales particulières : PASS la mise en œuvre d orientation du SROS des aides à la modernisation (Plan Hôpital 2007) les réseaux les équipes de liaison les équipes mobiles de gériatrie, d addictologie, de soins palliatifs la télé-médecine les centres de ressources pour maladies rares François PONS DH Rothschild

25 Autres MIG Activités liées aux soins MCO : SAMU, Centre 15, CDAG, CAP, CECOS, lactariums François PONS DH Rothschild

26 Le mode de régulation L enveloppe MCO : un suivi infra annuel permet de modifier les tarifs en cours d année si l évolution de l activité est supérieure aux prévisions afin de garantir le respect de l objectif de dépenses en cas de dépassement constaté en fin d année celui-ci est répercuté sur la marge de manœuvre de N+1 et limite la progression des tarifs. l enveloppe MIGAC : ne peut être dépassée François PONS DH Rothschild

27 Le calendrier de mise en place pour le secteur public % de la base médicaments et DMI facturables -enseignement et recherche -forfait annuel urgences +taux d évolution 75% de la base % de la base % activité ? Recettes globalisées +facturation à l ARH 25% activité 35% activité Recettes globalisées + facturation à l Assurance Maladie … mise en place progressive de la T2A sur 8 ans

28 François PONS DH Rothschild Le cadre budgétaire 2006: l Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses (EPRD)

29 François PONS DH Rothschild Le régime budgétaire de l EPRD lEPRD comme antérieurement le budget de lhôpital est « l acte par lequel sont prévues et autorisées les dépenses et les recettes des organismes publics. L EPRD est élaboré, proposé, arrêté et exécuté conformément aux lois, règlements et instructions en vigueur » L EPRD est donc à la fois un acte de prévision et d autorisation soumis au vote de l assemblée délibérante

30 François PONS DH Rothschild Le régime budgétaire de l EPRD Son originalité réside dans le caractère estimatif des crédits prévus. Conséquences : Dans la construction budgétaire, ce sont les recettes qui dorénavant vont conditionner les dépenses de lhôpital (dépenses de personnels, dépenses médicales, etc…) Une véritable révolution culturelle : Il va falloir évaluer les recettes avant les charges, la responsabilité du directeur est augmentée, réforme du management (Ordonnance du 02/05/2005 sur la nouvelle gouvernance hospitalière)

31 François PONS DH Rothschild LEPRD par pôle a vocation à se substituer progressivement aux budgets de services. Exemple dEPRD pour un pôle clinique Le régime budgétaire de l EPRD

32 François PONS DH Rothschild

33 La mise en œuvre de la tarification à lactivité, même si son influence est plus modeste dans les hôpitaux mixtes (MCO, SSR, SLD), invite à mettre en place un suivi médicalisé des recettes (réalisation des objectifs, chaîne de facturation, traitements externes, etc.…). Le régime budgétaire de lEPRD

34 François PONS DH Rothschild CONCLUSION

35 Retour d expérience sur le financement à l activité : que s est-il passé dans les pays ayant mis en place la T2A ? Ce qui devait se produire et ne sest pas réalisé : Pas de maîtrise des dépenses publiques Pas de baisse de la qualité observée Pas de surcodage François PONS DH Rothschild

36 Ce qui sest produit : Réduction des DMS Nouvel intérêt pour les réseaux et les complémentarités Transferts vers la médecine de ville Amélioration des SIH et des outils de formation Adoption plus rapide de technologies médicales innovantes Efforts de codage Réduction des coûts des services support Réduction des taux dencadrement Fermeture dhôpitaux Retour d expérience sur le financement à l activité : que s est-il passé dans les pays ayant mis en place la T2A ? Révision des organisations et processus Responsabilisation des acteurs Valorisation de lefficience Recettes générées = moyens disponibles François PONS DH Rothschild

37 Quels changements pour lhôpital ? Nécessité dune très bonne exhaustivité dans le recueil : consultations externes, forfaits utilisés pour les IVG, recueil des actes marqueurs pour la réanimation Nécessité de faire évoluer le système dinformation : recueil des médicaments coûteux et prothèses par séjour, dispensation nominative Nécessité pour le DIM dorganiser une transmission rapide des séjours Changements importants dans les procédures budgétaires et comptables Implication forte de lensemble du personnel hospitalier : le juste financement de lhôpital et donc son bon fonctionnement dépendent de limplication de chacun (recueil des informations) François PONS DH Rothschild

38 Conséquences concrètes pour une IBODE la chirurgie devient une discipline stratégique la saisie des actes effectués au bloc (codage rapide, exhaustif la saisie des actes effectués au bloc (codage rapide, exhaustif et de qualité) ex: les enjeux d un mauvais codage lorganisation du fonctionnement des blocs opératoires : lorganisation du fonctionnement des blocs opératoires : coordination de l équipe opératoire, Gestion du planning, des matériels (DMI, stérilisation), des ressources humaines, de l'espace) les transferts de compétences les transferts de compétences La formation continue La formation continue L évolution du métier L évolution du métier François PONS DH Rothschild


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