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TARIFICATION A LACTIVITE A LHOPITAL Parlement Ministres budget Santé/Aff.sociales Agences régionales de l'hospitalisation Établissements sanitaires loi.

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2 TARIFICATION A LACTIVITE A LHOPITAL

3 Parlement Ministres budget Santé/Aff.sociales Agences régionales de l'hospitalisation Établissements sanitaires loi de financement de la Sécurité sociale Définition des politiques fixation du taux d'évolution Allocation des ressources affectées aux établissements sanitaires approbation des budgets fixation des tarifs Le dispositif avant 2004 Établissement Public de Santé Correction PMSI Valeur ISA Enveloppes nationales ONDAM Dotations régionales Budget

4 Quest ce quune T2A La T2A est un système de La T2A est un système de financement des établissements de Santé qui associe le paiement à lactivité réalisée, celle-ci étant définie par des épisodes de soins.

5 Tarification à l activité : Principe général Dotation globale Avant 2004 Dépenses Recettes Activité T2A Activité Recettes Dépenses Rétrospectif Prospectif

6 Deux éléments fondamentaux président à la T2A 1 lactivité hospitalière est définie et décrite à travers des groupes homogènes de malades ( GHM) et des groupes homogènes de séjours ( GHS) plutôt que selon les spécialités de services hospitaliers – par exemple létablissement de santé reçoit un paiement pour un malade qui a été hospitalisé pendant X jours et à qui on a posé une prothèse de hanche plutôt que pour un patient soigné dans le service dorthopédie. 1 lactivité hospitalière est définie et décrite à travers des groupes homogènes de malades ( GHM) et des groupes homogènes de séjours ( GHS) plutôt que selon les spécialités de services hospitaliers – par exemple létablissement de santé reçoit un paiement pour un malade qui a été hospitalisé pendant X jours et à qui on a posé une prothèse de hanche plutôt que pour un patient soigné dans le service dorthopédie. En général un GHM = un GHS En général un GHM = un GHS

7 Groupe Homogène de Séjours (GHS) : Séjour dun patient Service de chirurgie Réanimation 2 jours 1 jours Service de chirurgie Acte chirurgical : 300 ICR Anesthésie : 50 ICR Actes Biologie : 800B Actes dImagerie : 100 ICR Médicaments : 250 euros Sortie Entrée ==> Le GHS rémunère selon un tarif national lensemble des prestations effectuées lors du séjour du patient Service de médecine 1 jours

8 Deux éléments fondamentaux président à la T2A 2 Les prix des GHS sont définis à lavance ( paiements prospectifs). 2 Les prix des GHS sont définis à lavance ( paiements prospectifs). Il existe des GHS spécifiques pour la dialysela dialyse Les IVGLes IVG Les soins palliatifs pour la part activités de soinsLes soins palliatifs pour la part activités de soins Le financement des établissements est donc directement lié à leur activité. Le financement des établissements est donc directement lié à leur activité.

9 Le paiement au forfait par séjour : les GHS Le paiement au forfait par séjour : les GHS 2/ Les GHS issus de GHM 2/ Les GHS issus de GHM Les tarifs des GHSLes tarifs des GHS Tarif national Tarif national Coefficient correcteur géographique Coefficient correcteur géographique Les séjours extrêmesLes séjours extrêmes Séjour < borne basse coefficient de minoration ( -0.5) Séjour < borne basse coefficient de minoration ( -0.5) Séjour > borne haute coefficient de majoration (+0.75) Séjour > borne haute coefficient de majoration (+0.75)

10 Le paiement au forfait par séjour ( GHS) Les GHS ne correspondant pas à des GHM Les GHS ne correspondant pas à des GHM Insuffisance rénale chronique : forfaits séancesInsuffisance rénale chronique : forfaits séances IVG : 5 prestationsIVG : 5 prestations Soins palliatifs : 1GHM 2 GHS possiblesSoins palliatifs : 1GHM 2 GHS possibles Réanimation : GHS + supplément journalierRéanimation : GHS + supplément journalier Prélèvements dorganes : tarif par donneurPrélèvements dorganes : tarif par donneur

11 Facturation des activités non décrites par les GHS Facturation des activités non décrites par les GHS 1) Lactivité durgence 1) Lactivité durgence Financement mixte : forfait au passage + forfait annuelFinancement mixte : forfait au passage + forfait annuel 2) Lhospitalisation à domicile 2) Lhospitalisation à domicile Prix de journée variablePrix de journée variable Groupes tarifaires journaliersGroupes tarifaires journaliers 3) Consultations et actes externes 3) Consultations et actes externes CCAMCCAM Forfaits techniquesForfaits techniques

12 Paiement En Sus Paiement En Sus 1) Les médicaments 1) Les médicaments = médicaments onéreux + lait humain= médicaments onéreux + lait humain 2) Les dispositifs implantables 2) Les dispositifs implantables Facturation : prix payé par létablissement + marge dintéressementFacturation : prix payé par létablissement + marge dintéressement

13 Les justificatifs et effets attendus dune T2A La T2A à la prétention daméliorer la transparence en liant le financement à la production des soins La T2A serait un mécanisme équitable dans la mesure ou on paie le même prix pour un même service pour tous les fournisseurs de soins. La T2A vise à améliorer lefficience à la fois de chaque établissement individuellement et de lensemble du marché

14 LES EFFETS PERVERS ET POSSIBLES DE LA T2A Les politiques ont attribué à la T2A des missions qui sont loin de sa vocation, telles que celles daméliorer Les politiques ont attribué à la T2A des missions qui sont loin de sa vocation, telles que celles daméliorer la qualité, la qualité, léquité daccèsléquité daccès la couverture optimale des soins.la couverture optimale des soins.

15 Rien dans un système de T2A ne permet de présager de lamélioration de la qualité des soins – Les établissements ont intérêt à raccourcir les séjours – dans tous les pays où la T2A a été introduite, on a observé une réduction significative des durées de séjours. Ainsi aux États-unis la baisse de la durée de séjour à lhôpital sest accompagnée dun accroissement démesuré des soins de suite et des soins à domicile. Rien dans un système de T2A ne permet de présager de lamélioration de la qualité des soins – Les établissements ont intérêt à raccourcir les séjours – dans tous les pays où la T2A a été introduite, on a observé une réduction significative des durées de séjours. Ainsi aux États-unis la baisse de la durée de séjour à lhôpital sest accompagnée dun accroissement démesuré des soins de suite et des soins à domicile. La question qui se pose alors est de savoir lesquelles de ces réductions de durées sont légitimes ? La question qui se pose alors est de savoir lesquelles de ces réductions de durées sont légitimes ?

16 La réduction de la qualité des soins peut résulter aussi de la stratégie des établissements de santé à identifier à lavance les patients pour lesquels les coûts générés par le séjour seront bien pris en compte au sein du tarif GHS et éventuellement décourager ladmission des patients moins rentables. La réduction de la qualité des soins peut résulter aussi de la stratégie des établissements de santé à identifier à lavance les patients pour lesquels les coûts générés par le séjour seront bien pris en compte au sein du tarif GHS et éventuellement décourager ladmission des patients moins rentables.

17 Les établissements peuvent aussi décider en amont déviter de se spécialiser dans les pathologies où léventail des cas pris en charge et les niveaux de gravité des séjours associés est trop important. Les établissements peuvent aussi décider en amont déviter de se spécialiser dans les pathologies où léventail des cas pris en charge et les niveaux de gravité des séjours associés est trop important. Cela a été démontré aux États-unis où une grande partie des établissements à décidé de fermer ses services durgence entre 1983 et Cela a été démontré aux États-unis où une grande partie des établissements à décidé de fermer ses services durgence entre 1983 et Si cela est fort peu probable en France, par contre les établissements privés ont de fortes incitations financières à cibler les patients les moins graves ou pour lesquels le traitement est bien standardisé. Si cela est fort peu probable en France, par contre les établissements privés ont de fortes incitations financières à cibler les patients les moins graves ou pour lesquels le traitement est bien standardisé.

18 La T2A à limmense avantage aux yeux de la classe politique déviter davoir à faire des choix. La T2A à limmense avantage aux yeux de la classe politique déviter davoir à faire des choix. La prochaine étape de restructuration du système hospitalier comporte une réduction de loffre hospitalière dont le coût politique est sans commune mesure avec les étapes précédentes La prochaine étape de restructuration du système hospitalier comporte une réduction de loffre hospitalière dont le coût politique est sans commune mesure avec les étapes précédentes La soi-disant régulation par le marché est en réalité la mise en place dun processus de sélection sauvage aux résultats prévisibles sinon explicites : disparition ou conversion en établissements médico-sociaux ou sociaux des petits établissements, passage au privé de tout ou partie des autres. La soi-disant régulation par le marché est en réalité la mise en place dun processus de sélection sauvage aux résultats prévisibles sinon explicites : disparition ou conversion en établissements médico-sociaux ou sociaux des petits établissements, passage au privé de tout ou partie des autres. Le champ de la santé est aujourdhui un des trois secteurs dont la rentabilité dépasse 10 %. Pour se déployer dans ce champ de la santé, les assurances ont besoin dune facturation individualisée au plus juste des prestations hospitalières. Le champ de la santé est aujourdhui un des trois secteurs dont la rentabilité dépasse 10 %. Pour se déployer dans ce champ de la santé, les assurances ont besoin dune facturation individualisée au plus juste des prestations hospitalières. Une politique du non choix et une aubaine pour les assureurs privés;


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