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LA REFORME HOSPITALIERE : GENERALITES ET PLANIFICATION HOSPITALIERE François PONS EDH Corentin CELTON.

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1 LA REFORME HOSPITALIERE : GENERALITES ET PLANIFICATION HOSPITALIERE François PONS EDH Corentin CELTON

2 Plan de lintervention Introduction Chapitre 1 : Une approche économique de la maîtrise de loffre de soins par la planification sanitaire A - La Carte sanitaire, un outil quantitatif efficace Fonctions Méthode B - Une prise en compte insuffisante de laspect qualitatif de loffre de soins : rapport de la Cour des comptes : La Sécurité Sociale, septembre 2002) Limites de la méthode des indices Le régime des autorisations Chapitre 2 : Une approche plus qualitative de loffre de soins grâce à lapparition de nouveaux outils de planification A - Le schéma dorganisation sanitaire (SOS) et son annexe, outil dune planification fine de loffre de soins B - Une maîtrise optimisée de loffre de soins hospitaliers C - Le caractère imprécis des SROS D - Les contraintes multiples pesant sur la planification sanitaire E - Lordonnance du 24 avril 1996 F - Lélaboration des outils de la planification sanitaire G – La planification dans le projet Hôpital 2007 CONCLUSION François PONS EDH Corentin Celton

3 INTRODUCTION La planification hospitalière : les 30 Glorieuses et lhôpital, acteur de la croissance économique => Il est agent bâtisseur (construction, rénovation) => Il est agent recruteur (PM : 5700 en 1972, en 1980) On augmente loffre sanitaire pour améliorer la prise en charge. François PONS EDH Corentin Celton

4 INTRODUCTION A partir des 70s : nouvelles contraintes et repositionnement de lhôpital par rapport à son environnement économique Ralentissement de la croissance éco => rationalisation des dépenses Décentralisation 1982 => responsabilisation des collectivités locales dans le développement économique, elles se rapprochent de lhôpital Renforcement de la concurrence du secteur privé et de la médecine de ville François PONS EDH Corentin Celton

5 INTRODUCTION Enjeux en termes demplois, de santé publique, financiers. => Passage dune logique non régulée orientée uniquement vers laugmentation de loffre à une logique qui doit concilier qualité de loffre et contrainte économique forte. Nécessité de maîtrise des dépenses de santé loi 31/12/1970 : une planification sanitaire efficace sur le plan économique mais pas sur le plan de la santé publique loi 31 juillet 1991 et ordonnances 24 avril 1996 : organisation plus qualitative de la planification en termes de santé publique. François PONS EDH Corentin Celton

6 INTRODUCTION Les découpages du territoire sanitaire : zones sanitaires déterminées par rapport à limportance de la population et ses évolutions à MT, les données épidémiologiques et les moyens de communication. Régions sanitaires = régions administratives Secteurs sanitaires et secteurs psychiatriques arrêtés par le DARH / seuil de population (officiellement hab.). François PONS EDH Corentin Celton

7 La planification a pour but d'assurer ladéquation entre offre et besoins. Il sagit de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de loffre de soins et daméliorer la réponse apportée aux besoins de la population. Elle repose sur une réflexion sur les évolutions souhaitables, basée sur un double recensement des équipements et activités autorisés dune part et les besoins non couverts de la population dautre part. Ces principes généraux sont dans leurs grandes lignes valables aussi bien pour le secteur sanitaire que le secteur médico-social, cependant il existe des différences au niveau de leur déclinaison pratique. INTRODUCTION

8 La planification sanitaire et lencadrement des dépenses sont amorcés avec la loi hospitalière du 31 décembre 1970 qui crée la notion de "service public hospitalier " et instaure la carte sanitaire. Arrêté en 1974, ce découpage de lespace géographique en 256 secteurs sanitaires, répartis en 21 régions, vise linstauration dun plateau technique minimum au sein de chaque secteur et un rééquilibrage sectoriel des équipements hospitaliers. La carte sanitaire est accompagnée dune procédure renforcée dautorisation visant les établissements privés pour les équipements en nombre de lits et les installations déquipements "lourds". Les établissements publics demeurent sous le principe de lapprobation par lautorité de tutelle des décisions de leur conseil dadministration. INTRODUCTION

9 Chapitre 1 : Une approche économique de la maîtrise de loffre de soins par la planification sanitaire

10 A - La Carte sanitaire, un outil quantitatif efficace Fonctions Détermine les limites des régions, secteurs sanitaires et psychiatriques. Les zones sanitaires, à la différence des régions et des secteurs, ne sont pas uniques mais spécifiques à chaque installation ou équipement. Ex : neurochir, chir cardiaque : la France est une seule zone. définition pour chaque secteur sanitaire de la nature, de limportance et de limplantation des installations nécessaires : moyens dhospitalisations, structures de soins, alternatives à lhospitalisation exprimées en lits ou places correspondant aux disciplines MCO, réa, SSR, SLD, psy François PONS EDH Corentin Celton

11 définition des équipements matériels et immobiliers lourds nécessaires : qui ne peuvent être utilisés que dans des conditions particulièrement onéreuses ou peuvent entraîner un excès dactes médicaux. Par ex, scanographe, IRM, médecine nucléaire lithotripteurs, etc… définition des activités de soins dun coût élevé comme transplantation dorganes, neurochirurgie, réa, chirurgie cardiaque, PMA, etc.… François PONS EDH Corentin Celton A - La Carte sanitaire, un outil quantitatif efficace

12 François PONS EDH Corentin Celton A - La Carte sanitaire, un outil quantitatif efficace Méthode Elle est arrêtée après avis du CNOSS (comité national d'organisation sanitaire et social) et CROSS (comité régional d'organisation sanitaire et social). La carte sanitaire est élaborée en fonction : de limportance des équipements existants et des moyens de communication au sein du secteur sanitaire ; de lévolution démographique, du progrès technique et des données épidémiologiques; définition des activités de soins dun coût élevé comme transplantation dorganes, neurochirurgie, réa, chirurgie cardiaque, PMA, etc.…

13 Des indices de besoins sanitaires par secteur sanitaire sont définis pour chaque type de lit et déquipements lourds, par le DARH ou le Ministre. Ex : chirurgie : 1 à 2,2 lits/1000 habitants Les programmes des éts de santé doivent correspondre aux équipements prévus par la carte sanitaire. Cest donc un outil très efficace pour contrôler le développement de loffre de soins hospitaliers A - La Carte sanitaire, un outil quantitatif efficace

14 Le dernier état de la Carte Sanitaire est le suivant en Martinique : ActivitésLits et Places autorisés Indice pour Habitants Besoins Théoriques Besoins Satisfaits (0) Besoins à Satisfaire (-) Excédents (+) Médecine9422, lits en excédent Chirurgie5521, lits en excédent Gynéco Obstétrique 2160, lits en excédent A - La Carte sanitaire, un outil quantitatif efficace

15 Limite de la carte sanitaire : il ny a aucune recomposition qualitative de loffre sanitaire par secteur. A - La Carte sanitaire, un outil quantitatif efficace

16 (Cf rapport de la Cour des comptes La Sécurité Sociale, septembre 2002) Les indices de la CS ne remettent pas en cause lexistant => une évaluation fruste des besoins pour les disciplines MCO Volume théoriques de lits souhaitables = nb de j réalisées par discipline / tx doccupation cible (entre 80 et 85%) x 365 B - Une prise en compte insuffisante de laspect qualitatif de loffre de soins

17 Limites de la méthode des indices : - elle reproduit lexistant ; - elle pénalise les secteurs dont les capacités sont sous-utilisées faute de moyens (par ex en PM) et non faute de besoins ; - elle pérennise les répartitions entre disciplines en empêchant les redéploiements au sein des hôpitaux. B - Une prise en compte insuffisante de laspect qualitatif de loffre de soins

18 Pb : rigidités de certains indices déquipements lourds. En dépit des révisions fréquentes, certains indices névoluent pas assez pour tenir compte de laugmentation de lindication des recours. Ex 1 : imagerie nucléaire Ex 2 : insuffisance rénale chronique : les niveaux des indices ont entraîné une pénurie déquipements dans les centres de dialyse. Csq : suractivité et développement de lautodialyse Le Ministre a donc remplacé lindice pour ce secteur et la remplacé par un régime dautorisations par rapport au critère dactivité du nombre des séances. B - Une prise en compte insuffisante de laspect qualitatif de loffre de soins

19 Ladministration ne peut refuser un projet pour des motifs qualitatifs (priorité de santé publique, localisation à lintérieur du secteur sanitaire) : les indices sont opposables / JA. B - Une prise en compte insuffisante de laspect qualitatif de loffre de soins

20 Chapitre 2 : Une approche plus qualitative de loffre de soins grâce à lapparition de nouveaux outils de planification

21 Facteurs dévolution à partir des 80s : aggravation des déficits publics reconnaissance des exclusions amélioration des reconnaissances épidémiologiques reconnaissance dinégalités géo de la répartition de loffre de soins sur le territoire émergence de nouveaux problèmes de santé (VIH) Nouveauté : les pouvoirs publics recherchent une meilleure adéquation entre loffre de soins et la demande ie politique qui concilie maîtrise des dépenses de santé et le maintien de la qualité des soins.

22 Cest la logique de planification sanitaire axée autour du SROS et de la carte sanitaire. Développement des complémentarités et coopérations hospitalières en partant du constat dune offre de soins hétérogène, surdimensionnée et inégalement répartie.

23 A partir de la loi du 31 juillet 1991, un nouveau document vient compléter la CS : le SOS et ses déclinaisons régionales, les SROS. Il « fixe des objectifs en vue daméliorer la qualité, laccessibilité et lefficience de lorganisation sanitaire. » François PONS EDH Corentin Celton A - Le schéma dorganisation sanitaire (SOS) et son annexe, outil dune planification fine de loffre de soins

24 La loi hospitalière du 31 juillet 1991 renforce le contenu de la carte sanitaire, développe les alternatives à lhospitalisation et crée le schéma régional dorganisation sanitaire (SROS). La loi de 1991 prend en compte la dimension régionale en tant que référence sanitaire : le pouvoir de lEtat en la matière est pour partie délégué aux instances régionales ou locales. A - Le schéma dorganisation sanitaire (SOS) et son annexe, outil dune planification fine de loffre de soins

25 Objectif : susciter ladaptation, la complémentarité et la coopération de loffre de soins et des éts de santé. Ressort territorial : la région sanitaire, voire zone interrégionale cf Etampes-Pithiviers, Beaumont-Meru Lobjectif des SROS est de déterminer la répartition géographique optimale des installations et activité de soins. Le SOS permet désormais à lautorité administrative de rejeter un projet conforme à la carte sanitaire mais mal situé ou ne correspondant pas à une priorité de santé publique. A - Le schéma dorganisation sanitaire (SOS) et son annexe, outil dune planification fine de loffre de soins

26 Depuis lordonnance du 24 avril 1996, les SOS sont complétés par une annexe qui a la même valeur juridique : Elle détermine les créations, regroupements, suppressions ou transformations des installations et des unités nécessaires à la réalisation du SROS. Lannexe permet à ladministration dorienter les demandes des établissements de santé par la préfiguration des restructurations nécessaires. A - Le schéma dorganisation sanitaire (SOS) et son annexe, outil dune planification fine de loffre de soins

27 La planification est double : outil de maîtrise du développement de loffre de soins ; elle devient également outil de recomposition du tissu hospitalier. B - Une maîtrise optimisée de loffre de soins hospitaliers

28 Sa mise en œuvre est complétée par : les COM qui contractualisent les opérations nécessaires à la réalisation du SOS et de la CS ; la limitation dans le temps de la durée des autorisations données (ab loi 31/07/91) alors quelles étaient auparavant accordées pour une durée illimitée ; B - Une maîtrise optimisée de loffre de soins hospitaliers

29 réforme de la procédure dexamen des demandes : elle se fait désormais pendant des périodes définies, et non dans lordre darrivée ; le projet de certification dans le cadre de la V2 de laccréditation, qui lierait démarche qualité et autorisation de fonctionnement ; il existe déjà des autorisations soumises à conditions techniques de fonctionnement fixées par décret. Cela concerne transplantations et PMA, urgences, obstétriques, néonatologie et réanimation. Mais le problème de pénurie de PM ne permet pas denvisager la multiplication de ces contraintes de fonctionnement ; B - Une maîtrise optimisée de loffre de soins hospitaliers

30 le renforcement des pouvoirs de lautorité administrative qui peut désormais : - retirer une autorisation de fonctionnement en cas dactivité insuffisante - engager autoritairement des actions de coopération ou de regroupement entre EPS - agréer les conventions constitutives de réseaux de soins entre établissements B - Une maîtrise optimisée de loffre de soins hospitaliers

31 C - Le caractère imprécis des SROS (Cf rapport de la Cour des comptes La Sécurité Sociale, septembre 2002) Les SROS posent des problèmes multiples: pas de chiffrage financier du SOS objectifs inatteignables en 5 ans compte tenu des taux daugmentation de la DG le Ministre demande aux ARH de ne pas citer les établissements concernés par les restructurations en annexe des SOS. Cela reporte les décisions aux COM et aux projets détablissement.

32 Le renouvellement décennal des autorisations en 2002 na souvent que supprimé des lits autorisés et non installés => ni recomposition, ni économie budgétaire. Les SROS sont de 5 ans alors que les autorisations sont généralement octroyées pour 10 ans. Certaines ARH ont fini par délivrer des autorisations limitées à la durée restant à courir du SROS (pratique juridiquement attaquable). Les suppressions de lits installés sont le plus souvent négociés dans les COM. C - Le caractère imprécis des SROS

33 Outre les contraintes demploi, économiques et de santé publique, la planification est conditionnée par laménagement du territoire. Cf circulaire du 3 juin 1993 : les petits éts ruraux sont nécessaires mais leur maintien est conditionné à une meilleure adéquation du service rendu aux besoins de la population. Ex : 1ers recours et soins de suite comme SSR, petites urgences, soins généraux en médecine, etc.… D – Les contraintes multiples pesant sur la planification sanitaire

34 Loi dorientation du 4 février 1995 pour laménagement et le développement du territoire Circulaire du 26 mars 1998 : développement des approches centrées sur le patient au sein des bassins de vie (transformés en « bassins de santé » dans la loi 27/07/99), eux-mêmes organisés en pays (territoire avec une cohérence géo, culturelle, éco et so). Loi 25/01/99 dorientation pour laménagement et le développement durable du territoire : prévoie un « schéma des services collectifs sanitaires » pour assurer légalité daccès aux soins de qualité sur tt le territoire => Les éts sont encouragés à la coopération interhospitalière (filières, réseaux, etc…). D – Les contraintes multiples pesant sur la planification sanitaire

35 En matière de planification, la réforme issue de lordonnance du 24 avril 1996 institue les Agences régionales de lhospitalisation et régionalise les budgets avec pour objectif daméliorer la complémentarité de loffre de soins au sein dune même zone géographique. E – LOrdonnance du 24/04/1996

36 Renforcement des pouvoirs du DARH => Il peut demander à 2 ou plusieurs établissements de : conclure une convention de coopération ; créer un SIH ou GIP ; fusionner pour créer un nouvel établissement public. Le DARH doit motiver la demande et la soumettre pour avis aux CA. En cas davis négatif, il peut contraindre les établissements après avis du CROSS. E – LOrdonnance du 24/04/1996

37 => Il peut même contraindre au redéploiement demplois de PM et crédits correspondants en cas dopération de restructuration ou de coopération, vers les éts recevant les patients des services supprimés ou convertis. En cas de refus du CA, il peut même rendre ces mesures exécutoires de plein droit. E – LOrdonnance du 24/04/1996

38 Les autorités compétentes pour élaborer les CS et SOS Compétence du DARH : secteur sanitaire, région sanitaire, SROS, schéma régional de psychiatrie Ex : MCO, SSR, USLD, matériels lourds qui ne sont pas de la compétence du Ministre Compétences du Ministre : zone sanitaire nationale ou interrégionale Ex : chirurgie cardiaque, traitement des grands brûlés F – Lélaboration des outils de la planification sanitaire

39 Procédure délaboration de la CS et du SOS Avis des CROS, Préfets et commission exécutive de lARH pour le Ministre Avis des CNOS et CROSS (si interrégional) pour le Ministre F – Lélaboration des outils de la planification sanitaire

40 Mise en œuvre de la planification sanitaire Opérations soumises à autorisation : tous les établissements de santé sont concernés depuis la loi du 31/07/1991 création, extension, conversion totale ou partielle, regroupements des établissements de santé et des installations (y compris équipements lourds et structures alternatives à lhospitalisation) mise en œuvre ou extension des activités de soins. F – Lélaboration des outils de la planification sanitaire

41 Conditions de délivrance ou de refus des autorisations : répondre aux besoins définis dans la CS compatible avec les objectifs du SROS satisfaire aux conditions techniques de fonctionnement réglementaire. Par exemple, le décret du 16/01/91 relatif à la chirurgie cardiaque qui requiert les moyens techniques, humains et les organisations spécifiques pour assurer la sécurité des activités médicales. F – Lélaboration des outils de la planification sanitaire

42 Les dérogations à ces conditions sont : utilisation de techniques nouvelles ; urgence de santé publique ; développement de structures alternatives à lhospitalisation dans des zones sanitaires excédentaires contre une baisse des moyens dhospitalisation selon un taux de change réglementaire. Ex : si excédent 25%. F – Lélaboration des outils de la planification sanitaire

43 Outre ces conditions, lautorisation est conditionnée par : le respect dengagements par rapport aux dépenses de lAM ou en volume dactivité. La visite de conformité (MISP et médecin conseil de lAM). F – Lélaboration des outils de la planification sanitaire

44 Procédure de délivrance des autorisations Envoi des demandes au DARH ou au Ministre dans des périodes déterminées ou « fenêtres », fixées réglementairement. Le mois précédent, on publie les indices de la CS pour indiquer les zones déficitaires en moyens. F – Lélaboration des outils de la planification sanitaire

45 Durée, renouvellement, caducité Elle varie selon la nature de lactivité, la durée damortissement des investissements nécessaires et lévolution prévisible des besoins. Minimum 5 ans, et maxi 10 ans (SSR, SLD). Dossier de renouvellement au moins 1 an avant léchéance (tacite reconduction). Les conditions sont les mêmes que pour loctroi initial sauf les besoins de la CS. F – Lélaboration des outils de la planification sanitaire

46 Lautorisation devient caduque si : pas dexécution dans les 3 ans ; linstallation nest pas achevée dans les 4 ans ; cessation dexploitation > 6 mois. Lautorisation est suspendue si : urgence pour la sécurité des malades non respect des conditions techniques de fonctionnement infraction aux textes relatifs à la santé publique. La suspension est assortie dune mise en demeure qui peut déboucher sur un retrait. F – Lélaboration des outils de la planification sanitaire

47 Retrait de lautorisation si : sous-occupation ou sous-utilisation durable (<60% pendant 3 ans). Le non respect des autorisations sont passibles dune amende de F – Lélaboration des outils de la planification sanitaire

48 Texte central : lordonnance du 4 septembre 2003 La simplification de lorganisation sanitaire est un axe fort : recentrage autour dun seul outil : SROS suppression de la carte sanitaire renforcement du contrôle des ARH dans le domaine des autorisations développement de la coopération sanitaire : le GCS (Groupement de Coopération Sanitaire) est loutil privilégié des coopérations : il est élargi et peut désormais concerner les professionnels libéraux. G – La Planification dans le projet Hôpital 2007

49 La suppression de la CS recentré sur les besoins de santé à partir des caractéristiques épidémiologiques régionales; affirmation de la dimension régionale (suppression des indices nationaux). Le territoire sanitaire est remplacé par le territoire de santé spécifique à chaque activité de soins pour tenir compte des besoins infra et interdéptaux et interrégionaux = territoire pertinent pour lorganisation des soins dont les limites tiennent compte des réalités locales indépendamment des limites administratives (dépts ou régions). Il est recommandé davoir un territoire identique pour ttes les activités liées aux plateaux techniques (chirurgie, anesthésie-réa, obstétrique, pédiatrie, imagerie, biologie, explorations fonctionnelles et disciplines interventionnelles). G – La Planification dans le projet Hôpital 2007

50 Lautorisation unique dactivité Elle est renouvelée tacitement tous les 5 ans sous réserve de dépôt dun rapport dévaluation. Avant, il fallait plusieurs autorisations. Ex : pour la chirurgie cardiaque, il fallait 3 autorisations (/activités, lits, appareils). Elle est complétée par les COM qui sont négociés sur la base des SROS (objectifs quantifiés dactivité, négociation des regroupements). G – La Planification dans le projet Hôpital 2007

51 Déconcentration des autorisations Les ARH récupèrent toutes les compétences du Ministre en matière dautorisation pour mieux répondre aux besoins locaux. G – La Planification dans le projet Hôpital 2007

52 La circulaire dorientation du 5 mars 2004 pour les SROS de troisième génération ( ) vient compléter le dispositif et précise les orientations ministérielles pour les territoires de santé, les projets médicaux de territoire, les modalités de concertation avec les établissements, les professionnels de santé, les usagers et les élus, ainsi que les modalités dorganisation des plateaux techniques et des activités de proximité. Conclusion : Les SROS de 3ème génération

53 La circulaire définit trois démarches distinctes et complémentaires en matière de territorialisation : des territoires de santé pour lorganisation de loffre, des territoires pour la concertation avec les conférences sanitaires et des territoires de proximité pour laccès aux soins. Les nouveaux SROS se voient confier comme objectifs dassurer une organisation sanitaire territoriale permettant le maintien ou le développement dactivités de proximité, et la mise en place dune organisation graduée des plateaux techniques. Conclusion : Les SROS de 3ème génération


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