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Incidence 1 ème cause dinfection nosocomiale en réanimation % Enquête hôpital propre (n=18074) J Hosp Infect 2001 Infections respiratoires (47%) autres.

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1 Incidence 1 ème cause dinfection nosocomiale en réanimation % Enquête hôpital propre (n=18074) J Hosp Infect 2001 Infections respiratoires (47%) autres (13%) bactériémies (12%) Infections urinaires (18%) EPIC Study (n=10518) Vincent, JAMA 1995

2 Incidence Pneumopathies/1000 j ventilation NNIS, Am J Infect Control pneumopathies / 1000 jours de ventilation Hubmayr, ICM 2002

3 Epidémiologie (EPIC study, 1995) BGN S. aureus Staph. coag.nég. Candida sp. AutresPoly- microbien ? % 60 % 30 % 10 % 30 %

4 Microbiologie 24 études, 1689 PAV Chastre J, AJRCCM 2002

5 Rôle de la durée VM et de lATB 135 VAP avec VM > 48h Trouillet, AJRCCM 1998

6 Chez le traumatisé crânien S. aureus 44% H. influenzae 31% S. pneumoniae 12% Entérobactéries13% 100 pneumopathies précoces Sirvent et al, 2000

7 Physiopathologie Colonisation favorisée par la présence d'une sonde nasogastrique

8 Prevention of ventilator-associated pneumonia by oral decontamination. Dennis et coll. Am J Respir Crit Care Med, 164; , 2001 Etude prospective randomisée, en double aveugle contre placebo pas datb systémiques, ni dans la SNG 87 patients VA + décontamination (genta+ coli + vanco) 139 contrôles (placebo) Pneumopathies: 10% groupe décontamination 31% groupe témoin (p = 0,001) Mais: pas de durée de la VA et la mortalité Bactéries de loropharynx ont un rôle dans la pathogénie des pneumopathies

9 A randomized study assessing the systematic search for maxillary sinusitis in nasotracheally mechanically ventilated patients L. Holzapfel et coll. Am J Respir Crit Care Med 1999, 158: Etude prospective randomisée sur 399 patients groupe contrôle: + pas de Dg systématique de sinusites « study group »: patients; Dg et TT des sinusites selon un protocole défini + 40% de sinusites maxillaires Resultats: Incidence des pnp. noso. dans le study group : 34% Incidence des pnp. noso. dans le groupe contrôle : 47% (p = 0,02) Mortalité à 2 mois (p = 0,03) 36% dans le study group versus 46 % dans le groupe contrôle

10 Driks, N Engl J Med, 1987 Nosocomial pneumonia in intubated patients given sucralfate as compared with antiacids or histamine type 2 blockers Etude prospective randomisée : 130 patients ventilés sucralfate versus antiH 2 ou antiacides groupe comparable par l'âge, le terrain et la gravité 2 x plus de pneumonies dans le groupe anti H 2 Plus grande fréquence des infections à BGN dans le groupe anti H 2

11 Mahut, Intensive Care Med, 1992 Prevention of nosocomial pneumonia in intubated patients: respective role of mechanical subglottic drainage and stress ulcer prophylaxis Etude prospective randomisée : 145 patients ventilés Groupe bénéficiant d'une aspiration des sécrétions subglottiques : + incidence des pneumonies 2 x plus basse + délai de survenue de la pneumonie plus grand Etude microbiologique : même germe le plus souvent dans: + les sécrétions subglottiques + dans la trachée + responsable de la pneumonie

12 Mahut, Intensive Care Med, 1992 Prevention of nosocomial pneumonia in intubated patients: respective role of mechanical subglottic drainage and stress ulcer prophylaxis

13 Mortalité attribuable Analyse cumulée des études cas/témoin: Mortalité PAV: 33,9% Mortalité témoin: 28,1% Soit mortalité attribuable de 3,8% avec un risque relatif à 1,1 Mortalité (%)

14 Mortalité selon les bactéries Bacilles à Gram négatif non fermentants ( P. aeruginosa, A. baumanii, S. maltophilia ) n=52n=87n=78 * * * * p<0,05 Mortalité (%)

15 Données de la littérature restreintes Medline Nosocomial pneumonia =1486références & postoperative = 88 références Contexte de réanimation Patients ventilés Groupes inhomogènes Pneumopathies post opératoires

16 Séjour hospitalier préopératoire prolongé Hall Chest, % séjour > 4 jours Particularités des pneumopathies postopératoires < 1 jour2-7 jours> 7 jours Incidence des pneumopathies (%) n = 231 n = 224 n = 52 Garibaldi Am J Med, 1981

17 Particularités des pneumopathies postopératoires Classification ASA Garibaldi Am J Med, 1981 Classe ASA Incidence des pneumopathies (%) n = 136 n = 179 n = 164 n = 28 Classe ASA 3 = risque X 4,4 Delgado-Rodriguez J Hosp Infect, 1997

18 Particularités des pneumopathies postopératoires Chirurgie prolongée Garibaldi Am J Med, 1981 Incidence des pneumopathies (%) < 2 H2-4 H> 4 H Durée chirurgie n = 203 n = 199 n = 115 Durée de chirurgie > 2 heures = risque X 4 Delgado-Rodriguez J Hosp Infect, 1997

19 Particularités des pneumopathies postopératoires Index NNISRisque de pneumopathieRR 00,3 %1,0 13,2 %11,4 23,6 %12,7 322,2 %77,9 Classification de Polk Classe ASA=Index NNIS Durée de l'intervention Delgado-Rodriguez M et al. J Hosp Infect, 1997

20 Chirurgie générale Delgado-Rodriguez J Hosp Infect, / 14831,3 % Chirurgie cardiaque Leal-Noval Crit Care Med, / 6856,5 % Kollef Chest, / 6059,7 % Chirurgie thoracique Duque Ann Thorac Surg, / 6055,3 % Garibaldi Am J Med, / % Chirurgie digestive Hall Chest, / 10000,3 % Ejlertsen Acta Chir Scand, / 1303,8 % Garibaldi Am J Med, / % (sous M.) Garibaldi Am J Med, / % (sus M.) Richardson Ann Surg, / % Incidence des infections pulmonaires post op.

21 Mortalité des pneumopathies postopératoires Chirurgie cardiaque Leal-Noval Crit Care Med, % Fagon JAMA, % Kollef Chest, % Chirurgie générale Fujita Am J Surg, % Martin Arch Surg, % Singh Chest, % Ephgrave Surgery, % Chirurgie abdominale septique Richardson Ann Surg, %

22 Etude épidémiologique déclarative Eole - Pneumopathies post-opératoires et post-traumatiques - Durée 9 mois (Oct 97-Juin 98) 230 établissements CHU (66), CHG (72), Libéral (92) 837 observations de pneumopathies post op et post trauma - en réanimation (629) - ou en salle (208)

23 Pneumonies post op en France ? EOLE Study: Données démographiques Veber B. ATS 1999

24 Délai moyen admission-diagnostic 5 ± 4 jours Eole : Données démographiques Montravers P. Crit Care Med 2002; 30:368-75

25 Microorganismes isolés 39 % des patients avec un prélèvement positif BGN 54 % CG+ 41 % H. influenzae 36 % S. aureus 52 % E. coli 20 % S. pneumoniae 19 % K. E. S.16 %streptocoques17 % P. aeruginosa 28 % Autres 12 % Dupont H. SFAR 1999

26 Enquête Eole Résultats Antibiotique débuté le jour du diagnostic chez 76% des patients Monothérapie 20 %, 2 AB 53 % Dans le traitement initial ß-lactamines de réserve en monothérapie 5 % ß-lactamines de réserve + aminosides17 % Montravers P. Crit Care Med 2002; 30:368-75

27 Durée moyenne de traitement 13 jours (7 bi + 7monothérapie) Modifications des traitements une fois 65 % des cas deux fois 25 % Simplification du traitement26% Echec clinique33 % Résultats bactériologiques30 % Traitement "confirmé" ß-lactamine de réserve en monothérapie 17 % des cas ß-lactamines de réserve + aminosides13 % des cas Montravers P. Crit Care Med 2002; 30:368-75

28 Facteurs de risqueRR95%ICP ASA 34,32,2-8,4<0,0001 Délai Pneumonie/Chir > 3 J2,61,4-5,10,008 Hypotension (PAS 80 mmHg)2,61,4-4,90,003 AB initiale inappropriée1,40,7-2,60,22 Facteurs prédictifs de décès Groupe microbiologiquement prouvé N=322 Dupont H. Intensive Care Med 2003;29:179-88

29 Groupe microbiologiquement prouvé Patients ventilés (n=257) Hazard-ratio=1.2, 95%CI=[.6-2.1], p=0.63 Dupont H. Intensive Care Med 2003;29:179-88

30 Diagnostic des pneumopathies nosocomiales diagnostic clinique est difficile : Les signes cliniques biologiques radiologiques manquent de spécificité et de sensibilité

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33 Diagnostic Chez un patient intubé et ventilé 30 % de faux positifs et de faux négatifs nécessité d'identifier le ou les micro-organismes responsables Association des signes : cliniquesradiologiquesbiologiques

34 Diagnostic : endoscopie bronchique

35 Diagnostic : brossage bronchique protégé Brosse non sortie Bouchon en place Brosse sortie ; bouchon de polyéthylène ayant sauté Brosse téléscopique protégée

36 Invasive and non invasive stratégies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Fagon JY et coll. Ann Intern Med, 132: , 2001 Etude randomisée, multicentrique stratégie clinique (aspiration trachéale et cultures non quantitatives) stratégie invasive BTP (ED + cultures quantitatives) ou BAL 413 patients suspects de VAP Mortalité à J14 : 16% groupe S.I. versus 26% groupe S.C. (p = 0,02) OR à J28 = 1,54 (p = 0,01) SOF score à J3 et J7 et utilisation datb dans le groupe S.I.

37 Lanesthésiste réanimateur pour sa pratique quotidienne doit procéder par assimilation avec les infections nosocomiales tout-venant Infections pulmonaires post-opératoires Infections chez les malades non ventilés ?

38 Examens directs Nécessaire pour guider l'antibiothérapie initiale Aspiration Bronchique: Spécificité trés médiocre BTP sensibilité mauvaise PBDP se et sp de lordre de 80% LBA avec compte des cellules infectées Le seul examen direct réellement validé Chastre J. Am J med 1988 Veber B. Crit care med 2000

39 Rôle de lantibiothérapie initiale Mortalité ATB inadaptée/adaptée : 45,9% vs 28,3% Odds ratio : 2,2 [IC95 : 1,3-3,5], P = 0,001 Odds ratio Mortalité Combinées Dupont (2003) Dupont (2001) Ruiz (2000) Sanchez-nieto (98) Rello (97) Luna (97) Alvarez-lerma (96) Kollef (95) ATB adaptéeATB inadaptée

40 Durée de traitement Chastre, Jama 2003

41 Prévention : Hygiène bucco-dentaire Fréquence des pneumopathies Soins standardsChlorhexidine P De Riso Chest /1808/ Fourrier ICM /472/390.02

42 Prévention Patient légèrement sédaté, en position demi-assise

43 Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving M.V.: The effect of bodyposition. Torres et coll, Annals of Internal med. 116: , 1993

44 Position demi-assise 86 patients randomisés Seul facteur indépendant PAV = position allongée (OR=5,7 - IC95% [1,1-39,9]) Souvent sous-utilisée en pratique Drakulovic, Lancet 1999

45 NIPPV Non-Invasive Positive Pressure Ventilation

46 Stratégie ventilatoire Fréquence des pneumopathies Ventilation conventionnelle Ventilation non invasive P Brochard NEJM 95 7/422/ Antonelli NEJM 98 8/321/ Nava Ann Intern Med 98 7/250/250.01

47 Continuous Aspiration of Subglottic Secretions (CASS)

48 Aspirations sous-glottiques 4 études randomisées: 18% PAV groupe standard vs 8,9% dans le groupe aspiration sous glottique (p=0,0002) Proportion de PAV (n=145)(n=153)(n=343)(n=150)

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50 Outcome Measurement Early Tracheotomy (n = 60) Prolonged Translaryngeal Intubation (n = 60) Died (%)19 (31.7)37 (61.7) aa Pneumonia (%)3 (5)15 (25) aa Days in ICU ± sd4.8 ± ± 3.8 bb Days mechanically ventilated ± sd 7.6 ± ± 5.3 bb Days sedated ± sd3.2 ± ± 2.9 bb Days on high-dose pressors 3.5 ± 43.0 ± 4.5 a p <.005; b p <.001. There was a significant difference between the early tracheotomy groups and the prolonged translaryngeal intubation group in outcome measures. Some patients were sent to a step-down while still on mechanical ventilation. Early Perc Trach: Outcomes Rumbak MJ et al. Crit Care Med 2004 Vol. 32 No. 8

51 Prévention Manipulation de la sonde d'aspiration avec une compresse stérile

52 Alcohol-based solutions may be better than handwashing Efficacy of handrubbing with alcohol based solution versus standard handwashing with antiseptic soap: randomised clinical trial. BMJ Aug 17;325(7360):362BMJ Aug 17;325(7360):362 Median % reduction in contamination

53 Autres Humidificateur chauffant vs filtre –6 études comparant humidificateur chauffant et filtre avec 1052 patients inclus: –20% PAV groupe H. chauffant vs 14% groupe filtre (p=0,01). Cook, JAMA 1998 & Collard, Ann Int Med 2003) Filtre préférables Hubmayr, ICM 2002 Aspirations trachéales –3 études comparant un système daspiration trachéale clos vs un système standard avec 223 patients inclus: –26% de PAV avec le système clos vs 33% avec le système standard (NS) Ne peut donc pas être recommandé Hubmayr, ICM 2002 & Collard, Ann Int Med 2003

54 Autres Changement circuit ventilateur –4 études. Aucune différence dincidence de PAV en fonction de la fréquence du changement du circuit. –En pratique, changement pas plus dune fois par semaine recommandé (Stam, Am J Infect Control Collard, Ann Int Med 2003) Chirurgie Arrêt du tabagisme Prévention de linhalation Traitement de la douleur Kinésithérapie respiratoire Nutrition entérale précoce Ventilation non invasive post-extubation

55 Conclusions Première cause dinfection nosocomiale, mortalité élevée Physiopathologie mieux connue Diagnostic clinique difficile Diagnostic microbiologique par une technique quantitative invasive nécessaire pour confirmer le diagnostic et adapter le traitement Durée du traitement raccourcie La position 1/2 assise est la seule méthode de prévention universellement reconnue


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