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Pneumopathies acquises sous ventilation Ph Montravers Département d'Anesthésie-Réanimation CHU Bichat Claude Bernard.

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1 Pneumopathies acquises sous ventilation Ph Montravers Département d'Anesthésie-Réanimation CHU Bichat Claude Bernard

2 Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:

3 Epidémiologie

4 Pneumopathies nosocomiales 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% Infections urinaires Pneumopathies nosocomiales Site opératoire Réanimation Médecine Chirurgie Pneumopathies (47%) autres (13%) bactériémies (12%) I. urinaires (18%) Enquête hôpital propre (n=18074) (J Hosp Infect 2001) Infections nosocomiales en réanimation (n=10518) (Vincent, JAMA 1995)

5 Pneumonies nosocomiales (PN) 2ème cause dinfection nosocomiale en fréquence 1ére en terme de mortalité La majorité des PN survient en dehors de services de réanimation 4 à 7 cas pour 1000 hospitalisations 13 à 18 % des infections nosocomiales prolonge la durée dhospitalisation de 7 à 10 jours Epidémiologie

6 PN en service de réanimation 20,6 % ont une infection nococomiale Pneumopathies = 45 % des infections nosocomiales Vincent. JAMA 1995; 27: PN et Ventilation Artificielle concerne 10 à 25 % des patients ventilés incidence entre 5 et 35/1000 jours de VA la VA multiplie le risque de PN par 6 à 21 Incidence VA- 4,6 % VA 12,6 % VA > 48h 21,6 % Chevret. Int Care Med 1993; 19: Epidémiologie

7 Age > 70 ans Pathologie respiratoire chronique Altération de la conscience Inhalation Réintubation Chirurgie thoracique Changement de circuits fréquents Epidémiologie: facteurs de risque Sonde gastrique Antiacides ou anti-H2 Transport des patients de réa vers dautres unités Utilisation préalable dAB Ventilation artificielle prolongée

8 Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire Homme64% Leal Noval Crit Care Med ,7 % Delgado-Rodriquez J Hosp Infect 1997 Age 40 Richardson Ann Surg ±17 Delgado-Rodriquez 63 Ephgrave Surgery 1993 BPCO26 % Delgado-Rodriquez Maladie de fond Delgado-Rodriquez non fatale47% ultérieurement fatale37 % rapidement fatale16 %

9 Classification ASA Classe ASA Incidence des pneumopathies (%) n=136 n=179 n=164 n=28 Garibaldi RA et al Am J Med 1981 Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire Delgado-Rodriguez M et al. J Hosp Infect 1997 Classe ASA = 3 = risque X 4,4

10 Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire Antibioprophylaxie 99 % des patients pour Leal-NovalCrit Care Med 2000 >97% pour Kollef Chest 1997

11 Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire Chirurgie prolongée Incidence des pneumopathies (%) < 2 H2-4 H> 4 H Durée chirurgie n=203 n=199 n=115 Garibaldi RA et al. Am J Med 1981 Durée de chirurgie > 2 heures = risque X 4 Delgado-Rodriguez J et al. Hosp Infect 1997

12 Particularités des patients atteints de pneumopathie postopératoire Index NNISRisque de pneumopathie RR 00,3 % 1 13,2 %11,4 23,6 %12,7 322,2 %77,9 Classification de Polk Classe ASA = Index NNIS Durée de l'intervention Delgado-Rodriguez M et al. J Hosp Infect 1997

13 Chirurgie générale Delgado-Rodriguez M. J Hosp Infect 1997 n = 19 / 14831,3 % Chirurgie cardiaque Leal-Noval SR. Crit Care Med 2000n = 45 / 6856,5 % Kollef MH. Chest 1997n = 59 / 6059,7 % Chirurgie thoracique Duque JL. Ann Thorac Surg 1997n = 32 / 6055,3 % Garibaldi RA. Am J Med 1981n = 41 / % Chirurgie digestive Hall JC. Chest 1991 n = 28 / 10000,28 % Ejlertsen J. Acta Chir Scand 1989 n = 5 / 1303,8 % Garibaldi RA. Am J Med 1981n = 11 / 2085 % (sous méso) Garibaldi RA. Am J Med 1981n = 35 / % (sus méso) Richardson JD. Ann Surg 1982 n = 41 / 14328,7 % Incidence des infections pulmonaires

14 Chirurgie cardiaque Kollef MH. Chest ,5 ± 4,3 jours (médiane 5 jours) Leal-Noval SR. Crit Care Med ± 9 jours Chirurgie générale Ephgrave KS. Surgery ,4 ± 2,8 jours Chirurgie digestive Hall JC. Chest % dans les 48 premières heures Délai de survenue des infections pulmonaires

15 Physiopathologie

16 Bactériémie Antibiotiques BPCO Chirurgie Sédation Toux Aérosols contaminés Pneumonie Colonisation bronchique Colonisation oropharyngée Colonisation gastrique Transmission croisée Matériel endotrachéal Matériel danesthésie

17 Flore normale Cocci gram + et anaérobies (10 7 à /ml) Colonisation oro-pharyngée 1 à 6 % des sujets sains 60 % des patients en réanimation (72h) Modification de ladhésion bactérienne Altération de la flore commensale facteurs favorisants Dénutrition, alcoolisme, tabagisme diabète coma intubation antibiothérapie Colonisation oro-pharyngée

18 Mahul, Intensive Care Med, 1992 Micro-inhalations La sonde dintubation na pas de rôle protecteur, au contraire réservoir bactéries/ml

19 Part de l'inhalation dans l'étiologie de la pneumopathie Prouvée chez 34 % des patients 9 % des cas survenue avant le réveil 9 % en postopératoire malgré une sonde gastrique en aspiration 13 %à l'occasion du clampage de la sonde gastrique 6 %le jour de la reprise des apports oraux 30 % Troubles de déglutition ou de la vidange gastrique Martin LF. Arch Surg 1984

20 Critères diagnostiques

21 Critères cliniques classiques Fièvre >38°C Hyper leucocytose > Aspirations trachéales purulentes Infiltrat nouveau ou rapidement évolutif En labsence dautres causes (OAP, atélectasies, EP…)

22 Pneumopathie ou Pas ?

23 Confirmation microbiologique de suspicions cliniques Auteurs No. / No.% Fagon (1993) 27/8432 Croce (1994)46/13634 Rodriguez de Castro (1996)45/11041 Luna (1997)65/13249 Bonten (1997)72/13852 Kollef(1998)60/13046 Sanchez-Nieto (1998)36/ /78145

24 Diagnostic microbiologique et examens complémentaires Examen direct Cultures qualitatives, quantitatives IF, agglutinines froides, antigènurie, … Sérologies (séroconversion) Techniques de diagnostic moléculaire : PCR, champ pulsé,...

25 Diagnostic microbiologique Techniques directesSeuil de positivité Aspirations trachéales ufc/ml Prélèvement distal protégé ufc/ml Combicath ufc/ml Techniques fibroscopiques Aspiration bronchique ufc/ml Brosse télescopique protégée10 3 ufc/ml Lavage broncho-alvéolaire5 % cellules infect ufc/ml

26 Microbiologie

27 Aspects microbiologiques (%) (USA) Microorganismes Type de réanimation MédicaleChirurgicaleNeurochir.Polytrauma. S. aureus H. influenzae 2477 E. coli 4554 K. pneumoniae 8787 Enterobacter spp P. aeruginosa NNIS (www.cdc.gov).

28 Epidémiologie: données bactériologiques Étiologie microbienne en fonction du délai dacquisition

29 Trouillet JL et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531 Influence de la durée de séjour et des AB VM < 7j AB + n = 21 (%) 23,8 19 9,5 4,8 0 23,8 19,1 VM < 7j AB - Microorganismes n = 43 (%) Pseudo +Acineto spp 0 Enterobacteriaceae 18.5 Haemophilus sp 18,6 MR S. aureus 0 MS S. aureus 13,9 Streptococci 23,2 Divers 25,8 VM > 7j A B - n = 32 (%) 9,3 21,8 3,1 21,9 28,1 12,7 VM > 7j AB + n = 158 (%) 32,9 10,8 2,5 19,6 3,8 11,4 19,0

30 Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:

31 Traitement

32 Décisions de traitement Basées sur une stratégie clinique Recommandations de lATS Durée dexposition au risque Antibiothérapie préalable Circonstances favorisantes

33 Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:

34 Trouillet JL et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531 Influence de la durée de séjour et des AB VM < 7j AB + n = 21 (%) 23,8 19 9,5 4,8 0 23,8 19,1 VM < 7j AB - Microorganismes n = 43 (%) Pseudo +Acineto spp 0 Enterobacteriaceae 18.5 Haemophilus sp 18,6 MR S. aureus 0 MS S. aureus 13,9 Streptococci 23,2 Divers 25,8 VM > 7j A B - n = 32 (%) 9,3 21,8 3,1 21,9 28,1 12,7 VM > 7j AB + n = 158 (%) 32,9 10,8 2,5 19,6 3,8 11,4 19,0

35 Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:

36 Stratégie clinique : % de souches sensibles MV 7dMV > 7d ABT = noABT = yesABT = noABT = yes Amoxicilline Pipera-tazo Céfotaxime Imipeneme Ciprofloxacine Trouillet JL et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531

37 Stratégie clinique Efficacité potentielle des traitements antibiotiques dans les PAV > 7 jours Imipeneme + amikacine + vancomycine Ceftazidime+amikacine + vancomycine Piperacilline tazobactam +amikacine+vancomycine Aztreonam+amikacine + vancomycine 50%60%70% 80%90% 100% Trouillet JL et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531

38 Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:

39 Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:

40 Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:

41 Choix initial de lantibiothérapie des pneumopathies nosocomiales AuteursN= AB thérapie initiale inadaptée No% Fagon et al. (1993) Alvarez-Lerma et al. (1996) Luna et al. (1997) pre-BAL post-BAL Rello et al. (1997) Bonten et al. (1997) Kollef et al. (1998) Sanchez-Nieto (1998)

42 Mortalité selon lantibiothérapie initiale Traitement initial inadapté Luna et al. 92 % (n=34) 37% (n=15)< Alvarez-Lerma et al. 35% (n=146) 32% (n=284) Rello et al. 63% (n=27) 42% (n=58) 0,06 Kollef et al. 61% (n=51) 29% (n=79) 0,001 Résultats Cumulés 50% (n=258) 33% (n=437) 0,001 Traitement initial adapté

43 Conséquence dune antibiothérapie inadéquate Surmortalité Défaillances viscérales plus nombreuses 2.5±1.5 vs.9±1.4 (p<0.0001) Durée de séjour en réanimation accrue 10.2±10.2 vs 7.1±8.2 j (p<0.0001) Durée de ventilation accrue 11.1±10.6 vs 7.6±9.2 j (p<0.0001) Kollef, Chest 1999;115:462-74

44 Durées de traitement Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al JAMA ;290:

45 Mortalité observée à J28 selon la durée de traitement 18.8% 17.2% Difference, +1.6% [90% CI, -3.7 to +6.9%] 8-J (n=197) 15-J (n=204)

46 % de récidive selon la durée de TTT 28.9% 26% J (n=197) 15-J (n=204) Difference, 2.9% [90% CI, -3.2 to +9.1%]

47 Nombre de jours sans AB J (n=197) 15-J (n=204) P< difference, J (95% CI, 3.1 to 5.6 J) 13.1±7.48.7±5.2

48 Resultats: critères secondaires

49 Microbiologie 43,2 11,2 32,9 40,2 11,3 30, PolymicrobienSARMNF-BGN 8-J 15-J % P=0.613P=0.973P=0.913

50 Emergence de germes multi R 42.1% 62.3% % 8-J (n=197) 15-J (n=204) P=0.038

51 Prévention

52 Mesures d'hygiène Standard Universelles

53 Position semi-assise 86 patients randomisés Drakulovic, Lancet 1999 DD strict1/2 assisP (n=47)(n=39) PAV clinique34%8%0,003 PAV microbiologique23%5%0,01 Seul facteur indépendant de PAV= position allongée (OR=5,7 - IC95% [1,1-39,9]) Souvent sous-utilisé en pratique Cook, CCM 2002 Consensus Hubmayr, ICM 2002 DD strict doit être évitée

54 Ventilation non-invasive Girou, JAMA 2000

55 Décontamination Digestive Sélective DAmico,BMJ 1998

56 Décontamination Digestive Sélective Diminution globale de la proportion de PAV Nathens, Arch Surg 1999

57 DDS mais… Toutes les études négatives ont été effectuées dans des centres à forte prévalence de BMR (Bonten, ICM 2003) Critère microbiologique de pneumopathie manquant dans la plupart des séries. Incidence des pneumopathies dans le groupe contrôle varie de 5% à 85% selon les études: différences de pratiques? Van Nieuwenhoven, JAMA 2001

58 Drainage sous-glottique Mahul, Intensive Care Med, 1992

59 Aspirations sous-glottiques Pas dhétérogéneité (p=0,77). z=4,31 p<0, patients inclus: 20% PAV groupe contrôle vs 10% gpe aspiration sous glottique PRC PNR PRC

60 Koeman M. AJRCCM 2006;173: Risque journalier de Pnpt Chlorhexidine : 65% vs Placebo Chlorhexidine+colimycine : 55% vs Placebo

61 Segers P. JAMA 2006;296:2460-6

62 Filtres Pas dhétérogéneité (p=0,61). z=2,51 p=0, patients inclus: 9% PAV groupe filtre simple vs 15,4% gpe humidificateur chauffant

63 Pronostic

64 Facteurs associés au décès Mc Cabe Ult + Rapidement fatal OR 8,84 Aggravation état respiratoire OR 11,94 Etat de choc OR 2,83 AB inapproprié OR 5,81 Chirurgie non card/réanimation médicale OR 3,38 Torres ARRD 1990;142:523 Age >45 ans RR 3,6 Corticothérapie OR 3 Etat de choc OR 3,8 BPCO OR 3 AB antérieur OR 9,2 Pneumonie >9J après admission Rello Chest 1993;104:1230

65 Procalcitonine comme facteur pronostic Luyt CE. AJRCCM ;171:48-53

66 Procalcitonine comme facteur prédictif Luyt CE. AJRCCM ;171:48-53

67 Mortalité attribuable à la pneumopathie Fagon Am J med 1993;94:928 Mortalité avec Pneumopathie noso 54% (cas) vs 27% (témoins) Mortalité attribuable 27% (RR 2,0) Rello Chest 1991;100:439 Mortalité avec Pneumopathie noso 42% (cas) vs 37% (témoins) Augmente la durée de séjour 26 vs 16 J Baker AJRCCM 1996;153:343 polytraumatisés Mortalité avec Pneumopathie noso 24% (cas) vs 24% (témoins) Pas dAugmentation de la durée de séjour

68 Mortalité des pneumopathies postopératoires Chirurgie cardiaque Leal-Noval Crit Care Med % Fagon JAMA % Kollef Chest % Chirurgie générale Fujita Am J Surg % Martin Arch Surg % Singh Chest % Ephgrave Surgery % Chirurgie abdominale septique Richardson Ann Surg %

69 Arozullah AH. Ann Intern Med 2001;135:847


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