Coordonner les vigilances Enjeux, perspectives et pratiques Expérience du groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière-Charles Foix Dr Bénédicte Lebrun-Vignes.

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1 Coordonner les vigilances Enjeux, perspectives et pratiques Expérience du groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière-Charles Foix Dr Bénédicte Lebrun-Vignes Coordination des vigilances et des risques liés aux soins 1ére Journée Régionale des vigilances en Île de France 4 octobre 2012

2 6000 personnels hospitaliers
Le Groupe 2011 lits 66300 séjours > 24 h 88000 HDJ 11 pôles 1800 médecins 6000 personnels hospitaliers

3 Diversité prise en charge
Le Groupe Principales causes d’hospitalisation (2010) Oncologie: séjours Neurologie: séjours Cardiovasculaire: séjours Urologie: séjours Endocrinologie/métabolisme: séjours Rhumatologie et Orthopédie: 9425 séjours Gastro-entérologie: 6062 séjours Infectieux: 3953 séjours Obstétrique: 3902 séjours Psychiatrie et pédo-psychiatrie Gériatrie Pluridisciplinarité Diversité prise en charge 274 greffes

4 Enjeux (1) Ne pas coordonner les vigilances et la gestion des risques:
Perte d’information Se priver d’une vision globale de la sécurité des soins Perte de chance dans l’amélioration de la sécurité des soins

5 Définir une stratégie commune Amélioration de la sécurité des soins
Enjeux (2) Coordonner Regrouper et fédérer les acteurs qui contribuent à la sécurité des soins Partager les expériences en respectant les spécificités de chacun Valoriser les actions Mutualiser les actions Définir une stratégie commune Amélioration de la sécurité des soins

6 Perspectives (1) Identifier Les points communs
Les liens opérationnels et les interfaces entre les vigilances et structures apparentées La place de la gestion des risques au sein des vigilances Les ressources humaines Les outils

7 Vision d’ensemble des structures existantes et de leur fonctionnement
Perspectives (2) Vision d’ensemble des structures existantes et de leur fonctionnement Construire stratégie commune

8 ou chirurgicaux graves GH
Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins François Bourdillon CVRIS Bénédicte Lebrun-Vignes Biovigilance GH Michelle Rosenzwajg Hélène Trebeden-Nègre Evénements médicaux ou chirurgicaux graves GH Frédéric Tankere Infectiovigilance GH Jérôme Robert (PSL) Laurence Drieux – Rouzet (CFX) Référents qualité des pôles Cardio métabolisme: Pascale Thiau- Andrée Bernard MSN: Odile Freytag CNS: Sylvie Quintel Chirurgie: Marie Hélène Corrydon Peyrat Gériatrie: Evelyne Housseini ORPHé: Christine Craplet PRAGUES: Maryse Charlot - Nadia Fleury 3I: Marie Annick Tricoire SPEPS: Anne-Marie Chénier Biologie: Ghislaine Jourdan - Laurence Barbot Imagerie: Nelly Chaussé Evénements liés aux soins Anne Marie Veillerobe Corinne Sliwka (PSL) Françoise Ertel (CFX) Hémovigilance GH Loan Nguyen (PSL) Eric Pautas (CFX) Matériovigilance GH et dysfonctionnement DM Pascal Soubigou-Catherine Fargeot (PSL) Isabelle Peyron (CFX) Dysfonctionnements PUI Circuit du médicament Amélie Liou (PSL) Anna Sarfati (CFX) Stérilisation Dominique Combeau (GH) Pharmacovigilance GH Bénédicte Lebrun-Vignes (PSL) Anna Sarfati (CFX) Réactovigilance GH Michelle Fonfrède Identitovigilance GH Brigitte Bissauge (PSL) Françoise Lamberdière (CFX) Plaintes & réclamations Valérie Boniface (PSL) Françoise Lamberdière (CFX) Osiris / CREX Brigitte Bissauge (PSL) Françoise Lamberdière (CFX) Nutrivigilance GH Nadine Baclet-Neige Dousseaux (PSL) Amina Lahiou-Didier Caniou (CFX) Signalements liés aux examens de laboratoire Laurence Barbot (PSL) Mari-Noëlle Gamard (CFX) Radioprotection des patients GH Agnès Petit (GH)

9 Pratiques (1) Acteurs Fiche technique Grille commune
Vigilants Fiche technique Grille commune Book des vigilances

10 Pratiques (2) Acteurs Référents « qualité et gestion des risques »
des 11 pôles Liens entre les vigilants et les services Signalements des EI Gestion des EI Cellules de retour d’expérience (CREX) Analyse systémique d’événements indésirables

11 Pratiques (3) Outils OSIRIS: outil informatique de signalement des événements indésirables via Intranet Rubriques EI liés aux soins=vigilances Gestionnaires de risques Diffusion aux personnes concernées Outils facilement accessible au personnel soignant Pas adapté à la résolution des événements graves Manque d’informations nominatives précises Délai incompatible avec une prise en charge urgente Si urgence: conduite à tenir spécifiée (hémovigilance, pharmacovigilance)

12 Pratiques (4) Réunions Réunions plénières: 2 depuis janvier 2012
Présentation des acteurs et structures Elaboration du book Bilan OSIRIS Prochaines réunions: présentation de situations impliquant plusieurs vigilances, illustration de l’intérêt d’un réseau opérationnel

13 Conclusion Bilan 9 mois du CVRIS Soutien de la Direction
Politique Qualité et Gestion des Risques Implication active du Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins des acteurs des structures concernées Book des vigilances finalisé, diffusé Etapes suivantes liens/interfaces Harmonisation des procédures