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Couverture Dominique Polton Directrice de la stratégie, des études et des statistiques 22 mai 2012 Régulation économique par lanalyse des processus de.

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1 Couverture Dominique Polton Directrice de la stratégie, des études et des statistiques 22 mai 2012 Régulation économique par lanalyse des processus de soins

2 Sommaire 1. 1.Démarche générale 2. 2.Une approche de la dépense par pathologie / segment de patients 3. 3.Une démarche danalyse par pathologie / processus de soins 1. 1.Exemple dun processus de soins élémentaire : canal carpien 2. 2.Extension à dautres processus : exemple du diabète Conclusion

3 Sommaire 1. 1.Démarche générale 2. 2.Une approche de la dépense par pathologie / segment de patients 3. 3.Une démarche danalyse par pathologie / processus de soins 1. 1.Exemple dun processus de soins élémentaire : canal carpien 2. 2.Extension à dautres processus : exemple du diabète Conclusion

4 Page courante 1. Démarche générale (1/3) Objectif = améliorer les résultats de santé, la qualité des soins reçus, pour tous, et ceci sous contrainte financière (avec des ONDAM plus stricts et une gestion plus rigoureuse de cette contrainte financière quelle na été par le passé). Ceci implique : de rapprocher les considérations de santé publique ou de qualité des soins et les questions de ressources, de coût et de conditions de mise en oeuvre, pour obtenir des résultats au meilleur coût ( approche médico-économique) de promouvoir les processus de soins les plus efficients indépendamment des offreurs de soins ( approche par pathologie et processus de soins)

5 Page courante Le système recèle des marges pour améliorer la performance, tant en termes de meilleure santé et de qualité des soins que de productivité et de coût de ces soins, dans tous les secteurs. Sources didentification des gains defficience possibles : La comparaison de nos résultats et de nos pratiques avec celles dautres pays comparables La comparaison de la situation actuelle avec les objectifs de santé publique et les recommandations de bonne pratique nationales et internationales Le constat des écarts (par zone géographique, par professionnel,…) Prévenir les pathologies / complications Optimiser les traitements et les parcours de soins Accroître la productivité des offreurs de soins 1. Démarche générale (2/3)

6 Page courante 1. Démarche générale (3/3) Progression de 40 points du taux de génériques entre 2004 et 2009 Progression de 15 points du taux de chirurgie ambulatoire sur 17 gestes marqueurs entre 2006 et 2009 Baisse de 10% des arrêts de travail entre 2003 et 2006 Exemples de gains defficience

7 Sommaire 1. 1.Démarche générale 2. 2.Une approche de la dépense par pathologie / segment de patients 3. 3.Une démarche danalyse par pathologie / processus de soins 1. 1.Exemple dun processus de soins élémentaire : canal carpien 2. 2.Extension à dautres processus : exemple du diabète Conclusion

8 8 2. Une approche de la dépense par pathologie (1/4) Sommaire

9 Patients en ALD (15) Maternité Patients « chroniques » non ALD (6) Episode aigu dhospitalisation Soins ambulatoires courants Faible consommation de soins Pas de recours dans lannée 8,3 millions de personnes (15%) 62% des dépenses 15 millions de personnes (26%) 21% des dépenses 1,3 millions de personnes (2%) * 3% des dépenses 2,4 millions de personnes (4%) 8% des dépenses * Femmes ayant un congé de maternité 16 millions de personnes (27%) 5% des dépenses 10 millions de personnes (19%) 0,5% des dépenses 4 millions de personnes (7%) 2008 Première approche de médicalisation de lONDAM 2. Une approche de la dépense par pathologie (2/4)

10 Page courante On assiste à une concentration croissante des dépenses sur les malades lourds, qui sont aussi ceux pour lesquels les taux de remboursement sont les plus élevés. 2. Une approche de la dépense par pathologie (3/4)

11 Sommaire 1. 1.Démarche générale 2. 2.Une approche de la dépense par pathologie / segment de patients 3. 3.Une démarche danalyse par pathologie / processus de soins 1. 1.Exemple dun processus de soins élémentaire : canal carpien 2. 2.Extension à dautres processus : exemple du diabète Conclusion

12 séjours hospitaliers en 2008 «Epidémie» dans les années , puis ralentissement début 2000 Causes : Formes sans origine trouvée (idiopathique) et nombreuses pathologies et facteurs favorisants (Compression- étirement – Mvts de flexion-extension, micro-traumat.) Maladie professionnelle: part attribuable à la profession (chez ouvriers = 60% des cas dus à lactivité professionnelle) Forme « silencieuse » chez les pers. âgées Bilatéral : 33-50% des personnes, Guérison « spontanée » : 30% des cas Diagnostic : clinique et électromyogramme TTT médical : Infiltration (<3), attelle TTT chirurgical : ciel ouvert, vidéochirurgie 3.1. Analyse dun processus de soins élémentaire : canal carpien (1/14)

13 Diagnostic 13 Survenue du syndrome Chirurgie A ciel ouvertVidéo-chirurgie Rééducation Arrêt de travail Reprise dactivité Attelle ou infiltration Arrêt de travail éventuel 3.1. Analyse dun processus de soins élémentaire : canal carpien (2/14)

14 Diagnostic 14 Survenue du syndrome Chirurgie A ciel ouvertVidéo-chirurgie Rééducation Arrêt de travail Reprise dactivité Attelle ou infiltration Arrêt de travail éventuel Recommandation électromyogramme : 70% des patients en 2008 (mais repérage des actes effectués en externe à lhôpital insuffisamment exhaustif) taux optimal ? (pas nécessaire à 100% pour faire le diagnostic) 3.1. Analyse dun processus de soins élémentaire : canal carpien (3/14)

15 Diagnostic 15 Survenue du syndrome Chirurgie A ciel ouvertVidéo-chirurgie Rééducation Arrêt de travail Reprise dactivité Attelle ou infiltration Arrêt de travail éventuel 15% des patients ont un arrêt de travail avant la chirurgie, en moyenne de 48 jours (plus lorsquil sagit dune maladie professionnelle. Délai dattente de lacte chirurgical ? Si oui, le raccourcissement de ce délai serait un gain pour la personne comme pour lassurance maladie Analyse dun processus de soins élémentaire : canal carpien (4/14)

16 Diagnostic 16 Survenue du syndrome Chirurgie A ciel ouvertVidéo-chirurgie Rééducation Arrêt de travail Reprise dactivité Attelle ou infiltration 24% seulement des patients ont des infiltrations ou des attelles quelle place dans la stratégie thérapeutique ? Alternatives à la chirurgie qui mériteraient dêtre davantage proposées aux patients ? Arrêt de travail éventuel 3.1. Analyse dun processus de soins élémentaire : canal carpien (5/14)

17 Diagnostic 17 Survenue du syndrome Chirurgie A ciel ouvertVidéo-chirurgie Rééducation Arrêt de travail Reprise dactivité Attelle ou infiltration interventions en % entre 1999 et 2008 dont 50% liée à lévolution démographique Variations géographiques (taux dinterventions de 1 à 5 entre départements après ajustement âge – sexe, partiellement explicables) lacte réalisé est-il toujours pertinent ? Arrêt de travail éventuel Référentiels HAS Ciblage établissements (indicateurs) 3.1. Analyse dun processus de soins élémentaire : canal carpien (6/14)

18 Diagnostic 18 Survenue du syndrome Chirurgie A ciel ouvertVidéo-chirurgie Rééducation Arrêt de travail Reprise dactivité Attelle ou infiltration Intérêt à développer la chirurgie endoscopique ? (avantage pour le patient = en théorie, arrêt dactivité moins long après la sortie de lhôpital) Actuellement 35% Inégalement diffusée Arrêt de travail éventuel 3.1. Analyse dun processus de soins élémentaire : canal carpien (7/14)

19 Diagnostic 19 Survenue du syndrome Chirurgie A ciel ouvertVidéo-chirurgie Rééducation Arrêt de travail Reprise dactivité Attelle ou infiltration Prix de lintervention harmonisé (convergence), mais différent pour lassurance maladie et le patient Arrêt de travail éventuel 3.1. Analyse dun processus de soins élémentaire : canal carpien (8/14)

20 Diagnostic 20 Survenue du syndrome Chirurgie A ciel ouvertVidéo-chirurgie Rééducation Arrêt de travail Reprise dactivité Attelle ou infiltration Près de 20% des patients ont eu des soins de kinésithérapie. Forte variabilité géographique sur le nombre moyen de séances (départements à forte densité 15 à 20 séances, 5 à 8 dans dautres départements) Arrêt de travail éventuel Analyse dun processus de soins élémentaire : canal carpien (9/14) Recos Régulation démographique

21 Diagnostic 21 Survenue du syndrome Chirurgie A ciel ouvertVidéo-chirurgie Rééducation Arrêt de travail Reprise dactivité Attelle ou infiltration Arrêt de travail éventuel Recos HAS Entente préalable liée aux référentiels Analyse dun processus de soins élémentaire : canal carpien (10/14)

22 Diagnostic 22 Survenue du syndrome Chirurgie A ciel ouvertVidéo-chirurgie Rééducation Arrêt de travail Reprise dactivité Attelle ou infiltration 55% des patients ont un arrêt de travail après lintervention Forte variabilité Enjeu économique par rapport au prix de lintervention Arrêt de travail éventuel 3.1. Analyse dun processus de soins élémentaire : canal carpien (11/14) Recos HAS

23 Excès > 56 jours Pas de différence de durée entre les deux techniques 3.1. Analyse dun processus de soins élémentaire : canal carpien (12/14)

24 Récapitulatif des gains de qualité et defficience potentiels 3.1. Analyse dun processus de soins élémentaire : canal carpien (13/14)

25 Diagnostic 25 Survenue du syndrome Chirurgie A ciel ouvertVidéo-chirurgie Rééducation Arrêt de travail Reprise dactivité Attelle ou infiltration Arrêt de travail éventuel Possibilité de redéployer les économies dégagées vers des actions de prévention, notamment en direction des entreprises (part importante des syndromes de canal carpien dorigine professionnelle) Objectif de prévention et diminution de la prévalence 3.1. Analyse dun processus de soins élémentaire : canal carpien (14/14)

26 Sommaire 1. 1.Démarche générale 2. 2.Une approche de la dépense par pathologie / segment de patients 3. 3.Une démarche danalyse par pathologie / processus de soins 1. 1.Exemple dun processus de soins élémentaire : canal carpien 2. 2.Extension à dautres processus : exemple du diabète Conclusion

27 Page courante 3.3. Extension à dautres processus : exemple du diabète (1/5) Prévalence du diabète traité de 2000 à ,4 % en 2009 soit 2,9 millions dindividus Projection du nombre de patients traités en 2017 : 4,5 millions de personnes

28 Extension à dautres processus : exemple du diabète (2/5)

29 Page courante 3.3. Extension à dautres processus : exemple du diabète (3/5) Evolution prévue

30 Page courante 3.3. Extension à dautres processus : exemple du diabète (4/5) Objectifs loi de santé publique 054 : Assurer une surveillance conforme aux recommandations de bonne pratique clinique émises par lAlfediam, lAfssapset lAnaespour 80 % des diabétiques en 2008 (actuellement 16 à 72 % selon le type dexamen complémentaire) 055 : Réduire la fréquence et la gravité des complications du diabète et notamment les complications cardiovasculaires

31 Extension à dautres processus : exemple du diabète (5/5) Prévention au sein de la population sur les facteurs de risque – –Contrôle régulier de lIMC et actions sur la perte de poids et lactivité physique Dépistage et interventions à destination des personnes à risque 1 : – –Dépistage du diabète chez les adultes en surpoids et/ ou avec des facteurs de risque additionnels – –Contrôle régulier de la pression artérielle et du cholestérol – –Conseils sur le mode de vie – –Mise en place de programmes pour accompagner lamélioration du mode de vie – –Accompagnement personnalisé par un diététicien Optimisation du contrôle de la glycémie : Tests réguliers pour un contrôle optimal de la glycémie Conseils sur le mode de vie dont tabagisme Former les patients sur léquilibre alimentaire Si les interventions sur le mode de vie ne suffisent pas, prescription de metformine en première intention Si les interventions sur le mode de vie et la metformine ne permettent pas de contrôler la glycémie, prescription dun second traitement oral Si toutes les mesures précédentes ne suffisent pas, prescription de metformine + insuline Intensification du traitement médicamenteux jusquà ce que le contrôle de la glycémie soit atteint Formation sur le propre suivi de la glycémie pour les patients sous insuline Contrôles quotidiens de la glycémie pour les patients sous insuline Dépistage des facteurs de risque et des complications : Contrôle régulier de la pression artérielle et adaptation du traitement Dépistage annuel de lhypercholestérolémie Dépistage annuel de la rétinopathie Dépistage annuel de la neuropathie avec gradation du risque podologique et formation sur le propre traitement des pieds Contrôle annuel de la fonction rénale, incluant le dosage de lalbuminurie Contrôle régulier de lIMC Evaluation régulière de la situation psychologique et sociale du patient Traitement des pathologies cardiovasculaires Conseils sur le mode de vie dont tabagisme Traitement par statines et renforcement du traitement antihypertenseur des patients à risque vasculaire Traitement par B-bloquants + IEC ou sartans + statines + antiagrégants plaquettaires des patients ayant fait un infarctus du myocarde Traitement de la rétinopathie : Orientation des patients avec une rétinopathie vers une thérapie laser Traitement de la neuropathie : Développement dun approche multidisciplinaire pour les patients avec un ulcère du pied ou avec un risque podologique élevé Orienter les patients à fort risque vers un spécialiste des pieds pour une prévention et une surveillance continue Traitement de linsuffisance rénale : Traitement par IEC ou sartans et renforcement du traitement anti-hypertenseur des patients avec micro ou macro albuminurie Réduction de labsorption de protéines pour les patients diabétiques avec insuffisance rénale Contrôle régulier de lévolution de la fonction rénale et préparation à la dialyse si nécessaire Coût-efficacité de programmes de prévention du diabète par réduction du surpoids pour les personnes à risque Amélioration du suivi des patients diabétiques Quels leviers ? (recommandations, incitations, programmes de disease management, support patients, éduc. thérapeutique,…) Quelle valeur ajoutée / efficacité par rapport aux moyens ? Réduction du prix des traitements médicamenteux Amélioration de lautonomie des patients insulinotraités Bon usage des dispositifs dauto-contrôle


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