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Infarctus mésentérique Dr Abdelkéfi M.S. Cours IFSI Décembre 2007.

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1 Infarctus mésentérique Dr Abdelkéfi M.S. Cours IFSI Décembre 2007

2 Introduction

3 Introduction (1) Cest une souffrance intestinale due à une brusque diminution: –primitive ou secondaire, –organique ou fonctionnelle, –permanente ou passagère de la circulation mésentérique. (Artères et veines) de la circulation mésentérique. (Artères et veines) Lintestin grêle et le côlon représentent les viscères le plus fréquemment concernés.

4 Introduction (2) Lischémie mésentérique aiguë est une urgence médicochirurgicale dont le pronostic encore trop péjoratif dépend de la précocité du diagnostic et dune prise en charge thérapeutique adaptée.

5 Introduction (3) Il sagit dune urgence abdominale rare mais dont la fréquence semble avoir augmenté au cours des dernières décennies, en corrélation avec lallongement de lespérance de vie.

6 Introduction (4) Les causes les plus fréquentes sont représentées par les embolies artérielles suivies par la thrombose athéromateuse aiguë. Toute situation de bas débit cardiaque sévère peut se compliquer dune ischémie mésentérique.

7 Introduction (5) Son diagnostic en est difficile, la sémiologie clinique et biologique nétant pas spécifique et létiologie variée. Le diagnostic repose sur lartériographie mésentérique sélective qui est lexamen clé ouvrant la voie à la radiologie vasculaire interventionnelle

8 Introduction (6.) La prise en charge est multidisciplinaire associant, dans une même urgence: –léquipe danesthésie réanimation, –de radiologie –et de chirurgie vasculaire et/ou viscérale

9 Physiopathologie

10 Physiopathologie (1) Bas débit IschémieInfarctusNécroseDécès

11 Physiopathologie (2.) La vascularisation des viscères abdominaux est assurée par trois troncs artériels principaux : 1. le tronc coeliaque, 2. lartère mésentérique supérieure 3. et lartère mésentérique inférieure.

12 Les artères digestives

13 Lartère mésentérique supérieure (AMS)

14 Niveaux docclusion de lAMS et conséquences

15

16 Étiologies

17 Étiologies (1) A) Ischémies par lésions vasculaires: Obstructions de lartère mésentérique supérieure : –Embolie 50 à 60 % (cœur gauche, aorte ou iatrogène) –Thrombose aigue 23% = Athérome Thrombose veineuse mésentérique : –Primitives (états dhypercoagulabilité) : syndrome myéloprolifératif, déficit en protéines de la coagulation,… –Secondaire : Pancréatites, HTP,chirurgie, tumeur,…

18 Étiologies (2) B) B) Ischémies sans lésions vasculaires : Les vaisseaux sont normalement perméables et lischémie est attribuée à un bas débit splanchnique Chez des patients précaires présentant un grand déséquilibre circulatoire dont lorigine est diverse : – –Cardiaque : infarctus récent du myocarde, insuffisance cardiaque congestive – –Hypovolémies graves : choc traumatique ou septique, hémorragie, suites dhémodialyse ; – –Postopératoire : réparation aortique, circulation extracorporelle – –Prise de médicaments (diurétiques, vasopresseurs, propranolol, digitaline, ciclosporine) ou intoxications (phénobarbital, ergot de seigle, prise de cocaïne) ;

19 Diagnostic

20 Clinique

21 À la phase initiale, les signes cliniques dischémie mésentérique sont frustes et peu spécifiques. Après quelques heures dévolution, les complications ou les répercussions systémiques sont au premier plan cest le stade dinfarctus. Cette évolution peut égarer le clinicien, risquant ainsi de retarder la prise en charge spécifique Clinique

22 Douleur: La douleur domine le tableau clinique. Habituellement, elle est dapparition brutale, intéresse tout labdomen mais prédomine dans la région périombilicale ou la FID. Elle est intense, à type de coliques, avec des paroxysmes. Son apparition saccompagne dun vomissement réflexe précoce, parfois dune selle précoce ou dune diarrhée liée à lhyperpéristaltisme intestinal. La douleur laisse parfois la place à une accalmie trompeuse, en règle générale de courte durée. Clinique : Stade dischémie

23 Parfois le début est insidieux par des crampes abdominales douloureuses pouvant en imposer pour un banal embarras gastrique, ce qui ne peut que retarder le diagnostic. À ce stade, labdomen est sensible mais plat et sans défense. Lauscultation peut percevoir une exagération des bruits intestinaux. On retrouve parfois une chute tensionnelle initiale. La température est normale. Clinique : Stade dischémie

24 Clinique : Stade de Linfarctus Le stade dinfarctus constitué succède en quelques heures au précédent. Les douleurs sont continues, étendues à tout labdomen et saccompagnent, typiquement, dune diarrhée sanglante qui fait bientôt place à un tableau diléus avec arrêt des matières et des gaz. Lexamen retrouve un abdomen distendu, atone, silencieux à lauscultation.

25 Clinique : Stade de Linfarctus Avec la progression des lésions, une défense, témoin de la réaction péritonéale, apparaît. Létat général saltère rapidement : la température sélève, la tension artérielle seffondre, la tachycardie augmente, la déshydratation est évidente, loligurie est extrême. Le malade est anxieux, agité, polypnéique, son teint est grisâtre ou cyanosé, son haleine fétide. Très vite, il devient stuporeux.

26 Clinique : Éléments diagnostiques Contexte : – –Affections emboligènes mentionnées – –Un terrain vasculaire. – –Lexistence dantécédents dartériopathie des membres inférieurs, de chirurgie aorto-iliaque ou dune symptomatologie dangor abdominal est en faveur dune thrombose artérielle mésentérique aiguë.

27 Radiologie ASP – –Niveaux hydroaériques ; – –Laugmentation de lespace entre les anses témoigne de lépaississement des parois intestinales. – –Au stade de nécrose intestinale, la pneumatose intestinale témoigne de la dissection gazeuse de la sous-muqueuse. – –La présence dair dans la veine porte témoigne de linfection anaérobie et a un pronostic très sombre.

28 ASP La pneumatose intestinale

29 Laugmentation de lespace entre les anses

30 Artèriographie Cest lexamen essentiel pour la prise en charge de ces patients, sa réalisation précoce étant lélément déterminant de lamélioration du pronostic. Lembole est visualisé, typiquement, par un arrêt cupuliforme siégeant au niveau dune division artérielle

31 Artériographie mésentérique

32 Embole vasculaire : larrêt cupuliforme

33 Scanner Permet déliminer les pathologies abdominales non ischémiques. Il peut ne montrer que des signes non spécifiques : Distension hydroaérique des anses, épaississement de leur paroi. La mise en évidence directe des lésions vasculaires nécessite linjection dun produit de contraste (angioscan +++) avec prise dimages à la phase purement artérielle

34 Images TDM de linfarctus

35 Traitement

36 Traitement (1) Médical Ressuscitation volémique et antibiotiques préparatoires à une chirurgie exploratrice.

37 Traitement (2) Chirurgical Résection du segment nécrosé De plus, une exploration de lartère mésentérique supérieure pour effectuer une embolectomie avec tige ballon ou une endartérectomie sont des tentatives de revascularisation parfois utiles. Par contre, la revascularisation par pontage est plus rarement indiquée On convient souvent de ré explorer systématiquement 24 heures après la chirurgie.

38 Résultats La mortalité de linfarctus mésentérique demeure encore effroyablement élevée allant de 60 à 90 % selon les séries publiées. Le taux de mortalité na pas sensiblement évolué au cours de la dernière décennie.

39 Résultats Les facteurs semblant influer sur le taux de mortalité sont Lâge des malades ; Lexistence dun collapsus préopératoire ; Létendue des lésions intestinales ; Lexistence dune perforation intestinale ; Lexistence dantécédents de chirurgie cardiovasculaire ; Létiologie de linfarctus : linfarctus veineux aurait un pronostic meilleur.

40 Conclusion

41 Conclusion (1) Le syndrome dischémie intestinale aiguë, stade de début où les lésions intestinales sont réversibles, réunit les conditions les plus favorables. Malheureusement, il ne représente encore que 10 % des malades observés. Ceci incite à une attitude agressive dans la conduite des explorations afin de poser le diagnostic le plus précocement possible.

42 Conclusion (2) Lischémie mésentérique, quelle quen soit létiologie, présente un pronostic souvent très sombre et directement lié au degré dinfarcissement intestinal. La difficulté du diagnostic doit être soulignée. Il repose essentiellement sur lartériographie mésentérique sélective et langioscanner mais parfois aussi sur la laparotomie exploratrice précoce.

43 Merci


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