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MISE AU POINT REGLEMENTAIRE EN APPAREILLAGE So.R.N. – EST CHARLEVILLE - MEZIERES 21 – 22 mars 2013 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES 1.

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1 MISE AU POINT REGLEMENTAIRE EN APPAREILLAGE So.R.N. – EST CHARLEVILLE - MEZIERES 21 – 22 mars 2013 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES 1

2 MISE AU POINT REGLEMENTAIRE Docteur Pascal Delatte (MPR) CH de Bar-le-Duc Docteur André Rouyer (MPR) CH de Bar-le-Duc Thierry Agrapart (Conseiller technique en appareillage) Reims 2 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

3 La Haute Autorité de Santé a un rôle déterminant dans la réglementation concernant les dispositifs médicaux. 3 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

4 La HAS Autorité publique indépendante à caractère scientifique, créée en Objectif : renforcer la qualité en santé. 4 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

5 Une commission de la HAS : la CNEDiMTS La Commission nationale dévaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé Remplace la CEPP (commission dévaluation des produits et prestations) 5 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

6 La CNEDiMTS Recommandations et avis en vue du remboursement par lAssurance Maladie des dispositifs médicaux …. Avis sur lévaluation et au bon usage des dispositifs médicaux et des technologies de santé Avis sur les conditions dinscription des actes et Classification Commune des Actes médicaux (CCAM) Elabore des documents dinformation destinés aux professionnels de santé. 6 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

7 LA N S M LAgence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits sanitaires Se substitue à lAFSSAPS Tout professionnel doit faire une déclaration de matériovigilance si il a connaissance dun incident lié à lutilisation din dispositif médical So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES 7

8 Davantage de transparence Des sites accessibles à tous Des membres des commissions identifiés 8 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES Ces organismes offrent

9 La LPP Liste des Produits et Prestations 9 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

10 La prise en charge des produits et prestations par les organismes de prise en charge Le remboursement nest effectif quaprès publication au Journal Officiel Les avis de la CNEDiMTS font parfois lobjet dune publication différée ou dune publication modifiée par rapport à la proposition. 10 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

11 Linscription sur la liste conditionne la prise en charge La liste est consultable sur ameli.fr La LPP ne se limite plus à la prise en charge de produits, la tendance étant dy associer une prestation 11 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES La prise en charge des produits et prestations par les organismes de prise en charge

12 La LPP 4 titres divisés en chapitres Titre I : DM pour traitements, aides à la vie, aliments et pansements Titre II : orthèses et prothèses externes Titre III : DM implantables, implants et greffons tissulaires dorigine humaine Titre IV : véhicules pour handicapés physiques So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES 12

13 Des inscriptions sont faites sous forme «générique» cest-à-dire sans marque. Le prestataire sengage sur la conformité du produit en mentionnant le code LPP sur sa facture. 13 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES La prise en charge des produits et prestations par les organismes de prise en charge

14 Exemple de produit LPP Code LPP : Désignation : SIEGE DE SERIE MODULABLE ET EVOLUTIF, TOUT MODELE ET ADJONCTIONS Dispositifs médicaux et matériels de maintien à domicile et d'aide à la vie pour malades et handicapés. Siège pouvant être adapté sur un chassis à roulettes, …modulable et évolutif, adaptable aux mesures du patient, quels que soient le modèle et les adjonctions. La prise en charge est assurée exclusivement pour les patients présentant une impossibilité de se maintenir en position assise sans un soutien. 14 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

15 Exemple LPP …une prescription médicale émanant d'un médecin spécialisé en pédiatrie, rééducation fonctionnelle, rhumatologie, chirurgie orthopédique. …une attribution tous les trois ans. … La prise en charge de cette référence ne peut se cumuler avec le siège coquille de série modèle simple référence au code et le modèle avec cales et maintien auto-accrochables référence au code , ou la référence TR43Z01 (corset-siège en matériau thermoformable haute température). …le tarif ne couvre pas celui des accessoires. Tarif : 838,47 15 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

16 Exemple LPP Date début validité : 08/09/2003. Ancien code : 101A05.2 Prix unitaire réglementé : Néant Montant max remboursement : Néant Quantité max remboursement : Néant Entente préalable : Non Indications : Oui Age maxi : Néant Nature de prestation : AAD Autres Accessoires traitement à Domicile Type de prestation : Achat 16 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

17 Siège sur fauteuil SIEGE DE SERIE MODULAIRE ET EVOLUTIF MATRX Prix : 838,47 Sous un même code sont commercialisés des produits très divers, pouvant conduire à des désaccord entre prestataires et organismes de prise en charge 17 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES Exemple LLP de proposition de ce code par les fournisseurs

18 Autres exemples de sièges La brochure commerciale indique : ALTO Plus HP Positionnement LALTO Plus HP « Positionnement » est équipé de série dun siège modulable et évolutif, dun dossier rigide fixe à angle réglable et dun coussin dassise profilé.. Un fixateur très précis permet un ajustement parfait du support de dossier à lutilisateur : profondeur, angle et hauteur. De plus, le système de fixation rapide du dossier rend lensemble pliable en 30 secondes sans outillage. 18 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES Exemple LPP

19 Exemple LLP Siège auto Recaro Start Handicap 2.0 Reha-Trans 1 197,00 Livraison offerte 19 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

20 Autres exemples 20 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

21 Nécessité dune prescription Le médecin nest plus le seul à pouvoir prescrire Des listes sont établies pour des professions paramédicales avec les fournitures quils peuvent prescrire : - Kiné Prescription par kinésithérapeute.docx KPrescription par kinésithérapeute.docx - infirmiers - pédicures podologues… 21 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES La prise en charge des produits et prestations par les organismes de prise en charge

22 Information des patients par le prescripteur Les prescripteurs sont tenus de signaler sur l'ordonnance le caractère non remboursable des produits et prestations quils prescrivent en dehors des indications thérapeutiques ou diagnostiques telles qu'elles figurent sur la LPP 22 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES Exemple : lorthèse dimmobilisation de coude en application immédiate non prévue à la LPP

23 Information des patients par le prescripteur Le prescripteur (dautant plus sil sagit dune prestation qui est réservée à sa spécialité) doit rester critique sur la nature des produits proposés par les prestataires 23 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

24 Identification du prescripteur Numéro RPPS est obligatoire sur les prescriptions depuis à défaut Adéli, Finess sinon risque de rejet de la demande de prise en charge… Le professionnel qui délivre doit indiquer un numéro didentification du prescripteur 24 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

25 Les professionnels pouvant délivrer Les champs de compétence des différentes prestataires qui peuvent intervenir dans la délivrance des produits LPP sont réglementairement définis (audioprothésistes, opticiens, podo-orthésistes, ortho- prothésistes, orthésistes, pharmaciens…). 25 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

26 Les professionnels pouvant délivrer Les contraintes sont variables selon la profession. 26 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES Pour le titre 1 ( maintien à domicile …) VHP, les formations requises restent en grande partie à définir.

27 Conditions de validité dune prescription LPP (nouveau) Durée de la prescription : limitée à 12 mois La prescription doit comporter : la désignation précise du produit ou de la prestation la quantité les conditions particulières dutilisation lorsquelles existent le cas échéant, lâge et poids du bénéficiaire 27 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

28 Conditions de délivrance Le distributeur doit délivrer le conditionnement le plus économique Délai de première délivrance : 6 mois ( à lexception de loptique et laudioprothèse) Durée de validité de lordonnance : 12 mois ( illimitée pour loptique) 28 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

29 Délai de renouvellement Sujet «délicat» lorsque les règles ne sont pas précisément mentionnées sur la LPP. 29 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES Un principe général : pas de renouvellement pendant la période de garantie.

30 Prescriptions de Grand Appareillage Orthopédique (GAO) La suppression des centres dappareillage a conduit à exiger une prescription par un médecin spécialiste pour les Orthoprothèses, Chaussures orthopédiques. Après une période de tolérance, ces règles sont appliquées par les Caisses 30 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

31 Ortho-prothèses : des difficultés pour certaines prise en charge Un exemple : Les casques pour craniosténoses Un centre de référence à Lyon Prise en charge au titre des secours par les Caisses ? On constate des disparités en fonction des régions. 31 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

32 Autres exemples de difficulté, en grand appareillage Les appareils en cuir ne peuvent plus être prescrits en première intention … Certaines réparations ou adjonctions ne sont pas prévues (certaines réparations de corsets sièges, les housses…) 32 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES

33 Les essais VHP La réforme de la LPP VHP na pas été publiée Les règles antérieures restent applicables, notamment lobligation dessai pour les VHP électriques So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES 33

34 Lessai préalable doit être fait pour une 1 ere attribution ou si changement de modèle lors dun renouvellement Lessai est fait par une équipe pluridiscipli- naire comprenant au minimum un médecin de MPR aidé dun kinésithérapeute ou dun ergothérapeute So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES 34 Les essais VHP

35 CCAM 35 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES Fiche d'acte abrégée CODE : ZDMP007 LIBELLE : Confection d'une orthèse statique de posture antébrachiométacarpienne Code regroupement : ATM - Acte technique medical Tarification Prix de l'acte : 38,4 euros

36 CS de MPR et MAJORATIONS Article 15.3 des dispositions générales de la NGAP Majoration pour les consultations de prescription de certains types d'appareillages de première mise par les médecins spécialistes ou qualifiés en médecine physique et réadaptation (créée par décision UNCAM du 27/04/06) So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES 36

37 La majoration de la consultation pour prescription d'un appareillage de première mise (MTA = 20 ) s'applique pour : la prothèse du membre supérieur (LPP, titre II, chapitre VII, section I, rubrique A) la prothèse du membre inférieur (LPP, titre II, chapitre VII, section II, rubrique A) So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES 37 CS de MPR et MAJORATIONS

38 l'orthopédie du tronc (LPP, titre II, chapitre VII, section III, rubrique A, sauf appareils TR12, TR23, TR24, TR25, TR27, TR59, TR79 ) le fauteuil roulant à propulsion par moteur électrique (LPP, titre IV, chapitre Ier, rubrique B) le fauteuil roulant verticalisateur (LPP, titre IV, chapitre Ier, rubrique C). So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES 38 CS de MPR et MAJORATIONS

39 Cette prescription d'appareillage doit comporter toutes les précisions utiles à sa bonne exécution et notamment la référence à l'un des appareils inscrits à la LPP. Cette majoration s'applique aux consultations réalisées, uniquement dans le cadre du parcours de soins coordonnés, hors acte de consultant So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES 39 CS de MPR et MAJORATIONS

40 Appareillage et hospitalisation : Le PMSI valorise peu lappareillage So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES 40

41 Appareillage et hospitalisation Des règles pas toujours acceptées So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES 41

42 LPP et médio social So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES 42

43 VHP et EHPAD La prescription dun fauteuil personnalisé permet à un EPHAD de ne pas financer un fauteuil 43 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES Labsence de référentiel sur les caractéristiques du fauteuil personnalisé conduit à des divergences dinterprétation.

44 Appareillages et tiers responsable Des prises en charge qui peuvent aller au-delà de la LPP Si dépassement ou absence de tarification Demande au titre des prestations extra légales (CPAM) Autres demandes : assurances, associations, œuvres caritatives… Le médecin expert a un rôle primordial So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES 44

45 Conclusion La réglementation est aujourdhui plus accessible. Néanmoins elle reste complexe et les révisions de certains chapitres tardent… 45 So.R.N.- EST 2013 CHARLEVILLE MEZIERES


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