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Nouvelle Gouvernance, T2A et PMSI en gestion interne F.Kohler, E. Toussaint

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1 Nouvelle Gouvernance, T2A et PMSI en gestion interne F.Kohler, E. Toussaint SPI-EAO Faculté de médecine de Nancy

2 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Rappels sur la T2A

3 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Rappels sur le PMSI en court séjour RUM et RSS Pour chaque séjour dans une unité médicale, on doit réaliser à la sortie du patient un Résumé dunité médicale (RUM) Lensemble des RUM dun séjour dans lentité juridique forme le RSS

4 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Rappels sur le PMSI en court séjour Contenu du RUM 011 Éléments médico administratifs N° Administratif du séjour, Date de Naissance, Sexe, Code postal dhabitation Mouvement Unité médicale, Type dautorisation du Lit ou de lUM Date dentrée, mode dentrée, provenance Date de sortie, mode sortie, destination Poids dentrée si âge < 28J Séjour programmé Diagnostics (CIM 10) Diagnostic principal, Diagnostic relié, Diagnostics associés significatifs, Diagnostics associés documentaires Actes (CCAM) Date de réalisation, 8 champs des actes de la CCAM, Nombre doccurrence IGS2 Pour les séjours en réanimation, surveillance continue, soins intensifs

5 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Plan de la CCAM

6 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Codage des actes en CCAM 8 champs Codes descriptifs de lacte codes supplémentaires code de lacte 2 code activité 3 code extension documentaire 4 code phase de traitement 5 et 6 Modificateurs 7 Association non prévue 8 Remboursement exceptionnel Jouent un rôle dans le groupage

7 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Rappels sur le PMSI en court séjour Du RUM au GHM/GHS en interne U. Méd. 1U. Méd. 2U. Méd. 3 RUM 1 RSS 2 RUM 2 RSS 1 RUM 1 RSS 1 Chaque unité médicale produit les RUM des patients qui la concerne Fichier administratif de chaînage N° SS Dte Naiss Sexe La chaîne administrative produit le fichier de données nécessaires au chaînage RUM 2 RUM 1 Fichier de RSS RSS 1 RSS 2 RSS 3 RUM 1 Le DIM produit le fichier de RSS N° Hospit N° RSS12 13 FOIN MAGIC N° AnoC N° hospit Groupeur (PDG) Fichier de RSS Groupés Le DIM traite les fichiers de RSS, de chaînage pour obtenir le fichier de RSS groupés

8 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Rappels sur le PMSI en court séjour Du GHM au GHS En général 1GHM = 1 GHS Mais ° 1 GHM->plusieurs GHS (rare) ° Intervention dinformations non PMSI Type de structure …..

9 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Les tarifs des GHS et autres éléments Les tarifs des GHS Les suppléments Réanimation Dialyses, Chimiothérapie, Radiothérapie

10 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Les autres éléments de références Léchelle nationale de coûts Les coûts décomposés Éléments généraux Coûts par poste Activité Éléments épidémiologiques

11 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint LENC

12 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Les coûts décomposés par GHM Case Mix Code du GHM DMS nationale Borne Inférieure Borne supérieure Nb de séjour et séances DMS ENC Nb de séjours partiels

13 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Les coûts décomposés par GHM Dépenses des SA cliniques et de réanimation Salaires médecins Salaires IDE Salaires autres Consommables médicaux Médicaments Amortissements maintenance Logistique médicale

14 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Les coûts décomposés par GHM Dépenses des SA Médico-Techniques Dépenses de logistique Coût échelle Réanimation Dépenses de personnel médical et IDE des SA médico- technique et de réanimation Dépenses autres des SA médico-technique Activité des plateaux médico-techniques Autres

15 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Exemple

16 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Suite

17 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Suite et fin

18 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Valorisation dun séjour Dépend du GHM Mais aussi De la durée de séjour en fonction des bornes haute et basse Des suppléments Ou encore…cas dun troisième séjour consécutif dun patient en MCO…

19 Et si on réfléchit ! GHM XGHM Y BI BS Tarif Tarif EXH 300 DMS 4,5 DMS

20 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint En conclusion de ce point Si la structure est adaptée Dans la mesure du possible : Ne pas garder les malades une nuit Ne pas garder les malades plus que la DMS du GHM/GHS Garder les malades au-delà de la borne inférieure du GHM

21 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Les coûts par séjour Rappels des principaux mécanismes Séjour de Dupond 10/0120/01 Description médicale RSS, RHS… Service X 10 IDE = … Journées => 45,73 /J 457,35 Actes 10/01 RP Rx 1 11/01 RP Rx 2 11/01 UIV Rx2 CdAM A687 RP ICR 3 A106 UIV ICR 9 ICR Radio = 15 Radio = 128,06 IDE = 457,35 Rx 1 = ,69 = ICR 6,10 /ICR Rx 2 = ,03 = ICR => 9,15 /ICR 18,30 109,76 ______ 128,06 GHM xx Coûts

22 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint En gestion interne Le découpage de lhôpital Laffectation des charges aux différentes structures La répartition de lactivité

23 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Approche historique du découpage Le fichier commun de structure (Circ du 14/02/82) Suit les 4 niveaux obligatoires : Centre Hospitalier, Centre de Gestion, Services, Unités Fonctionnelles. Uniformisé en 1982 (FICOM du CNEH) Problème : en 1982 la notion dUnité Médicale (UM) nest pas obligatoire. Le découpage en UM est laissé à la liberté du DIM ou dautres.

24 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Description de la structure de l'établissement (B.O. 83/8 bis) LUnité Fonctionnelle (UF) : Est la plus petite unité compatible avec les contraintes de gestion qui ait une activité médicale homogène. Quatre conditions à réunir simultanément : –Un lieu (Unité géographique) –Une responsabilité identifiée –Une activité identifiée homogène –Des moyens et des dépenses identifiables pour réaliser lactivité

25 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Description de la structure de l'établissement (B.O. 83/8 bis) LUnité Médicale (UM) : Est introduite dans les textes sur le PMSI. Elle reprend la notion dactivité médicale homogène avec possibilité didentification des moyens et daffectation des charges. Normalement, si le découpage est bien fait, lUM se superpose à lUF mais cest souvent un regroupement cohérent dUF sur la base des Disciplines dÉquipement (réanimation…).

26 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Les mouvements des malades Toutes les applications de gestion sont sensées utiliser un découpage unique de lhôpital (ex : FICOM) Le mouvement le plus fin = Mvt UF Les anciens impératifs de facturation nimpliquent pas la localisation temporelle précise du patient : la règle de localisation par présence à minuit du patient est dusage. En gestion interne, il peut être nécessaire denregistrer plusieurs mouvements UF le même jour. Pour le suivi médical de la prise en charge il est nécessaire denregistrer plusieurs mouvements le même jour y compris vers les plateaux médico techniques. Le mouvement le plus fin pour tenir compte de linformation médicale := Mvt UM

27 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Le Service : Est créé par décision du CA Est un groupe dUF constitué dun ensemble de lits ou de moyens de soins ou de diagnostics placés sous la responsabilité dun chef de service ou dun médecin faisant fonction de chef de service.Description de la structure de l'établissement (B.O. 83/8 bis)

28 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Le découpage classique de lhôpital Les Unités Médicales Entité Juridique Etablissement 3Etablissement 2Etablissement 1 Service AService BService C UF 1 MC UF2 MC UF3 MC UF 4 MT UM 1UM 2

29 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Le découpage classique de l hôpital Les Centres de Responsabilité (Pôles ?) Niveau danalyse médico économique Service A Service B UF 1 MC UF2 MC UF3 MC UF 5 MT UM 1UM 2 UF 6 MC UF 7 MC UF 4 MT UM 2 Centre de Responsabilité 1

30 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Le découpage classique de lhôpital Les Centres de Responsabilité (Pôles ?) Niveau danalyse médico économique Service A Service B UF 1 MC UF2 MC UF3 MC UF 5 MT UM 1UM 2 UF 6 MC UF 7 MC UF 4 MT UM 2 Centre de Responsabilité 1

31 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Le découpage classique de lhôpital Les Centres de Responsabilité (Pôles ?) Niveau danalyse médico économique Service A Service B UF 1 MC UF2 MC UF3 MC UF 5 MT UM 1UM 2 UF 6 MC UF 7 MC UF 4 MT UM 2 Centre de Responsabilité 1

32 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Nouvelle approche La structure globale de lhôpital est contrainte Régime des autorisations par discipline/activité Lorganisation interne est libre On passe dune gestion du lit à une gestion du malade Un malade occupant le même lit peut : Changer de type de discipline/activité Changer de responsabilité médicale

33 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Nouvelle approche Cela suppose des mouvements malades fins

34 Exemple Points de vue Responsabilité Médicale Je-Ventile 1 malade (6 Jours) Le-Bon 1 malade (8 jours) UF Bat. A. Méd1 malade (14 jours) Discipline Med Interne1 malade (2 jours) Soins Intensif1 malade (6 jours) Soins Pall.1 malade (6 jours) Lit « 325 »1 malade (14 jours) ….. Ici il y a 5*6*5*6 mouvements fins possibles (900) Ici on doit créer 3 RUM

35 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Nouvelle Approche Cela permet différents points de vue adaptés aux différents usages : Activité par localisation physique du lit Activité par discipline Activité par responsabilité médicale Activité par type

36 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Nouvelle Approche La vision dynamique de la structure Est centrée sur le patient et sa prise en charge Elle permet une exploitation par points de vue offrant la possibilité de mieux appréhender lactivité en fonction des objectifs poursuivis Elle devrait être intégrée dans toute approche de portail ou dinfo centre pour permettre la discussion interne entre les différents acteurs médecins, soignants, administratifs Mais elle nécessite des mouvements fins sous contraintes des autorisations globales de létablissements. Informatiquement, il est souhaitable de séparer – les contraintes sous la forme dune base de connaissance, – les mouvements. –les points de vues sous forme dagrégats que lon doit pouvoir construire dynamiquement La maintenance temporelle de ces éléments doit également être envisagée.

37 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Laffection des charges Objectif : Évaluation des coûts par CR Moyen : Comptabilité analytique par grands postes par CR Dépenses contrôlables par CR Fourniture médicale Amortissement médical Dépenses induites : entretien maintenance Recours aux CR médico-techniques Dépenses non directement contrôlables Logistique Restauration Blanchisserie

38 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Laffectation des charges Difficulté : Affectation des charges de personnel Répartition du temps de travail Médical Paramédical Clé de répartition Journée simple Journée pondérée par la charge en soins

39 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Laffectation des charges Difficulté : Choix de lunité dœuvre des activités médico-techniques Lettre clé de la NGAP ICR du CdAM et de la CCAM Biais lié au transcodage CdAM ou CCAM vers la NGAP Difficulté de choix dune clé quand des dépenses normalement directement imputables au séjour ne le sont pas Médicaments…

40 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint La répartition de lactivité entre structures Cas des séjours mono structure Pas de difficultés Cas des séjours multi structures Il sagit de répartir le RSS et les différents critères qui lui sont liés Recettes générées par le séjour Valeurs théoriques des coûts décomposés Durée de séjour théorique … À chacune des structures ayant participé à la prise en charge

41 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Les modèles de répartition Sont limités par limagination mais 3 grands concepts sont retrouvés Ventilation au prorata de la durée de séjour dans les différentes structures fréquentées en attribuant le même poids à chaque structure. Ventilation au prorata d'un poids attribué à chaque structure sans tenir compte de l'information médicale ou soignante dont celle contenue dans les RUM de chaque structure. Ventilation au prorata d'un poids attribué à chaque structure en tenant compte de l'information médicale ou soignante de chacune delles.

42 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Au prorata de la durée de séjour dans chaque unité Le séjour de 12 jours produit par 2 structures A et B est classé dans le GHM 01M14V "Accidents vasculaires cérébraux non transitoires sans CMA" valorisé 4 127,69. Pendant ce séjour, le malade est resté 2 jours dans la structure A et 10 jours dans la structure B. Il a donc effectué 2/12 ième de son séjour dans la structure A soit 0,167 équivalent RSS et 10/12 soit 0,833 équivalent RSS dans la structure B.

43 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Au prorata de la durée de séjour Répartition de lactivité Valorisation A : 0,116 * 4 127,69 = 687,95 B : 3 439,74

44 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Au prorata de la durée de séjour Avantages Simplicité des traitements Inconvénients Est-ce raisonnable si « A » est une réanimation ? La méthode ne correspond pas aux besoins des malades Elle incite à garder plus longtemps que nécessaire les malades Adapté si le taux de multi structures est faible avec traitement particulier des exceptions Exemple : APHP entre établissements géographiques

45 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Ventilation au prorata d'un poids attribué à chaque structure sans tenir compte dinformation médicale ou soignante On attribue à dire dexpert un poids à chaque structure, exemple un prix de journée Poids de « A » 1200 /jour ; de « B » 430 /jour Répartition de lactivité

46 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Avantages/inconvénients Avantages Encore simple à réaliser Inconvénients Idem à la durée de séjour Difficulté de déterminer des poids qui soient acceptés et acceptables

47 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Ventilation au prorata d'un poids attribué à chaque structure en tenant compte de l'information médicale ou soignante de chaque structure Principe Le poids de chaque structure est attribué en fonction d'informations médicales ou soignantes. Certaines méthodes ne nécessitent pas de recueil dinformations supplémentaires mais dautres font appel à des informations qui ne sont pas contenues dans le RSS comme la charge en soins

48 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint 3 méthodes parmi dautres Au prorata des recettes que générerait le RUM de chaque structure sil constituait à lui seul le RSS Au prorata de la charge en soins mesurée dans chaque structure Au prorata de la recette moyenne des séjours mono structure

49 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Une fois la répartition dactivité réalisée Utilisation du modèle de détermination du budget théorique de 1997 Élaboration de tableau coût/case mix

50 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Modèle dallocation budgétaire Utilisation déchelles Coûts complets Coûts partiels On prend un GHM calant (accouchement par voie basse) On fabrique une échelle ad hoc à laide des coûts décomposés Exemple coût des médicaments

51 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Le modèle Paramètres –x = Niveau de dotation de létablissement en % (-100 0) –p = plafond Si x > +100f(x) = maxi [ t; ] 100*(100-t) x Si 100>x > +sf(x) = maxi [ ; ] 100*(100-t) 100+x 100-t s Si +s>x > -sf(x) = 100 Si -s>x 100 < f(x) < p La masse dégagée par les sur-dotés est répartie au prorata de x

52 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Exemple

53 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Tableau coût/ case mix Applique les coûts décomposés à léventail des cas traités en équivalent RSS de chaque structure

54 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Exemple

55 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Le GHM est-il la bonne unité dœuvre pour la gestion interne ? Les GHM sont issus des DRG Construction macro-économiste pour expliquer une prix de revient sans passer par une analyse microéconomique Logique de classification ascendante par agrégation de cas sans rapport avec la logique clinique Expériences européennes : beaucoup ont renoncé à utiliser le DRG en gestion interne Autres classifications Américaines OAP Mais comment faire pour les activités transversales Cancérologie, Allergologie…

56 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Autres approches Direct costing Optimiser le case mix en fonction des moyens et du savoir faire de lhôpital Détermination du case mix idéal

57 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Quels tableaux de bord ? Les bilans dactivité du CHU de Nancy Partie générale Pour un service

58 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Conclusions Le PMSI sert à de multiples fins Projet détablissement Qualité des soins … Il a permis les comparaisons entre établissements Sans attendre davoir une comptabilité analytique par séjour il peut participer à la gestion interne Mais il ny a pas de modèle parfait En fonction du découpage il est pertinent ou non dutiliser lun dentre eux => Intérêt du panachage des modèles Il faut intégrer les autres éléments de la T2A si lon veut préparer des EPRD par structure MIGAC Qui doit décider Du découpage Des modèles

59 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Conclusions Les réflexions sur le découpage et les méthodes sont un préalable à la contractualisation Létude des flux entre structures alimente la structuration des pôles Les difficultés ne sont pas du coté du PMSI mais du coté du système dinformation « administratif » Structure Système dinformation financière Recueil des actes …

60 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Conclusions La gestion dun établissement ne doit pas oublier quil sagit dabord de gérer la prise en charge des malades au niveau des services cliniques et logistiques de létablissement. Linformation médicale utile dans cette prise en charge est dans le dossier du patient. Cependant, le dossier ne permet pas de prendre en compte la coordination entre les membres de léquipe soignante dune unité et entre les différents services dun établissement ou dun réseau de soins. Le rôle que pourrait jouer une information médicale dans lagencement dans le temps et lespace de ces prestations reste à développer.

61 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Validité de la Représentation Illusion Appropriation Vision isolée / globale Les deux infinis

62 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint Fin


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