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Les brûlures: prise en charge chirurgicale Service de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique- Centre de traitement des brûlures. CHRU LILLE.

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1 Les brûlures: prise en charge chirurgicale Service de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique- Centre de traitement des brûlures. CHRU LILLE Par Benoit VANLERBERGHE

2 Quelques chiffres Les mécanismes 1 ère évaluation: Surface Profondeur Gravité Pronostic Cicatrisation Histoire naturelle Quel traitement pour quelle brûlure Les techniques dexcision Prélèvement dune greffe de peau mince En pratique Prise en charge initiale 1 er pansement Brûlure profonde limitée : exemple des mains Brûlure profonde de la face Brûlure profonde étendue Brûlure électrique Séquelles et prévention

3 Quelques chiffres cas par an en France, dont 3000 hospitalisés en CTB Tranche dâge 0-4 ans la plus touchée 60% des cas: domicile 20% des cas : AT 5%: TA

4 Quelques chiffres Les mécanismes 1 ère évaluation: Surface Profondeur Gravité Pronostic Cicatrisation Histoire naturelle Quel traitement pour quelle brûlure Les techniques dexcision Prélèvement dune greffe de peau mince En pratique Prise en charge initiale 1 er pansement Brûlure profonde limitée : exemple des mains Brûlure profonde de la face Brûlure profonde étendue Brûlure électrique Séquelles et prévention

5 Les mécanismes 1) Brûlures thermiques – contact : solide ( braises chaudes, fer chaud...) liquide ( eau bouillante, lait chaud...) – flammes : hydrocarbures enflammés ( pétrole, essence...) explosions de gaz ou vapeur d essence incendies : si espace clos : risque de lésions d inhalation et de brûlures des voies respiratoires. – rayonnement : rayons X, UV, radiations nucléaires

6 2)Brûlures chimiques – par acide : sont souvent limitées et de moyenne profondeur si la lésion est précocément lavée, – par base : sont d emblée plus profondes évolutives et plus graves.

7 Brûlures électriques – par basse tension : risque cardiovasculaire aigu +++ – haute tension : brûlure profonde par effet Joule le long des axes vasculo-nerveux entre les points d entrée et de sortie, – flash et arc électrique : lésions cutanées d origine thermique

8 Quelques chiffres Les mécanismes 1 ère évaluation: Surface Profondeur Gravité Pronostic Cicatrisation Histoire naturelle Quel traitement pour quelle brûlure Les techniques dexcision Prélèvement dune greffe de peau mince En pratique Prise en charge initiale 1 er pansement Brûlure profonde limitée : exemple des mains Brûlure profonde de la face Brûlure profonde étendue Brûlure électrique Séquelles et prévention

9 Première évaluation de la brûlure Surface % de surface corporelle totale Règle des 9 de Wallace Paume = 1% Enfant: Tête = + 9% La gravité de la brûlure est proportionnelle à sa surface Hospitalisation en milieu spécialisé pour SB> 10%SCT chez lenfant et SB > 15-20% SCT chez ladulte

10 Adulte 18 % 4,5% 18 % 4,5% 9% Règle des 9 de Wallace

11 Première évaluation de la brûlure Profondeur (1) Rappel histologique A surface égale plus une brûlure est profonde plus elle est grave: sur le plan fonctionnel sur le plan général (œdème/ surinfection…)

12 Profondeur de la brûlure : aspect histologique 1er degré 2e d. superf. 2e d. profond3e degré B Superficielle B intermédiaire B Profonde

13 Profondeur de la brûlure : aspect clinique Erythème (« coup de soleil ») Rougeur ++/ douleur++++/ phlyctènes/ suintement+ Rougeur+/douleur++/phlyc tènes à fond piqueté de blanc Peau cartonnée de coloration blanc ou marron, veines superficielles coagulées/ destruction des phanères

14 Profondeur de la brûlure : aspect clinique

15 Évaluation peu aisée au début Évolution des 1ères heures déterminantes Possibilité d aggravation secondaire (intox CO/ défaillance cardiaque/ emploi de vasoconstricteurs IV..) Parfois orientée par le mécanisme de la brûlure: B contact / vêtement enflammés / B électrique/ B caustique..= souvent brûlures profondes Première évaluation de la brûlure Profondeur (2)

16 Première évaluation de la brûlure Profondeur (3) Une brûlure peut s approfondir exemple d une intoxication au CO

17 Première évaluation de la brûlure Profondeur (4) Brûlure par soude caustique

18 Première évaluation de la brûlure Profondeur (5) En pratique l important est de distinguer la brûlure superficielle qui va cicatriser spontanément avec peu de séquelles, de la brûlure profonde qui nécessitera une prise en charge chirurgicale spécifique et qui sera responsable de séquelles esthétiques et fonctionnelles

19 Première évaluation de la brûlure Les intoxications potentielles associées: intox CO, cyanure... Topographiques: zones péri-orificielles faciales (voie respiratoire) / périnéale membres: brûlures profondes circulaires (Sd des loges!) Étiologiques: se méfier des brûlures : dans le cadre d explosion, AVP, Défenestration, Incendie (BLAST/ fractures associées/ inhalation de fumées) électriques caustiques (acides, bases+++) Dépister les critères de gravité ! ! Les tares associées

20 Les éléments pronostiques Score de Baux: si Σ ( age+%SB) <50 alors survie = 100% si Σ ( age+%SB) >100 alors survie < 10% Exemple: 20% à 80 ans score Baux = 100 survie<<10% Le pronostic dépend de la surface de la profondeur de la brûlure et de lâge du patient Score UBS (Unit Burn Standard) = Σ (SB+ 3*SB3°d) Si UBS >100 le pronostic vital est en jeu

21 Quelques chiffres Les mécanismes 1 ère évaluation: Surface Profondeur Gravité Pronostic Cicatrisation Histoire naturelle Quel traitement pour quelle brûlure Les techniques dexcision Prélèvement dune greffe de peau mince En pratique Prise en charge initiale 1 er pansement Brûlure profonde limitée : exemple des mains Brûlure profonde de la face Brûlure profonde étendue Brûlure électrique Séquelles et prévention

22 Histoire naturelle de la cicatrisation de la brûlure Brûlure superficielle Brûlure intermédiaire Brûlure profonde 10 jours 21 jours Cicatrice souple dyschromique Cicatrice rétractile/ hypertrophique D+B

23 Quel traitement pour quelle brûlure? Arguments décisionnels: étendue et profondeur des brûlures état général du patient atteinte de zones fonctionnellement et/ou esthétiquement prioritaires

24 Brûlures superficielle, intermédiaire ou profonde : Quel traitement? B superf B interm B Profonde Etendue Limitée MainsFace Cicatrisation dirigée Excision greffe Excision Greffe CD puis greffe /ExG (front) Cicatrisation dirigée +/- ExcisionGreffe

25 Traitement de la brûlure (1): la cicatrisation dirigée L important est de ne pas nuire au phénomène spontané de cicatrisation ! Aide à la détersion par des pansements gras macératifs (toutes les 48 heures / ne pas abuser des antiseptiques) +/- détersion mécanique (ciseaux-curette) Aider le bourgeonnement par des pansements gras ou humides ou hydrocolloïdes (les corticoïdes freinent le bourgeonnement!) Les zones non épithélialisées à 3 semaines sont couvertes par des greffes de peau mince Epithélialisation: alternance pansements probourgeonnants et corticoïde Excision greffe précoce de plus en plus généralisée

26 Traitement de la brûlure (2): l excision greffe Brûlure profonde Brûlure profonde des mains+++ = Précoce (6 premiers jours) Pansements préparatifs par le FLAMMACERIUM (gel de lescarre) Excision au plan sain sous jacent (derme, hypoderme, aponévrose, fascia superficialis) Couverture immédiate par une greffe dermo- épidermique mince (greffe de peau mince ou semi épaisse) ou couverture temporaire (homogreffe/ INTEGRA) [3 semaines max] ou culture de kératinocytes

27 Les techniques dexcision Excision tangentielle au dermatome mécanique Excision profonde au bistouri électrique Excision au Versajet

28 le prélèvement dune greffe de peau mince dermatome Site donneur de choix: face interne de cuisse prélèvement La greffe de peau mince peut ensuite être expansée

29 Quelques chiffres Les mécanismes 1 ère évaluation: Surface Profondeur Gravité Pronostic Cicatrisation Histoire naturelle Quel traitement pour quelle brûlure Les techniques dexcision Prélèvement dune greffe de peau mince En pratique Prise en charge initiale 1 er pansement Brûlure profonde limitée : exemple des mains Brûlure profonde de la face Brûlure profonde étendue Brûlure électrique Séquelles et prévention

30 Prise en charge initiale du patient brûlé Refroidissement des zones brûlées Réhydratation Conditionnement pour le transport ATTENTION à lhypothermie ! Soustraire le patient des sources de chaleur et des caustiques (enlever les vêtements) Refroidissement à leau Par immersion (bain 35°) Par aspersion (20°c) Lutte contre la douleur

31 Hugo 17 mois brûlure par liquide bouillant En pratique: le premier pansement(1) Evaluation SB=7% SCT, profondeur: 2e superficiel

32 Brûlure pratique: le premier pansement(2) Excision des phlyctènes sous AG Lavage de la lésion

33 Brûlure pratique: le premier pansement(3) Application des topiques locauxPansement

34 Brûlure pratique: prise en charge dune brûlure profonde Une brûlure circonférentielle profonde dun membre ou du thorax devra faire pratiquer des incisions de décharge: Sans Anesthésie A la lame de bistouri Le long des axes vasculaires Jusquau plan sain sous jacent et jusqu à la peau saine contiguë

35 Brûlure pratique: prise en charge dune brûlure profonde Ce quil ne faut pas faire !!! !

36 Brûlure pratique: prise en charge dune brûlure profonde limitée / mains Brûlure profonde localisée pouvant faire lobjet dune excision greffe Gel de lescarre par sulfadiazine argentique + cerium Flammacerium Tous les jours 5 à 6 jours

37 Brûlure pratique: prise en charge dune brûlure profonde limitée / mains Excision-greffe/ excision - couverture Integra-greffe

38 Pourquoi ne pas exciser? Brûlure de profondeur inhomogène Difficulté de trouver un plan d excision Annexes cutanées+++ partie inférieure du visage (adulte masculin) Brûlure pratique: prise en charge dune brûlure profonde de la face Brûlure profonde du visage Cicatrisation dirigée Greffe de peau sur les zones non épithélialisée après 21 jours

39 Brûlure pratique: prise en charge dune brûlure profonde étendue Détersion macérative par pansement puis greffe

40 Brûlure pratique: prise en charge dune brûlure électrique Cicatrisation dirigée quasi systématique

41 Quelques chiffres Les mécanismes 1 ère évaluation: Surface Profondeur Gravité Pronostic Cicatrisation Histoire naturelle Quel traitement pour quelle brûlure En pratique Prise en charge initiale 1 er pansement Brûlure profonde limitée : exemple des mains Brûlure profonde de la face Brûlure profonde étendue Brûlure électrique Prélèvement dune greffe de peau mince Séquelles et prévention

42 Les séquelles de brûlure et leur prévention = Esthétiques, fonctionnelles (croissance chez lenfant). Elles gênent la réinsertion sociale et professionnelle des patients

43 Les dyschromies: souvent définitives. Protection UV+++ La cicatrice hypertrophique: concerne les zones brûlées mais également les sites donneurs de greffe (enfant +++). Pressothérapie+++/ Balnéothérapie La cicatrice chéloïde Les brides rétractiles: gêne fonctionnelle majeure. Prévention par posture et kinésithérapie Traitement chirurgical (>maturation cicatricielle) par plasties locales ou interposition de greffe de peau totale

44 Pressothérapie: Vêtement compressif/ masque/ massage pétrissage Les séquelles de brûlure et leur prévention (2)

45 Les séquelles de brûlure. Quelques exemples alopécie ectropion Éversion labiale inférieure Bride axillaire

46 Les séquelles de brûlure et leur traitement (1) Cicatrices chéloides faciales multiples: éxérèses itératives

47 Les séquelles de brûlure et leur traitement (2) Séquelles de brûlures graves de la main Traitement par libération et GPT

48 MIEUX VAUT LA PREVENIR QUE LA GUERIR ! LA BRULURE

49 Merci


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