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Les Brûlures. Définitions Brûlure –Destruction de la peau –Parfois des tissus sous- jacents Par un processus: –Thermique –Électrique –Chimique –Radiologique.

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1 Les Brûlures

2 Définitions Brûlure –Destruction de la peau –Parfois des tissus sous- jacents Par un processus: –Thermique –Électrique –Chimique –Radiologique –mécanique ? Notions de masse de tissus détruits et de rapidité de la destruction

3 (Moritz, 1947) 1 sec1 sec Thermique : quel seuil de chaleur ?

4 Epidémiologie des brûlures Age (ans) >65 Nombre (%) CirconstancesDomicileTravailEcoleAutreinconnu Nombre (%) Trafic

5 Causes des brûlures FLAMMESLIQUIDESCONTACTELECTRIQUECHIMIQUEAUTRES 24.2 %50 %12.7 %3.9 %5 %4.3%

6 Evaluer la brûlure Circonstances de survenue Surface Profondeur Localisation Lésions associées

7 Type daccident Brûlures cutanées Existence de traumatismes associés Blast (effet de souffle) Inhalation de fumées Liquides Profondeur impossible à déterminer avant 10 j. (café moins chaud que thé moins chaud que friteuse …) 000 Inflammation de vêtements Profondes (Tous les tissus senflamment mais les synthétiques plus vite que les autres, ils fondent sur la brûlure) 00++ lorsque brûlures du cou et de la partie inférieure du visage Réactivation dun feu par liquide inflammable profondes00Dépend des circonstances (fréquent dans les incendies de broussaille) Vapeur sous pression Souvent profondes malgré aspect superficiel Criblage, projection de la victime 0Inhalation de vapeurs si espace clos Incendies de véhicules ou dhabitations profondessi défenestration Explosions en espace ouvert intermédiaires sur zones découvertes (chaleur radiée) criblage, projection de la victime (dépend de la brisance de lexplosif) +- Explosions en espace clos lésions profondes, majorées si incendies criblage, projection et enfouissement (crush) (effet de réflexion sur les parois) fumées et poussières

8 Evaluation de la surface Lund et Browder Règle des 9 de Wallace Face palmaire de la main = 1 % de la surface corporelle

9 Couche cornée Epiderme Derme hypoderme Membrane basale Peau cm2 10 kg Le plus gros organe

10 Signes cliniques de profondeur Destruction épidermeDestruction épiderme –Douleur –Exsudation –Poils adhérents –Bonne vascularisation Destruction dermeDestruction derme –Pas de douleur –Aspect sec –Perte délasticité –Poils non adhérents –Absence de vascularisation

11 Épiderme Papille dermique Base des poils hypoderme 2 d superficiel Pas datteinte du derme 2 d profond Atteinte dermique partielle 3 ème degré Destruction totale Classification des brûlures

12 En réalité Brûlures qui cicatrisent toujours –2 ème superficiel –Atteinte dermique superficielle Brûlures qui cicatrisent quelquefois –Atteinte dermique profonde Brûlures qui ne cicatrisent pas –3 ème degré

13 Premier degré Ce nest pas une brûlure ! Coup de soleil Attention à lévolution si prise de Photo-sensibilisants

14 Brûlures en 2 eme superficiel

15 Brûlures 2 eme profond

16 Brûlures profondes

17 Brûlures profondes (flammes)

18 Brûlures par liquides chauds Pas de diagnostic de profondeur avant 10 jours! Enfant : pensez aux sévices!

19 Brûlures électriques

20 Courant domestique Lésions blanches, ombiliquées ici Trajet de main à main Sensation de coller à la source Pas de perte de connaissance Fatigue et douleurs

21 Haut voltage entrée au poignet

22 Manifestations musculaires Brûlure Ischémie Myo-oedème Syndrome des loges

23 Brûlures chimiques

24

25 Bases plus dangereuses quacides

26 Acides Nitrique Sulfurique

27

28 Localisations particulières Sur le plan vital –Face : obstruction Inhalation de fumées –Périnée Sur le plan fonctionnelSur le plan fonctionnel –Mains –Pieds –Orifices –Zones articulaires Sur le plan esthétique Sur le plan esthétique Face Face Décolleté Décolleté Mains Mains

29 Face

30 Brûlures circulaires et profondes

31 Lésions associées : diagnostic Analyse des circonstances de survenue ! Le brûlé est choqué mais... intérêt de lhématocrite Le brûlé est toujours conscient La douleur et les déformations dune fracture peuvent être masquées par la brûlure Attention au polycriblage

32 AVP Fractures sous brûlures !!!

33 Traitement Physiopathologie Traitement Général Traitement Local

34 Physiopathologie

35 Trois phases dévolution Période de choc Période de choc Hypovolémie Hypovolémie Hémoconcentration Hémoconcentration Période secondaire Période secondaire Absence de peau Absence de peau Réaction inflammatoire Réaction inflammatoire Phase post- cicatricielle Phase post- cicatricielle Rétraction Rétraction hypertrophie hypertrophie

36 Conséquences immédiates dune brûlure Fuite liquidienne interstitielle Destruction tissulaire Réaction Inflammatoire Capillaire = Perméabilité Stase coagulation Zone brûlée Modification interstitium : buvard Zone non brûlée Poumon Foie Intestin Cœur Tissus non brûlés Choc oedème Hypoxie tissulaire Brûlure sévère

37 Maintien de la perfusion Diminution de la perfusion

38 Buts du traitement

39 Dans les premières heures Eviter laggravation des lésions Lutte contre le choc –Oxygéner –Perfuser –Réchauffer Lutte contre compression –Limiter lœdème –Incisions de décharge

40 Pendant toute lévolution Lutter contre la douleur Eviter linfection

41 Période secondaire Assurer le confort thermique Apporter une nutrition appropriée Rechercher et traiter linfection Enlever la nécrose et greffer le plus vite possible

42 Au ramassage Refroidir ? Perfuser ? Oxygéner ? Intuber ? Sonde urinaire? Sédater? Sonde gastrique

43 Refroidissement : avantages expérimentaux Diminue la profondeur et létendue des lésions Diminue lœdème Diminue la libération dhistamine Diminue la mortalité Diminue la douleur Thèse Combalier Paris VII 2OOO

44 Qui refroidir? Toujours les lésions de petite surface Pas au dessus de 20% (Demling = 10%) Pas les malades inconscients ou choqués Pas si vous ne pouvez pas réchauffer ensuite

45 Comment refroidir ? Eau ou gel mais pas eau et gel Pas après 10 minutes Pas plus de 5 minutes si petit enfant La lésion uniquement

46 2 ème problème : Perfuser Pourquoi ? Avec quoi ? Comment ?

47 Qui perfuser? Toute brûlure >10% enfant et plus de 60 ans Toute brûlure > 15 % adulte Toute brûlure + lésions associées

48 Avant lhôpital : 1 ère heure PAM < 60 mmHg NON 20 ml/kg colloïdes 20 ml/kg Ringer-Lactate OUI Nécessité dune à deux voies périphériques

49 De 0 à 8 heures. 2 ml /kg / % de Ringer Lactate (RL) Soustraire la quantité réellement passée pendant la 1 ère heure Début dune nutrition entérale : Débit 25 ml/h Concentration 0.5 Cal/ml

50 Surveillance et adaptation des débits Fréquence cardiaque, Conscience, Pression artérielle, SpO 2 Fréquence respiratoire … Diurèse 0.5ml/kg/h <=Urines claires <= 1 1ml/kg/h<= hémo ou myoglobinurie <= 1.5 < > Diminuer le débit de 10 à 20 % Augmenter le débit de 10 à 20 % Hématocrite =50 %

51 ANALGESIE morphine : i.v.: bolus de 2 mg chez ladulte per os : 1 mg / kg/ j en plusieurs prises (délai daction >1h) nubain : mêmes inconvénients que la morphine anesthésies : Gamma-OH, Kétamine, Hypnovel, Etomidate Protoxyde dazote (ENTONOX) Le brûlé nécessite toujours une analgésie, beaucoup plus rarement une anesthésie

52

53 Indications dintubation Malade inconscient Détresse respiratoire Modification de la voix; difficulté à avaler Brûlures majeures de la face et du cou Transport long et inhalation patente (suies, toux…) Nécessité danesthésie

54 Autres tuyaux Sonde urinaire –Brûlure des OGE –Surveillance de la diurèse Sonde gastrique –Malade intubé –Vomisseur –Transport aérien

55 Autres médications Antibiotiques –Jamais systématiques –Risque anaérobie –Carte de germes Anti acides gastriques –Si antécédents ulcéreux –Absence de nutrition entérale Anti coagulants –Période –Localisation –Antécédents

56 Soins locaux A lhôpital A lhôpital Laver savon antiseptique Laver savon antiseptique Rincer à leau Rincer à leau Raser les cheveux et poils au niveau des brûlures Raser les cheveux et poils au niveau des brûlures Discuter les escarrotomies (4 à 6h) Discuter les escarrotomies (4 à 6h) Faire un pansement Faire un pansement En pré-hospitalier –Ne pas infecter –Ne pas mettre de pansement qui masque laspect des lésions –Champs stériles –Réchauffer

57 Incisions de décharge MS

58 Incisions de décharge MI

59 Incisions de décharge : thorax

60 Incisions de décharge cou

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62 Lésions associées : traitement La brûlure ne doit modifier ni lindication ni le délai opératoire La voie dabord peut passer à travers la brûlure qui reste stérile pendant 10 à 12 heures; Sinon, utiliser la séquence excision, incision, fermeture, greffe Les fractures doivent être fixées La réanimation liée aux brûlures doit être menée de façon parallèle si traumatisme crânien : utiliser salé à 0.9 % plutôt que Ringer si intervention et TP < 30 % utiliser le PFC

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64 Prière pour tirer le feu Faire le signe de croix Souffler trois fois en croix sur la brulure Prononcer trois fois : « Feu,Feu, Feu Arrête ta chaleur,comme Judas trahit notre Seigneur au jardin des Oliviers » « Feu,Feu, Feu Arrête ta chaleur,comme Judas trahit notre Seigneur au jardin des Oliviers » Souffler trois en croix en croix sur la brûlure Réciter le Notre Père et le Je Vous Salue Marie Souffler trois fois en croix sur la brûlure Faire le signe de croix A faire le plus précocément possible après la brûlure !!!!!!

65 Les indispensables On ne refroidit pas un brûlé avec des brûlures supérieures à 20% Un brûlé pur est toujours conscient Le soluté de remplissage est à priori du Ringer (SAUF SI TRAUMA CRANIEN) Une brûlure est stérile pendant 12 heures Pas dantibio systématique SAUF si atteinte PERINEALE Le brulé grave doit bénéficier dune intubation orotrachéale, dune SAD, de 2 voies periph ou une voie centrale et dune SNG


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