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1 La chirurgie cardiaque des coronaires et des valves Hôpital A Michallon- Grenoble Pôle de Gestion des Blocs Opératoires L. Tournery- Bachel Ibode –

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2 1 La chirurgie cardiaque des coronaires et des valves Hôpital A Michallon- Grenoble Pôle de Gestion des Blocs Opératoires L. Tournery- Bachel Ibode – Accueil et formation Novembre 2008 Soins infirmiers au bloc de chirurgie cardiaque

3 2 La chirurgie cardiaque connait un essor croissant depuis les années 1960 et se diversifie de plus en plus Les plus grands progrès ont été réalisés sur l anesthésie, sur la maitrise des facteurs de coagulation, sur les techniques de Circulation Extra Corporelle (CEC*) et sur le matériel Sans être une intervention « banale », les indications de la chirurgie cardiaque sont fréquentes et contribuent à une bonne survie de patients autrefois condamnés (nombreux opérés cardiaque dans la population mondiale) Ses meilleurs résultats sont les gestes effectués préventivement en amont des pathologies ischémiques ou de décompensation cardiaque Elle est indiquée en cas déchec ou de contre indication des traitement médicaux ou des techniques endo-vasculaires mini- invasives Introduction

4 3 But de lexposé Comprendre les principes des « grandes » interventions de chirurgie cardiaque Cerner les risques auxquels sont exposés les patients et la dimension des soins infirmiers au bloc opératoire Savoir prendre en charge des patients après une chirurgie cardiaque - quel que soit le lieu dexercice professionnel -

5 4 « Le terrain de jeu »

6 5 Pontage coronarien Prothèse valvulaire cardiaque Le type de chirurgie

7 6 Profil des opérés cardiaques Indications et buts de la chirurgie

8 7 Le but de la chirurgie cardiaque est de rétablir durablement dans le système circulatoire sanguin des DEBITS et des PRESSIONS compatibles avec la survie du patient Toute similitude avec la plomberie est donc totalement fortuite… Définition

9 8 a) Chirurgie préventive Patient suivi de longue date pour une pathologie connue, évolutive, parvenue au stade du traitement chirurgical Pathologie dépistée lors dune recherche dans le cadre dun terrain à risque chez un patient asymptomatique Pathologie dépistée lors d un bilan de santé standard ou dun bilan préopératoire pour une affection non cardiaque Patients pour lesquels le pronostic opératoire et les suites chirurgicales sont raisonnablement optimistes

10 9 b) Chirurgie curative ou palliative Patient présentant une pathologie déclarée, avec signes cliniques péjoratifs ou poly pathologies aggravantes Reprise de patient multi-opéré de chirurgie cardiaque Candidats aux greffes cardiaques / pulmonaires / cardio pulmonaires Patients pour lesquels le pronostic vital est engagé à échéance proche ou moyenne

11 10 c) Chirurgie durgence Opération de sauvetage où lobligation de moyens ne préjuge pas de lobligation de résultats Possibilité dadmission directe au bloc opératoire sans transiter par le service de chirurgie, donc sans préparation ni bilan Patient dont le pronostic vital est engagé dans linstant

12 11 « Originalité » de la chirurgie cardiaque « Cest la seule spécialité chirurgicale à ce jour où la science permet de tuer le patient à 80 % et de le ressusciter à 79% » …Un chirurgien cardiaque Cest donc une chirurgie légèrement agressive, même sous anesthésie générale

13 12 Lanesthésie Tout geste majeur de chirurgie cardiaque se fait sous anesthésie générale Consultation préopératoire Prémédication et antibioprophylaxie Prévention et prise en charge de la douleur et de lanxiété Equipement et monitorage « lourd » (Cathéter de pression dans lartère radiale, VVP + Swann Ganz en veine jugulaire interne, intubation et curarisation, voie veineuse périphérique monitorage de lanesthésie….) Rôle majeur dans la préparation, le déroulement et la suite du geste opératoire Lanesthésie / réanimation contribue pour beaucoup au succès du geste opératoire (mais ne le répéter pas aux chirurgiens…!)

14 13 Le cœur: rappel anatomique

15 14 La chirurgie coronarienne

16 15 Les coronaires

17 16 Rappels de pathologie coronarienne Dyslipidémie Tabagisme Sédentarité Obésité Hérédité = Risques dartériosclérose Dépôt électif dans le réseau artériel coronaire = sténose / ischémie / angor / infarctus « Blockage » = Sténose

18 17 La coronarographie Examen indispensable Examen sous anesthésie locale ou générale destiné à : Confirmer le diagnostic clinique et situer les lésions Effectuer si possible durant le temps dexamen un geste par dilatation / pose de stent (*) Et, en cas déchec ou dimpossibilité, permettre détablir une stratégie chirurgicale de revascularisation

19 18 Le stent coronaire En cas déchec - ou dimpossibilité – indication pour un pontage aorto coronarien chirurgical… Cest une technique en première intention de « recalibration endoluminale» dune artère coronaire par voie endovasculaire

20 19 Le pontage coronarien Principe : Chirurgie de revascularisation du réseau artériel coronaire sténosé (*) ou occlus par des greffons autologues artériels(*) ou veineux (*), au cours dune intervention sous anesthésie générale Fréquence : Cest lacte majeur de microchirurgie en chirurgie cardiaque réglée Effectué fréquemment – mais non systématiquement - sous circulation extra corporelle (CEC*) avec ou sans arrêt cardiaque (pontage à cœur battant) Peut-être associé à un geste valvulaire au besoin

21 20 Installation et voie dabord Installation en décubitus dorsal Abord chirurgical part sternotomie Préparation de principe des abords secondaires aux scarpas Préparation de principe des jambes en vue de prélèvement éventuelle de greffons (*) Préparation du menton aux orteils

22 21 1) Les artères mammaires internes AMI Ces artères sont privilégiées quel que soit lâge car elles ont une excellente longévité (>> 15ans) Le diabète contre indique lutilisation des 2 AMI: dévascularisation du sternum / retard de cicatrisation / risque septique Les AMI se prêtent mal aux revascularisations apicales (longueur / diamètre insuffisant en distalité Choix des greffons (1)

23 22 Choix des greffons (2) 2) Les veines saphènes internes Les veines saphènes sont de grande longueur / diamètre et permettent toutes les revascularisations imaginables …Mais elles épaississent du fait de la faible compliance des tissus veineux aux pressions élevées (pression artérielle aortique) = sclérose <10 ans Toutefois, elles permettent souvent à une néo vascularisation de se mettre en place par collatéralité

24 23 Les principaux greffons Les artères thoraciques internes ou Mammaires (AMI) Les veines saphènes internes

25 24 Autres greffons Lutilisation dautres artères est possible mais elles sont plus spastiques et leur prélèvement très délabrant Artère gastro épiploïque Artères radiale et cubitale

26 25 Revascularisation par AMI pédiculée transposée Revascularisation par veine saphène interposée ou autre artère en greffon libre Type de revascularisation

27 26 Les anastomoses Exemples de pontages Technique danastomose

28 27 Cas du pontage à cœur battant sans CEC Ecarteur Sternal Stabilisateur du site danastomose (ventouses)

29 28 Suites opératoires Traitement fluidifiant / anti agrégant plaquettaire (aspirine) Au besoin agir sur les facteurs sources de la pathologie Arrêt du tabac Traitement de lhypertension Traitement de la dyslipidémie Règles hygiéno-diététiques Activité physique raisonnable Diminuer la surcharge pondérale Gestion du stress Adaptation de la contraception (pour les femmes) Dépistage familial précoce (facteurs héréditaires)

30 29 La chirurgie des valves

31 30 Rappel anatomique Sigmoïde aortique Sigmoïde pulmonaire Tricuspide Mitrale

32 31 La segmentation aortique La chirurgie de la valve aortique peut sétendre au segment 0 et au segment 1

33 32 La chirurgie de la valve aortique Chirurgie de remplacement de la valve sigmoïde aortique défaillante Soit pour insuffisance (incontinence valvulaire, reflux ventriculaire) Soit pour rétrécissement (résistance à léjection ventriculaire) Soit pour dysplasie congénitale / dégénérative de la valve Chirurgie pouvant atteindre la racine aortique et laorte intra péricardique (intervention de Bentall)

34 33 Installation et voie dabord Installation en décubitus dorsal Préparation du menton aux genoux Pour les valves aortiques, préparation élargie du cou Préparation de principe des scarpas Certaines interventions sur la mitrale peuvent être faite par thoracotomie antérieure droite

35 34 Chirurgie du rétrécissement aortique calcifié Valve mécanique Valve biologique Valve native calcifiée

36 35 1 er temps Décalcification Calibration Rinçage abondant et méticuleux

37 36 2 ème temps : Pose de valve Technique identique pour toutes les valves, quel que soit le type et le modèle (technique dite du parachute): Passage des fils dans lanneau natif Passage des fils dans la prothèse Descente de la prothèse Ligature Mais les techniques évoluent aussi vers des endoprothèses … pour certaines indications

38 37 Chirurgie de linsuffisance aortique avec atteinte du segment 1 Intervention de Bentall Remplacement de la valve aortique Remplacement du segment 0 et 1 Réinsertion des coronaires Anévrysme du segment 0/1

39 38 La chirurgie de la valve mitrale Dilatation par commissurotomie en Angio Radio pour les certains rétrécissements mitraux Chirurgie conservatoire - autant que possible - dans l insuffisance mitrale et/ou tricuspide (plastie*) Chirurgie de remplacement en cas déchec de plastie et / ou dans le rétrécissement non dilatable (comme pour une valve aortique) Valve mitrale biologique Valve mitrale mécanique

40 39 La plastie mitrale Conservation / correction de la valve native / cordages / piliers +/- contention prothétique périphérique (anneau de Carpentier)

41 40 Autres valves Le remplacement de la valve tricuspide seule est exceptionnel. Le plus souvent, elle est corrigée par plastie lors dun remplacement valvulaire aortique ou mitral associé La sigmoïde pulmonaire : chirurgie moins fréquente. Associés le plus souvent à des corrections de malformations cardiaques congénitales (sinus veinosus, retour veineux pulmonaire, dysplasie septale, tétralogie de Fallop..) Leurs suites opératoires et la surveillance ultérieure des risques sont identiques à celles des gestes aortiques et mitraux

42 41 Deux types de prothèse Valves biologiques: Porc, veau, humaine… Valves mécaniques: carbone

43 42 Deux choix thérapeutiques Valve biologique Durée de vie limitée +/- 15 ans Pas de traitement anticoagulant à vie Pour sujet « âgé » ou « jeune » si contre indiqué aux anticoagulants Valve mécanique Durée de vie « illimitée » Implique un traitement anticoagulant strict à vie Pour sujet « jeune »

44 43 Des risques prévisibles Risque de thrombose de la valve implantée en cas de non respect du traitement anticoagulant (V. mécanique +++) Risque septique (endocardite / septicémie) si lhygiène ORL (dents) et générale insuffisante Risque iatrogène de troubles du rythme définitifs en cas de lésion chirurgicale du faisceau de Hiss (Impose limplantation secondaire dun pace maker définitif)

45 44 Quelles que soient la chirurgie et les options proposées par le chirurgien cest le patient qui donne son consentement « éclairé » écrit après avoir reçu linformation portant : Sur le bénéfice escompté du geste chirurgical Les risques immédiats, à court, moyen et long termes Les traitements éventuels et leurs conséquences Les incidences sur le mode de vie Information du patient OBLIGATOIRE

46 45 Lacte chirurgical est de toute façon subordonné à lavis favorable du médecin anesthésiste, qui informe le patient pendant la consultation pré opératoire, au vu de ses résultats dexamens biologiques et hémodynamiques La contre indication anesthésique peut-être absolue ou relative mais détermine la programmation de lacte chirurgical, hors urgence vitale. La disponibilité au jour le jour des lits de réanimation influence fortement la programmation quotidienne (urgences, greffes, ou patient inapte à réintégrer le service de chirurgie…) La programmation opératoire

47 46 Le patient de chirurgie cardiaque 75 % des patients viennent pour une chirurgie réglée Par ordre de fréquence: Chirurgie coronarienne Chirurgie valvulaire aortique et associée Chirurgie valvulaire mitrale En incluant les actes de reprises et les chirurgies mixtes…

48 47 Parcours du patient Consultation initiale à lhôpital ou en libéral Hospitalisation de jour pour examens et bilans, et /ou complément dexamens, bilans et préparation physique hors hôpital Hospitalisation en chirurgie cardiaque à J -2 Bloc opératoire à J 0 Réanimation de J0 à J+1 ou 2 ou > Retour en chirurgie cardiaque jusquà J+ 8 et > Maison de repos pendant 15 à 30 jours ou retour à domicile avec aide +++ Durant son séjour en chirurgie cardiaque le patient sera bénéficiaire en permanence de soins infirmiers

49 48 Examens et bilans Lacte chirurgical est une étape (majeure, certes) de la démarche thérapeutique Sa validité est subordonnée à une préparation rigoureuse et des soins de suites méticuleux … en bref : Préparation à lanesthésie et à la chirurgie

50 49 Quelques examens… Electrocardiogramme deffort Echographie - Doppler Coronarographie

51 50 IRM cardio-thoracique Scintigraphie ventriculaire GastroscopieElectrocardiogramme Test au Thallium Scanner thoracique Au besoin …

52 51 Incontournable : Bilan radiologique pulmonaire… 1) Sternum 2 ) Cerclage après sternotomie 3 ) Articulation sterno-claviculaire 4 ) Clavicule 5) Arc costal 6) Corps vertébral 7) Trachée 8) Bronche souche gauche 9) Bronche souche droite 10 ) Aorte descendante 11) Hile pulmonaire droit 12) Hile pulmonaire gauche 13 ) Diaphragme 14) Bulle à air gastrique 15) Cœur

53 52 Sans oublier… Dépilation par tonte du menton aux pieds… barbe et OGE compris - Examen cytobactériologique des urines - Prélèvements bactériologique de nez / gorge - Examen bucco dentaire (soins et extractions possibles…) - Examen ORL (fibroscopie) - Examen des réflexes - Vérification de létat cutané et des ongles - Kinésithérapie respiratoire - Régime sans résidu - Lavement …Et plus si affinité …Suivie de 3 douches et shampoings au savon chirurgical

54 53.. Bilan dhémostase : Plaquettes, TS, temps de Ivy, TP, TQ, TCA, TCK, D- Dimères, INR, facteurs anti Xa… Bilan inflammatoire : NFS – VS… Bilan lipidique: Cholestérol total LDL – HDL – triglycérides… Bilan hydro électrolytique: (…) Bilan enzymatique: Transaminases TGO – TGP – CPK – CPKMB – LDH -D Troponine… Glycémie, créatinimémie, sérologies (dont VIH avec accord du patient )… Examens dont il est utile de connaitre au mieux les valeurs «normales» et au minimum la raison …Complété au besoin par des prélèvements dautotransfusion …Tout en respectant le capital veineux Etc…. bilan sanguin standard Et bien sûr bilan sanguin standard

55 54 Le tout est réalisé sous la responsabilité conjointe de léquipe médicale et paramédicale pour : Expliquer quand, quoi, pourquoi et comment… et prendre en compte les différents aspects de la douleur (examens invasifs et/ou pénibles, intimidants, ou contraires à la culture) Rassurer le patient ( les vraies appréhensions ne sont pas toujours celles qui sont formulées...) Prise en charge psychologique pour les patients différés au dernier moment… … mais aussi le prévenir de son réveil en réanimation avec un équipement lourd (sondage urinaire, drains thoraciques et / ou médiastinaux, cathéters multiples, intubation, respirateur, entraves aux poignets, pousse seringues, monitorage bruyant, … ) sans aggraver son stress, bien sûr ! Mettre en route les traitements préopératoires prescrits (relais AVK / HBPM, antibioprophylaxie, anxiolytiques/ prémédication, insuline…) et en expliquer la raison (changement des dhabitudes / réticence / suspicion)

56 55 Et, le jour de lopération… Sassurer que lordre de descente au bloc na pas été modifié avant de donner la prémédication Répondre aux questions de la famille selon les directives médicales (ex : ne pas pronostiquer dheure de sortie de bloc…) Faire la synthèse du dossier de soins et réunir les différents éléments en temps et heure voulus (!) Assurer les transmissions écrites, fiches de liaisons… Gérer le matériel daccompagnement et de surveillance, à laller et au retour des plateaux techniques. Il doit être complet et opérationnel. (respirateur, bouteille O², scope, pousse seringues, défibrillateur, gel conducteur, télémétrie, pace maker externe…)

57 56 En réanimation (+/- 24h…ou plus) Extubation dés normalisation de la température (hypothermie) et dé curarisation (reprise de la ventilation spontanée) Ablation des drains pleuraux et médiastinaux après tarissement Ablation rapide de la sonde urinaire (selon capacité à uriner seul(e) Prise en charge de la douleur ( prélèvement saphène, dos) Bilan neurologique (risque demboles gazeux, calciques, athéromateux) Bilan cutané ( CEC // durée de lintervention // curarisation) Bilan de coagulation et hémodynamique - Prévention thrombo- embolique - surveillance de lapparition dune tamponnade précoce Kinésithérapie respiratoire (encombrement // intubation // sternotomie) Les suites opératoires immédiates

58 57

59 58 En service de chirurgie cardiaque : (+/-8 à 12 jours.. ou plus) Surveillance de la plaie opératoire Surveillance hémodynamique Tamponnade secondaire Kinésithérapie de mobilisation Education alimentaire Education au traitement / adaptation / contrôle biologique Education à lhygiène de vie Conseils pour la prévention des récidives Les suites opératoires à court terme

60 59 En maison de repos : 15 à 30 jours Rééducation à la reprise dactivité et retour à lautonomie Surveillance dapparition de la Tamponnade tardive Pose de pace maker définitif si nécessaire (ré hospitalisation courte) Les suites opératoires à moyen terme

61 60 Les suites opératoires à long terme Surveillance médicale Surveillance biologique (Ré) adaptation du mode de vie pour permettre la reprise des activités (professionnelles ou non)

62 61 Rôle infirmier pendant le séjour au bloc Linfirmière de bloc opératoire détermine au vu de lintervention programmée les besoins standards pour réaliser lintervention en toute sécurité pour le patient. En fonction des données propres du patient, elle prévoie et anticipe les besoins pour toute personnalisation / adaptation / conversion du geste chirurgical Elle réalise, des actes infirmiers en collaboration avec les autres professionnels de santé (Chirurgiens, anesthésistes, IADE, brancardiers…). Ces actes sont déterminés selon des critères de risques propres (*) – standards ou spécifiques – et font lobjet dune évaluation, dune transmission, dune traçabilité. Si cela vous dit quelque chose…

63 62 Tout au long du séjour en chirurgie cardiaque, un des principaux objectifs sera LA PREVENTION DES RISQUES INFECTIEUX A tout moment En tout lieu En toute condition

64 63 « Linfection est une complication EVITABLE de toute chirurgie. En chirurgie cardiaque, elle tue » … En effet :

65 64 Par exemple: Sassurer de la participation du patient pour le maintien des conditions hygiéniques requises pour son intervention : UTILISER LE GEL HYDROALCOOLIQUE Penser à uriner (à faire uriner ) avant daller sur un plateau technique (bloc, salle dexamen …) Maintenir la propreté corporelle rigoureuse, surtout après les douches opératoires et les soins dhygiène bucco dentaires (ne pas remettre les appareils dentaires, les lunettes, les sonotones qui ne sont pas décontaminés…) Porter des sur-chaussures aux pieds, une coiffe, une chemise de bloc propre, et rester couché dans son lit propre. …précautions apparemment élémentaires mais parfois difficiles à faire respecter (délais dattente, contretemps chirurgicaux, impératif non compris…) Cette prévention tient le plus souvent à des gestes ou des précautions simples…

66 65 Conclusion Après son intervention, lopéré cardiaque en chirurgie réglé est un sujet « guéri » et ne doit pas être sur protégé… Toutefois, son intervention engage profondément ses habitudes de vie et celui de son entourage à court / moyen / long terme Il est impératifs que les infirmiers(es) - quel que soit leur secteur dactivité - soient au clair avec les risques encourus par les patients ayant subi / bénéficié d une chirurgie cardiaque

67 66 Merci de votre attention …


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